Attualità nella chirurgia della Tiroide Dott. Gabriele Borri

Agobiopsia tiroidea con ago sottile ( British Thyroid Association) Thy 1: non diagnostico (materiale inadeguato o presenza di artefatti tecnici che precludono l’interpretazione, oppure materiale adeguato con anomalo rapporto tra cellularità e contenuto colloideo) Thy 2: lesione sicuramente non neoplastica (nodulo colloideo e tiroidite). Le lesioni cistiche vengono classificate Thy 2 nel caso vengano riscontrate solo cellule benigne. Thy 3: neoformazione follicolare/sospetta neoplasia follicolare. Questo gruppo comprende sia lesioni maligne, sia noduli tiroidei benigni alla diagnosi istologica definitiva. Thy 4: lesione sospetta di malignità (giudizio sospetto ma non diagnostico di carcinoma papillare, midollare, anaplastico, o di linfoma). Thy 5: lesione di certa malignità (giudizio di inequivocabile carcinoma papillare, midollare, anaplastico, linfoma o tumore metastatico)

Classificazione TNM Tx Il tumore primitivo non può essere definito T0 Non evidenza di tumore primitivo T1 Tumore uguale o inferiore a 2 cm nella sua dimensione massima, limitato alla tiroide T2 Tumore superiore a 2 cm, inferiore a 4 cm nella sua massima dimensione, limitato alla tiroide T3 Tumore superiore a 4 cm nella sua dimensione massima, limitato alla tiroide o qualunque tumore con minima estrinsecazione extratiroidea (es. estensione al muscolo sternotiroideo o ai tessuti molli peritiroidei) T4a Tumore di qualunque dimensione esteso oltre la capsula tiroidea ad invadere i tessuti molli sottocutanei, la laringe, la trachea, l’esofago, o il nervo laringeo ricorrente

Classificazione TNM T4b Tumore che invade la fascia prevertebrale o ingloba la carotide o i vasi mediastinici I tumori multifocali di qualunque istologia dovrebbero essere segnalati come (m) (la classificazione viene determinata dal nodulo più voluminoso) es. T2 (m) Tutti i tumori anaplastici sono considerati T4 T4a Carcinoma anaplastico intratiroideo, operabile T4b Carcinoma anaplastico extratiroideo, non operabile

Classificazione TNM Nx I linfonodo regionali non possono essere definiti N0 Non metastasi nei linfonodi regionali N1 Metastasi nei linfonodi regionali N1a Metastasi al VI livello (pretracheali, paratracheali e prelaringei/delfiani) N1b Metastasi unilaterali, bilaterali o controlaterali ai linfonodi laterocervicali o mediastici superiori

Classificazione TNM Mx Metastasi a distanza non valutabili M0 Assenza di metastasi a distanza M1 Metastasi a distanza

<45 anni Papillari, Follicolari >45 anni Papillari, Follicolari, Midollari Stadio I Ogni T,ogni N, M0 T1 N0 M0 Stadio II Ogni T, ogni N, M1 T2 N0 Mo Stadio III T1-T2 N1a M0 T3 No-N1a M0 Stadio IVa T1-T2-T3 N1b M0 T4a No-N1 M0 Stadio IVb T4b ogni N M0 Stadio IVc Ogni T ogni N M1

Due dita trasverse sopra il giugulo

Problematiche nella chirurgia della tiroide Ricerca delle paratiroidi Ricerca del nervo ricorrente Sanguinamento nell’immediato post-operatorio

Paratiroide superiore destra Ricorrente destro

Novità nel campo dell’emostasi Ligasure: procedura di elettrochirurgia bipolare a radiofrequanza che applica alta corrente e basso voltaggio per coagulare vasi e tessuti (a differenza del bisturi elettrico monopolare e bipolare che utilizzano alto voltaggio e bassa corrente) Energia Ultrasonica: sistema harmonic scalpel ultracision

Ligasure Sistema costituito da un generatore bipolare e da un manipolo a pedale che crea un processo di denaturazione del collagene,dell’elastina della parete vascolare e del connettivo dei tessuti che si fondono e si plasmano in una singola struttura,il coagulo,che si forma dal collagene del paziente stesso a formare un sigillo permanente che oblitera il lume del vaso

Sistema harmonic scalpel ultracision Utilizza l’energia prodotta dagli ultrasuoni per il taglio emostatico e/o la coagulazione dei tessuti molli, è composto da un generatore di ultrasuoni, un comando a pedale e un manipolo che recentemente ha incorporato un semplice comando manuale Il generatore produce una naturale frequenza armonica di 55.000 HZ

Sistema harmonic scalpel ultracision Il raggio acustico è trasmesso al manipolo che converte l’energia prodotta dal generatore in movimento meccanico Vibrazioni del manipolo tramite cristalli piezoelettrici Le vibrazioni sono trasmesse alle lame con movimenti impercettibili (escursioni tra 50 e 100 micron)

Sistema harmonic scalpel ultracision La frizione delle lame trasmessa ai tessuti causa la denaturazione delle proteine tramite la rottura dei legami ad idrogeno Il collagene e i proteoglicani si denaturano combinandosi con i fluidi a formare un coagulo a temperature relativamente basse (tra 50° e 100°) Evaporazione dei fluidi cellulari che conducono a un processo di frammentazione cavitaria intracellulare

Vantaggi dell’ultracision Non c’è corrente elettrica attraverso il paziente Si forma un coagulo e non un’escara come per l’elettrobisturi e il Laser CO2 La dispersione di calore è molto inferiore all’elettrobisturi e al Laser CO2 (150°-400°) Il danno termico laterale è minimo

Confronto Distruzione epidermide Denaturazione collagene del derma Ultracision 1mm q. 0.5mm q. Elettrobisturi 2.5mm q. 1.5 mm q. LaserCO2 4 mm q. 2.5 mm q.

Anelli per l’impugnatura Ultracision Focus Permette la chiusura di vasi arteriosi, venosi, linfatici fino a 5 mm. di diametro Permette la chiusura Pulsanti per il comando manuale Manipolo

Monitoraggio intraoperatorio del nervo ricorrente

Sistema di registrazione elettromiografica intraoperatoria con stimolatore elettrico e allarme sonoro Tubo elettrodo EMG endotracheale flessibile, monouso, con due elettrodi monopolari per lato a contatto con le corde vocali

Caratteristiche del tubo-elettrodo EMG Monitoraggio dei muscoli laringei tiroaritenoidei Facile posizionamento da parte dell’anestesista Non necessarie manovre indaginose o traumatizzanti le corde vocali Il posizionamento è relativamente stabile e la registrazione EMG è affidabile Evitare l’uso di agenti paralizzanti anestetici

Svantaggi Costo significativo Rischio di risposte falso-negative in caso di spostamento degli elettrodi (rotazione del tubo) Tubo monouso (sconsigliata la sterilizzazione per il rischio di deterioramento)

Principali tipi di risposta EMG con patterns acustici caratteristici “BURST”: scariche non ripetitive sincrone con la manipolazione nervosa (stimolazione meccanica del nervo – possibilità di localizzazione) “TRAIN”: scariche asincrone ripetitive di durata variabile da diversi secondi a qualche minuto (trazione del nervo con ischemia da compressione o stiramento – espressione di maggiore sofferenza del nervo) “PULSE”: forma d’onda polifasica con segnali acustici scanditi a intervalli regolari come una mitragliatrice (stimolazione pulsata del nervo)

Vantaggi Mapping anatomico e identificazione più agevole del nervo ricorrente Allarme sonoro in caso di trauma nervoso misconosciuto Riduzione del trauma chirurgico durante la dissezione del nervo con migliore preservazione anatomica e funzionale Valutazione funzionale del nervo a fine intervento mediante stimolazione elettrica diretta

Considerazioni medico-legali Il mancato impiego del monitoraggio o dello stimo- latore elettrico può esporre al rischio di rivendicazioni medico-legali?

M.I.V.A.T. Minimally Invasive Video Assisted Thyroidectomy Incisione cutanea 1.5-2.5 cm.

Criteri di selezione Noduli max 30-35 mm. Volume tiroideo max 15-20 ml. Noduli sia benigni che maligni (carcinoma papillare a basso rischio osservato alla FNAB)

Contoindicazioni Presenza di un’adenopatia ecograficamente sospetta Patologia neoplastica non a basso rischio Tiroidite accertata (prove ecografiche e bioumorali) Volumetria tiroidea inadeguata Alterazioni della colonna cervicale limitanti l’estensione del collo Pregresse complicanze chirurgiche in ambito tiroideo Precedenti irradiazioni o interventi sul collo Malattia di Basedow

Masse tiroidee ad impegno mediastinico Oltre il 95% possono essere rimosse con incisione classica a collare bassa (DeAndrade,1977; Katlick, 1985; Sanders, 1992; Singh, 1994) La quasi totalità delle lesioni è vascolarizzata dalle arterie tiroidee inferiori Il controllo del peduncolo vascolare inferiore e della innervazione ricorrenziale è spesso possibile dopo cauta ed attenta digito-lussazione della massa verso l’alto

Area di digito-lussazione

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