Rapporti arterie renali

VASI ARTERIOSI PARENCHIMALI RENALI TECNICA DI ESECUZIONE DELL’ESAME Color o power Doppler renale per l’evidenziazione dei flussi Posizionamento del volume campione sul segnale colore di interesse: aa.segmentali: seno renale aa. interlobari: margine laterale piramidi aa.arciformi: base piramidi PRF e WF calibrati al minore valore possibile in assenza di aliasing 7

Rene destro normale. Color-Doppler in scansione trasversale. L’angolo di correzione è posizionato a livello di un’arteria interlobare. L’analisi spettrale rivela che nel volume campione è compresa oltre all’arteria interlobare anche la vena corrispondente, il cui spettro è collocato al di sotto della linea zero. Lo spettro arterioso presenta la tipica modulazione sisto-diastolica, con rapido tempo di accelerazione ed ampia componente diastolica.

VASI ARTERIOSI PARENCHIMALI RENALI TECNICA DI ESECUZIONE DELL’ESAME Possibili solo valutazioni qualitative (presenza o assenza di segnali flussimetrici) e semi-quantitative (calcolo di RI e PI) I valori di PI e RI vanno espressi come media di tre misurazioni consecutive effettuati a livello delle regioni superiore, media e inferiore di entrambi i reni RESISTANCE INDEX Vel. sistolica max – Vel telediastolica Vel. sistolica max PULSATILITY INDEX Vel. sistolica max – Vel. telediastolica Vel. media 8

FLUSSO ARTERIOSO INTRARENALE NEL SOGGETTO NORMALE Spettro Doppler normale: picco sistolico precoce seguito da flusso continuo durante la diastole (parenchima a basse resistenze vascolari) RI nella popolazione normale adulta 0,58 ± 0.05 Platt JF, AJR 1989 0.62 ± 0.04 Kim SH, J Ultrasound Med 1990 0.59 ± 0.013 Sauvain JL, Ann Radiologie 1991 0,57 ± 0,04 Knapp R, J Ultrasound Med 1995 0,60 ± 0,01 Keogan M, Radiology 1996 11

Rene normale

Rene normale PD

FLUSSO ARTERIOSO INTRARENALE NEL SOGGETTO NORMALE 0,70: limite superiore normale di RI nel soggetto adulto normale Platt JF, AJR 1992 Bambini < 10 anni di età: RI tendenzialmente maggiore che negli adulti (0-1 anno: 0,68 ± 0,06; 1-10 anni: 0,66 ± 0,06; > 10 anni: 0,58 ± 0,05) Vade A, J Ultrasound Med 1993 Adulti normali: RI positivamente correlato all’età; può superare 0.70 nei soggetti sani di età > 60 aa Terry JD, J Ultrasound Med 1992 Adulti normali: incremento RI nel rene residuo del donatore dopo nefrectomia per trapianto di rene da donatore vivente (pre-trapianto 0,67 ± 0,04, 6 e 12 settimane dopo 0,73 ± 0,05) Shokeir AA, J Urol 2003 12

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA CAUSE DI I.R.C. IN TRATTAMENTO DIALITICO IN EUROPA (1985-1987) Graduale deterioramento delle funzioni emuntorie renali per la presenza di patologie parenchimali diffuse Si distinguono nefropatie glomerulari,tubulari, interstiziali e vascolari La biopsia renale costitusce il golden standard diagnostico Harrison’s, Principles of Internal Medicine, 11th Ed. 1991 % Glomerulopatie 24,1 Nefropatie interstiziali 17,3 Eziologia sconosciuta 14,8 Nefropatia diabetica 12,0 Nefropatia vascolare 10,3 Malattie cistiche 8,3 Nefropatie secondarie a 4,6 malattie sistemiche Altro 8,5 20

NEFROPATIE MEDICHE CRONICHE: SEGNI ECOGRAFICI Irregolarità del profilo renale Riduzione spessore parenchima cortico-midollare Lunghezza rene < 9 cm e/o volume renale < 125 cm3 Aspetto anomalo delle piramidi

NEFROPATIE MEDICHE CRONICHE: SEGNI ECOGRAFICI Incremento ecogenicità corticale Grado 0: ecogenicità corticale < ecogenicità epatica Grado 1: ecogenicità corticale = ecogenicità epatica Grado 3: ecogenicità corticale > ecogenicità epatica = ecogenicità seno renale Grado 2: ecogenicità corticale > ecogenicità epatica < ecogenicità seno renale

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA RI aa.interlobari in 41 pz sottoposti a biopsia renale 0,75 0,58 Nessuna correlazione con ecogenicità parenchimale Correlazione positiva con creatininemia Platt JF, AJR 1990 24

INS.RENALE PROGRESSIVA NEFROPATIA LUPICA RI aa interlobari in 34 pz con LES e IRC sottoposti a biopsia renale RI > 0.7 in 10/34 pz (29%) RI correlato a creatininemia e indice di cronicità (sclerosi glomerulare e fibrosi interstiziale) ma non ad indice di attività infiammatoria (ipercellularità glomerulare, essudati leucocitari, necrosi fibrinoide, semilune cellulari, trombi ialini) RI > 0.7 e indice di cronicità significativamente predittivi di insufficienza renale progressiva Platt JF, Radiology 1997 INS.RENALE PROGRESSIVA PARAMETRO P RI 0.004 Indice di cronicita 0.026 Creatininemia 0.287 Indice di attività 0.128 Proteinuria/24h 0.830 C3 0.789 C4 0.256 Età 0.275 Ac anti-DNA 0.851

RI < 0.7 (20 pz): funzione renale stabile nel tempo RI aa interlobari in 28 pz con nefropatia cronica in follow up (durata media 3 anni) RI < 0.7 (20 pz): funzione renale stabile nel tempo RI > 0.7 (8 pz): insufficienza renale progressiva Incremento medio creatinina: 42% IRC rapidamente progressiva: 5/8 pz Splendiani G, Clin Nephrol 2002

162 pz con Insufficienza Renale Cronica RI aa segmentali < 0.8: 137 pz RI aa segmentali > 0.8: 25 pz Sopravvivenza e funz.renale stabile RI <0,8 Odds ratio (dialisi o morte) Univ. Multiv. RI > 0,80 110 211 Proteinuria > 1 g/die 77 46 CrCl < 40 ml/min 121 4.3 RI<0.8 RI <0,8 RI >0,8 RI>0.8 RI >0,8 RI > 0.8 è un fattore predittivo indipendente di progressione di malattia nei pz con insufficienza renale cronica (sens. 64%, spec. 98%, VPP 92%, VPN 91%) RI è prognosticamente più importante di CrCl e proteinuria Radermacher J, Hypertension 2003 24

Diabete insulino-dipendente Diabete insulino-dipendente. Color-Doppler del rene destro in scansione longitudinale. Il rene, un po’ ingrandito, presenta struttura e vascolarizzazione normali. A fronte di tale quadro l’IR risulta, invece, molto elevato (IR=0.95).

NEFROPATIA DIABETICA RI aa. interlobari in 98 pazienti diabetici Assenza nefropatia: RI 0,62+/-0,09 Nefrop. iniziale (proteinuria e creatininemia<1,4 mg/dl): RI 0,64+/-0,09 Nefrop. conclamata (creatininemia>1,4 mg/dl): RI 0,83+/-0,11 Correlazione positiva tra RI, creatininemia e creatinina clearance Platt JF, Radiology 1994 Nei pz.diabetici con nefropatia iniziale RI non discrimina tra pazienti con o senza microalbuminuria Ishimura E, Kidney International 1997 Okten A, Acta Radiol 1999 27

Stenosi a. renale lieve

Stenosi moderata a. renale

Stenosi serrata arteria renale dx

Stenosi serrata arteria renale dx: a flusso aorta, b arteria renale

NEFROPATIA IPERTENSIVA PREDIZIONE DEL DANNO D’ORGANO RI aa.interlobari in 211 ipertesi Correlazione significativa di RI con segni precoci come albuminuria e spessore della parete carotidea Pontremoli R, Nephrol Dial Transpl 1999 RI aa.interlobari in 102 ipertesi e 12 controlli Prevalenza di RI > 0,7 significativamente maggiore negli ipertesi con ipertrofia ventricolare sinistra e aterosclerosi carotidea Shimizu H, Hypertens Res 2001 RI aa.interlobari in 128 ipertesi e 61 normali RI ipertesi 0,66±0,05, normali 0,60±0,03 Correlazione positiva con età, durata e stadio dell’ipertensione, CrCl, pressione arteriosa sistolica e media L’incremento di RI potrebbe essere predittivo di nefroangiosclerosi e IRC negli ipertesi Galesic K, Angiology 2000

NEFROPATIA IPERTENSIVA 131 pz con stenosi a.renale unilaterale trattati con successo (chirurgia o angioplastica) RI aa.segmentali di entrambi i reni < MAP > CrCl Dialisi Morte RI > 0,8 1/35 7/35 16/35 10/35 RI < 0.8 90/96 93/96 3/96 3/96 RI>0,80 identifica i pz con stenosi dell’arteria renale che non beneficiano di correzione della stenosi (sens. 94%, spec. 53%) Radermacher J, N Engl J Med 2001

VASOCOSTRIZIONE RENALE NELLA CIRROSI EPATICA PATOGENESI MULTIFATTORIALE Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone Ipertono simpatico Incremento dei livelli plasmatici di ADH Ridotta produzione renale di prostaglandine vasodilatatrici 31

RI AA. INTERLOBARI 32

RI AA.INTERLOBARI IN 44 CIRROTICI RI correlato con VFG, PA, attività reninica plasmatica e clearance dell’acqua libera Insieme ad altri 8 parametri, RI è significativamente predittivo di sopravvivenza all’analisi univariata Maroto A, Hepatology 1994 35

RI AA.INTERLOBARI IN 180 CIRROTICI RI > 0,7 tempo 0: 76/180 pz Sviluppo di disfunzione renale (creatininemia > 1,5 mg/dl) RI > 0,7: 42/76 pz (55%) RI < 0,7: 6/104 pz (6%) Sviluppo di sindrome epato-renale RI > 0,7: 20/76 pz (26%) RI < 0,7: 1/104 pz (1%) Platt JF, Hepatology 1994 RI<0.7 RI>0.7 34

Rivolta R, Hepatology 1998 La distribuzione del flusso intrarenale nei normali e nella cirrosi tende a preservare l’area corticale L’ischemia corticale è caratteristica dell’ascite refrattaria

Estesa trombosi neoplastica della vena renale sinistra Estesa trombosi neoplastica della vena renale sinistra. Color in scansione trasversale. La vena risulta alquanto dilatata e presenta materiale ecogeno endoluminale, in assenza di flusso. Si osserva soltanto segnale colore marginale espressione di neoangiogenesi a livello dei vasa vasorum.