5 novembre 2005 - Dott. Salvo Amato

SINERGIA ASSISTENZIALE MEDICO OSPEDALIERO – MEDICO DI FAMIGLIA NELL’APPROCCIO ALLA DONNA AFFETTA DA CA DELLA MAMMELLA Centralità del medico di famiglia nella continuità diagnostico-terapeutica con donne affette da ca al seno Dott. Salvo Amato

Il medico di medicina generale Un filo rosso che accompagna la storia della paziente SENSIBILIZZAZIONE PREVENZIONE COMUNICAZIONE GESTIONE DELLA MALATTIA Dott. Salvo Amato

SENSIBILIZZAZIONE Ormai il ruolo del medico di Medicina Generale si è trasformato: Da fonte primaria di “informazione medica” a “correttore” di informazioni provenienti da un’orgia mediatica (stampa, televisione, internet) che fornisce, spesso senza controllo, dati e notizie ed … errori in tema di prevenzione, di diagnosi, di terapia … ecc. Dott. Salvo Amato

PREVENZIONE Primaria Secondaria Dott. Salvo Amato

PREVENZIONE Attività lavorativa Fumo Ramazzini nel 1713 riconosceva nelle suore (nuns) un rischio maggiore che nelle altre donne. Fumo Alcool (> 3 bicchieri/die = 1.46) Alimentazione ricca di grassi Terapie ormonali (TOS =1.26) Attività fisica (inattività = 1.25-1.4) PRIMARIA Diet, nutrition and the prevention of cancer. Key TJ, Schatzkin A, Willett WC, Allen NE, Spencer EA, Travis RC. Public Health Nutr Feb 2004; 7(1A):187-200 Cancer control in women. Update 2003. Boyle P, Leon ME, Maisonneuve P, Autier P. Int J Gynaecol Obstet Oct 2003; 83 Suppl 1:179-202 Dott. Salvo Amato

PREVENZIONE Secondaria diagnosi precoce Computo dei fattori di rischio = Computo dei fattori di rischio Autopalpazione Visita clinica Diet, nutrition and the prevention of cancer. Key TJ, Schatzkin A, Willett WC, Allen NE, Spencer EA, Travis RC. Public Health Nutr Feb 2004; 7(1A):187-200 Cancer control in women. Update 2003. Boyle P, Leon ME, Maisonneuve P, Autier P. Int J Gynaecol Obstet Oct 2003; 83 Suppl 1:179-202 Dott. Salvo Amato

Cardenas e Frisch - 2003 Modificato Fattori di rischio Cardenas e Frisch - 2003 Modificato FATTORE RISCHIO RELATIVO GRUPPO AD ALTO RISCHIO Età > 10 Anziani Localizzazione geografica 5 Paesi sviluppati Età al menarca 3 Prima degli 11 anni Età alla menopausa 2 Menopausa dopo i 50 anni Età I gravidanza Terza decade di vita Storia familiare > /= 2 K mammario in un parente di I grado e giovane Patologie precedenti 4-5 // >4 Iperplasia atipica // malignità Dieta e peso corporeo 1.5 / 2 Elevata introduzione di grassi Indice di massa corp. > 35 Ormoni esogeni 1.24/ 1.35 / 2 CO, TOS, dietilstilbestrolo Dott. Salvo Amato

Fattori di rischio Mutazione nota di BRCA 1 ( fino al 36%) o di BRCA 2 Cardenas e Frisch - 2003 Modificato Mutazione nota di BRCA 1 ( fino al 36%) o di BRCA 2 Carcinoma della mammella o delle ovaie Membri della famiglia con età inferiore a 50 anni Cancro della mammella maschile Carcinoma ovarico più etnia Ashkenazi Dott. Salvo Amato

Cancer Epidemiology Biomarkers Prev. Fattori di rischio Cancer Epidemiology Biomarkers Prev. FATTORE RISCHIO RELATIVO GRUPPO AD ALTO RISCHIO Età al menarca 1.3 Prima degli 12 anni Età alla menopausa 2 Menopausa dopo i 55 anni Età I gravidanza 1.9 > 30 anni o nulliparità Patologie precedenti 4-5 // >4 Iperplasia atipica // malignità Obesità postmenopausale (sistema IGF – insulina sint.androgenica e att. CYP17) 1.5 / 2.1 Elevata introduzione di grassi Indice di massa corp. > 35 Densità mammografica 4.0 – 6.0 Tessuto mammario denso Attività fisica 1.25 - 1.4 Inattività Assunzione di alcool 1.46 > 3 bicchieri/ die Ormoni esogeni 1.26 CO, TOS, dietilstilbestrolo Dott. Salvo Amato

Fattori di rischio Età Età al menarca Modello di Gail Età Età al menarca Età al momento dell’ultima gravidanza Numero di parenti con k mammella Numero di precedenti neoplasie mammarie Iperplasia atipica (da occasionali biopsie mammarie) Gruppo etnico Dott. Salvo Amato

Fattori di rischio Modello di Claus E’ l’integrazione di tabelle che riportano il rischio in base alla storia familiare (materna e paterna, anche dei parenti di II grado, nonché l’età di costoro alla diagnosi) di carcinoma mammario e ovarico. Dott. Salvo Amato

Cancer Epidem. Biomarkers Modello di Gail FATTORE R R Cardenas e Frisch Cancer Epidem. Biomarkers Modello di Gail età >10 anziani Localizzazione geografica 5 Paesi sviluppati Età al menarca 3 – 1.3 < 11 anni < 12 anni X Età alla menopausa 2 / 2 > 50 anni > 55 anni Età I gravidanza 3 / 1.9 Terza decade > 30a./nulliparità Età dell’ultima gravidanza Storia familiare > /= 2 I grado - giovane Numero di parenti con k mammella Patologie precedenti 4-5 // >4 Iperpl. atipica/Ca Idem Numero di patologie prec. Ormoni esogeni CO, TOS, dietilstilbestrolo

Cancer Epidem. Biomarkers Modello di Gail FATTORE R R Cardenas e Frisch Cancer Epidem. Biomarkers Modello di Gail Dieta e peso corporeo 1.5 / 2 1.5 / 2.1 BMI > 35 d.grassa Idem/ postmenopausale Assunzione di alcool 1.46 > 3 bicchieri/ die Densità mammografica 4 – 6 Tessuto denso Attività fisica 1.25 - 1.4 Inattività Ca mammella maschile X Ca ovarico Gruppo etnico

PREVENZIONE Secondaria diagnosi precoce Computo dei fattori di rischio = Computo dei fattori di rischio Autopalpazione Visita clinica Diet, nutrition and the prevention of cancer. Key TJ, Schatzkin A, Willett WC, Allen NE, Spencer EA, Travis RC. Public Health Nutr Feb 2004; 7(1A):187-200 Cancer control in women. Update 2003. Boyle P, Leon ME, Maisonneuve P, Autier P. Int J Gynaecol Obstet Oct 2003; 83 Suppl 1:179-202 Dott. Salvo Amato

PREVENZIONE Ecografia Mammografia Imaging di screening Diet, nutrition and the prevention of cancer. Key TJ, Schatzkin A, Willett WC, Allen NE, Spencer EA, Travis RC. Public Health Nutr Feb 2004; 7(1A):187-200 Cancer control in women. Update 2003. Boyle P, Leon ME, Maisonneuve P, Autier P. Int J Gynaecol Obstet Oct 2003; 83 Suppl 1:179-202 Dott. Salvo Amato

COMUNICAZIONE Il MMG è chiamato a giustificare o spiegare alla paziente, alla quale sia stata individuata un’area sospetta, l’iter diagnostico di approfondimento: agobiopsia ecoguidata o con prelievo al Mammotone, Risonanza magnetica, biopsia chirurgica Diet, nutrition and the prevention of cancer. Key TJ, Schatzkin A, Willett WC, Allen NE, Spencer EA, Travis RC. Public Health Nutr Feb 2004; 7(1A):187-200 Cancer control in women. Update 2003. Boyle P, Leon ME, Maisonneuve P, Autier P. Int J Gynaecol Obstet Oct 2003; 83 Suppl 1:179-202 Dott. Salvo Amato

COMUNICAZIONE Dove? Come? Chi? E poi? La diagnosi accertata fa porre alla paziente una miriade di domande. Dove? Come? Chi? Diet, nutrition and the prevention of cancer. Key TJ, Schatzkin A, Willett WC, Allen NE, Spencer EA, Travis RC. Public Health Nutr Feb 2004; 7(1A):187-200 Cancer control in women. Update 2003. Boyle P, Leon ME, Maisonneuve P, Autier P. Int J Gynaecol Obstet Oct 2003; 83 Suppl 1:179-202 E poi? Dott. Salvo Amato

COMUNICAZIONE V. De Pangher Manzini et al.- Eur.J.Oncol. Vol..8, n.3, pp 205 – 209, 2003 La diagnosi viene comunicata : - dal medico ospedaliero nel 78 % dei casi - dal MMG nel 15 % dei casi Il 94% ha poi informato il medico di base Il 44% dei pazienti era documentato sulle patologie oncologiche prima della diagnosi Il 73% si è documentato successivamente e nel 42% dei casi lo ha fatto presso il MMG Dott. Salvo Amato

COMUNICAZIONE RELAZIONI CON IL PERSONALE SANITARIO medici 94% V. De Pangher Manzini et al.- Eur.J.Oncol. Vol..8, n.3, pp 205 – 209, 2003 RELAZIONI CON IL PERSONALE SANITARIO medici 94% infermieri 94% Disponibilità e professionalità non possono essere disgiunte e il loro effetto è sinergico FREDDEZZA SUPERFICIALITA’ DISPONIBILITÀ PROFESSIONALITA’ Dott. Salvo Amato

IL RUOLO Dott. Salvo Amato

IL RUOLO Dott. Salvo Amato

IL RUOLO MMG MMG ONCOLOGO MEDICO RADIOTERAPISTA CHIRUGO ONCOLOGO Dott. Salvo Amato

PAZIENTE SPECIALISTA

CHIRURGO ONCOLOGO La scelta della tecnica chirurgica La ricostruzione estetica sincrona metacrona Le complicanze immediate (sieromi, infezioni) Le complicanze tardive (linfedema) Dott. Salvo Amato

LE COMPLICANZE CHIRURGICHE Dolore temporaneo Spostamento del peso Pelle tirata Alterazioni della sensibilità Sindrome dell'arto fantasma Linfedema Cicatrizzazione difettosa della ferita Dott. Salvo Amato

ONCOLOGO MEDICO CRASI EMATICA SINTOMI GASTROENTERICI (stomatite, vomito, diarrea, …) ALOPECIA SINTOMI NEUROLOGICI E PARESTESIE AMENORREA (che non sempre corrisponde a cicli anovulatori … occhio alle gravidanze indesiderate) Dott. Salvo Amato

ONCOLOGO MEDICO ORMONOTERAPIA (vampate di calore, variazioni di peso, leucorrea o irritazione vaginale e mestruazioni irregolari ) APPENDICI BUROCRATICHE DELLA PRESCRIVIBILITA’ DEI FARMACI Nota 12 (PT eritropoietina), Nota 28 (MAP, Megestrolo), Nota 30 (filgrastim, ..) Nota 51 (PT leuprolina, triptorelina, goserilina), Nota 57 (ondansetron…) Dott. Salvo Amato

RADIOTERAPISTA Preparazione Eritema (Un effetto collaterale comune della radioterapia è che la pelle della zona trattata può risultare secca, sensibile e pruriginosa, e verso la fine della terapia può arrossarsi notevolmente. L'esposizione all'aria aperta ne favorisce la guarigione.) Un altro effetto collaterale comune della radioterapia è la spossatezza, specialmente nelle ultime fasi del trattamento e per un certo periodo dopo il trattamento. Linfangite Dott. Salvo Amato

L’Altra Prospettiva

L’altra Prospettiva Alla luce di quanto abbiamo osservato nelle slides della Comunicazione, il MMG avrà l’importante compito di “spalla”; il paziente verifica le informazioni assunte in Ospedale e dallo Specialista con il MMG; viceversa riferisce i pareri del MMG allo specialista, in un infinito circolo vizioso che può avere termine solo quando le informazioni coincidono Dott. Salvo Amato

L’altra Prospettiva Richieste di quantità di esami di laboratorio senza quesito diagnostico Richieste di accertamenti strumentali senza giustificazione chiara Dott. Salvo Amato

L’altra Prospettiva Farmaci con nota non indicata sulla ricetta, non controfirmata (art. 3 punto 2 e ss. A.C.R.) Mancata erogazione, al paziente dimesso, del I ciclo di terapia (Circ. Ass.Sanità 25/9/2002 n.1095) Durata delle impegnative (30 giorni art. 9 p.2 A.C.R. Dott. Salvo Amato

L’altra Prospettiva DECRETO 19 settembre 2005 *Linee guida per la prescrizione di farmaci a carico del servizio sanitario nazionale.*  REPUBBLICA ITALIANA GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA parte prima Palermo - *venerdì 7 ottobre 2005* - n. 42  (in vigore il giorno della pubblicazione). …le condizioni e limitazioni d'impiego contenute nelle schede tecniche dei medicinali autorizzati all'immissione in commercio in Italia e nelle "note AIFA" devono essere applicate e rispettate da tutti i medici dipendenti del servizio sanitario nazionale e/o operanti per conto dello stesso, compresi i medici degli ospedali pubblici e convenzionati accreditati e i medici specialisti convenzionati e accreditati con il S.S.N._**_ Dott. Salvo Amato

L’altra Prospettiva _*  1.2.  *_L'assoluto rispetto delle predette condizioni e limitazioni è dovuto dai sanitari di cui al comma precedente quando prescrivono medicinali a pazienti all'atto della dimissione o in occasione di visite ambulatoriali, sia in regime di convenzione con il S.S.N. che nel caso di trasmissione di consiglio terapeutico indirizzato al M.M.G. e al P.L.S, 1.3.  Ad integrazione di quanto disposto all'art. 3 del decreto n.2257 del 4 dicembre 2003, *_i sanitari di cui all'art. 1_*, quando prescrivono o consigliano medicinali a pazienti all'atto della dimissione o in occasione di visite ambulatoriali, *_anche su "ricetta bianca", devono specificare, relativamente ai farmaci prescritti o consigliati, la "concedibilità o non concedibilità a carico del servizio sanitario" trascrivendo tale formulazione e dandone informazione al paziente Dott. Salvo Amato

L’altra Prospettiva _*  1.4.  Tale disposizione si applica anche per i farmaci soggetti a diagnosi e piano terapeutico da parte dei centri specialistici individuati dalla Regione e/o compresi nelle note AIFA.  _*Per i farmaci la cui prescrizione è soggetta a particolari procedure ai fini della concedibilità (nota AIFA, diagnosi e piano terapeutico o altro), la mancata attivazione di esse da parte del medico proponente sottintende la non concedibilità a carico del S.S.N._**_ _*  ... Dott. Salvo Amato

L’altra Prospettiva Art. 2   2.1.          *_I medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta_* devono considerare non concedibili a carico del S.S.N. i medicinali prescritti in maniera difforme da quanto previsto nell'articolo precedente e non procedono alla prescrizione dei farmaci a carico del S.S.N. e ne danno comunicazione all'Osservatorio regionale per l'appropriatezza delle prestazioni sanitarie di cui al decreto n. 3625 dell'11 giugno 2004, al dipartimento cure primarie dell'azienda unità sanitaria locale di pertinenza e all'ordine dei medici provinciale._*    Dott. Salvo Amato

L’altra Prospettiva  2.2.  Qualsivoglia prescrizione a carico del S.S.N. non coerente con le condizioni e limitazioni di cui all'articolo precedente implica la ripetizione della somma da parte del medico di medicina generale e/o del pediatra di libera scelta con conseguente attivazione del procedimento disciplinare.   2.3.  *_Nel caso in cui il medico di medicina generale e/o il pediatra di libera scelta dia seguito alla prescrizione indotta dallo specialista, difforme rispetto alla normativa vigente, nel procedimento disciplinare e nella ripetizione della somma si dovrà tenere conto del comportamento dello specialista, coinvolgendolo nella contestazione e nella compartecipazione nella ripetizione della somma._**_ Dott. Salvo Amato

Art. 3   Prescrizione di medicinali al di fuori delle condizioni e limitazioni d'impiego autorizzate (off-label) e prescrizioni di farmaci non registrati in Italia     3.1.  *_Qualora lo specialista prescriva un farmaco, appartenente a qualsiasi classe, per indicazioni o per modalità di somministrazione non ricomprese nella scheda tecnica o nella nota AIFA ove prevista, deve apporre di proprio pugno sulla ricetta la nota "farmaco a totale carico dell'assistito"._* Tale prescrizione deve essere effettuata in conformità con le disposizioni vigenti (decreto legge 17 febbraio 1998, n. 23, convertito con modificazioni nella legge 8 aprile 1998, n. 94). In particolare si ricorda che *_siffatta prescrizione avviene sotto la sua diretta responsabilità, previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, purché tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale e il medico stesso ritenga, in base a dati documentabili, che il paziente non possa essere trattato utilmente con medicinali per i quali sia già approvata quell'indicazione terapeutica o quella via o modalità di somministrazione. Si ricorda che, qualora il medico curante riceva un siffatto suggerimento dallo specialista, non suffragato dagli elementi di cui sopra, deve inviare allo specialista e per conoscenza all'azienda unità sanitaria locale di pertinenza apposita segnalazione._* Dott. Salvo Amato

PREVENZIONE TERZIARIA E’ la prevenzione delle metastasi metacrone Per alcuni anni è gestita dall’oncologo, mentre quando le terapie specifiche sono diradate, spesso il follow up rimane a carico del MMG. Dott. Salvo Amato

PREVENZIONE TERZIARIA Il dolore osseo di nuova insorgenza va sospettato per una eventuale localizzazione secondaria L’alterazione della funzionalità epatica va indagata con ecografia ed eco color doppler Le masse ascellari, peri-claveari evocative per linfoadenopatie vanno indagate con agoaspirato o biopsia escissionale Le pazienti che hanno assunto Tamoxifene possono incorrere in iperplasie, displasie e ca dell’endometrio Dott. Salvo Amato

ADI Attivazione dell’Assistenza domiciliare Integrata presso l’uff. ADI – via Ventimiglia Attivazione dell’assistenza domiciliare al paziente oncologico Assistenza medica Assistenza infermieristica Assistenza fisiatrica Assistenza psicologica Dott. Salvo Amato

Sostegno della famiglia = sostegno alla famiglia La paziente che intraprende la lotta con il Cancro modifica i rapporti con i propri familiari (spesso vi è un avvicinamento della famiglia); deve modificare i ritmi di lavoro; nasconde inquietudini e paure, cela sofferenze per effetti collaterali delle terapie; intesse nuovi rapporti con le pazienti sue compagne di cura Dott. Salvo Amato

Sostegno alla famiglia La famiglia vive gli stessi timori della paziente, talvolta li amplifica, altre volte li sminuisce, frutto spesso di inconsapevolezza o estremo tentativo di protezione verso “l’elemento debole”. Contatti separati con i componenti familiari (fatto salvo il fattore privacy e segreto professionale) possono arricchire il rapporto e preparare la strada ai momenti difficili della fase terminale, qualora vi si giunga. Dott. Salvo Amato

I nostri sforzi però... Hanno portato ad un trand positivo che ha abbassato la mortalità per tumori in Italia di 2300 casi per anno in generale e del 2% per la mammella in particolare. E mentre l’incidenza di nuove diagnosi per il tumore alla mammella si accresce (grazie agli screening) la sopravvivenza a 5 anni passa dal 73% degli anni ’70 al 88 % dei Novanta ISTAT, 26 sett. 2005 Dott. Salvo Amato