ECOCARDIOGRAFIA NEL PAZIENTE CRITICO Novi Ligure, Ospedale San Giacomo 8-9 Novembre 2012 ECOCARDIOGRAFIA NEL PAZIENTE CRITICO Dott. Sergio Agosti

Medicina d’emergenza-urgenza Negli ultimi 20 anni la medicina d'emergenza-urgenza ha conosciuto uno sviluppo enorme, acquisendo nel tempo maggiori competenze. Per citare alcuni esempi, sono parte essenziale della formazione e delle conoscenze in questa branca l'Advanced Trauma Life Support (ATLS), l'Advanced Life Support (ALS), l'Advanced Cardiac Life Support (ACLS), la gestione del paziente intossicato, l'ecografia in emergenza urgenza, l'utilizzo della ventilazione non invasiva. www.saem.org

Medicina d’emergenza-urgenza Advanced Trauma Life Support (ATLS) Advanced Life Support (ALS) Advanced Cardiac Life Support (ACLS) Gestione del paziente intossicato SIMEU è la società italiana di medicina d’urgenza. Dal 2009 la med d’emergenza urgenza è una specialità post-lauream. L’utilizzo della ventilazione non invasiva L’ecografia in emergenza-urgenza

L’ecografia d’Urgenza in USA

L’ACEP Board of Directors ritiene necessario l’uso dell’ecografia in quanto: L’ecografia migliora l'abilità del medico di valutare, diagnosticare, e trattare i pazienti in reparto d'emergenza. Poiché l’ecografia è spesso tempo-dipendente nelle malattie acute o nel paziente traumatizzato, il medico dell'emergenza è in una posizione ideale per usare questa tecnologia. American College of Emergency Physicians Approvato dall’ACEP Board of Directors - Ottobre 2008

L’ACEP Board of Directors ritiene necessario l’uso dell’ecografia in quanto: Esami ultrasonografici focalizzati forniscono informazioni immediate e possono rispondere a domande specifiche sulla condizione fisica del paziente. L’ultrasonografia sul letto del malato è fra gli obiettivi pratici dei medici dell'emergenza. Approvato dall’ACEP Board of Directors - Ottobre 2008

Direttive dell'American College of Emergency Physicians (ACEP) La valutazione ecografica a letto del paziente dovrebbe essere immediatamente disponibile 24 ore/24 in area d’emergenza I medici delle aree d’emergenza che possiedono servizi di ultrasonografia dovrebbero avere l’addestramento adatto e l'esperienza pratica per effettuare ed interpretare l’ecografia in urgenza

Direttive dell'American College of Emergency Physicians (ACEP) L'uso dell’ecografia da parte dei medici dell'emergenza, pur non limitandosi soltanto a questo, è particolarmente adatto in situazioni cliniche che includono: aneurisma dell'aorta addominale, versamento pericardico, determinazione dell'attività cardiaca, trauma toraco-addominali, gravidanza ectopica, malattia biliare, malattia del tratto renale, e tutte quelle procedure che potrebbero trarre profitto da assistenza ecografica

Emergency Ultrasound Guidelines – Ottobre 2008 In ognuna di queste condizione l’eco ha uno scopo pratico Emergency Ultrasound Guidelines – Ottobre 2008

Direttive dell'American College of Emergency Physicians (ACEP) Le procedure e le interpretazioni ecografiche in emergenza sono abilità pratiche standard del medico di urgenza che gli dovrebbero essere ufficialmente riconosciute come patrimonio scientifico-professionale. Un equipaggiamento ecografico dedicato all'interno dell'Area d’Emergenza dovrebbe essere considerato indispensabile per la cura ottimale del paziente.

Direttive dell'American College of Emergency Physicians (ACEP) Gli studi e l’addestramento nell’eseguire ed interpretare l’ecografia dovrebbero essere inclusi nel curriculum dei medici dell’area d’emergenza. La ricerca nel campo dell’ultrasonografia dovrebbe essere incoraggiata. I medici dell'emergenza dovrebbero essere rimborsati adeguatamente per effettuare procedure ecografiche in area d’emergenza.

FOCUS 2010

Scenari clinici nell’Emergenza FOCUS 1 Instabilità emodinamica e/o ipossiemia di eziologia non nota (ecocardiografia indispensabile) Sospetto tamponamento PEA (attività elettrica cardiaca senza polso) - tamponamento - embolia polmonare massiva - emorragia interna massiva Stato critico non dovuto a malattia cardiaca - shock settico

Condizioni di relativa urgenza in cui l’ecocardiografia è molto utile: Scenari clinici nell’Emergenza FOCUS 2 Condizioni di relativa urgenza in cui l’ecocardiografia è molto utile: Paziente stabile dopo una rianimazione efficace Casi selezionati di SCA Dissezione aortica Embolia polmonare massiva/submassiva Endocardite infettiva Valvulopatia acuta severa (valvole native) Malfunzionamento di protesi valvolari Embolie acute

Paziente instabile con inspiegato shock/edema polmonare Eco rapido e limitato anche con apparecchi portatili e con un ridotto numero di finestre (sottocostale e apicale) VP>/= moderato Compressione RV/RA IVC Dilatata RV severamente dilatato e ipoacinetico LV severamente ipo/acinetico Cuore piccolo iperdinamico IVC Collassata Tamponamento Embolia Polmonare Insufficienza cardiaca acuta IMA? Miocardite? Tossicosi? Grave Ipovolemia Emorragia interna maggiore? Sepsi?

Ecocardiografia in Emergenza Mentre è auspicabile che un esame di emergenza bedside sia il più completo possibile, è atteso che sia meno dettagliato, di minore qualità, con un minor numero di misurazioni di un esame di routine Fattori in causa Limitate finestre ecocardiografiche Impossibilità di modificare la posizione del paziente per ottimizzare le immagini Luminosità dell’ambiente Necessità di effettuare un esame in poco tempo, data l’instabilità o disagio Uso di un ecografo portatile di minori prestazioni rispetto ad una macchina più grande e migliore Inesperienza dell’operatore

(Focused Assesment with Sonography for Trauma) ECO FAST (Focused Assesment with Sonography for Trauma) Metodica ecografica di comprovata efficacia Utilizzata dai medici di Medicina d’Urgenza Permette di indagare la presenza di versamenti peritoneali e pericardici dopo un trauma Si esegue con proiezioni solo addominali Individua “zone scure” in addome e pericardio Sonde: convex addominale, lineare per i vasi e settoriale (sector) per il cuore

VERSAMENTO PERICARDICO

Versamento pericardico Non versamento, in diastole non si vede scollamento, si vede scollam solo in sistole ed è normale

Versamento pericardico Lieve VP Lieve <0.5 Moderato 0.5-2 Abbondante>2 cm

Versamento pericardico Severo VP Spazio circonferenziale >1 cm = >500 cc > 2 cm = > 700 cc

Versamento pericardico Swinging heart

Versamento pericardico Collasso atriale

Versamento pericardico Collasso venrticolare

Diagnosi differenziale con versamento pleurico - 1 La diagnosi differenziale con il versamento pleurico sinistro è relativamente agevole: il versamento pleurico si evidenzia maggiormente con l’inspirazione e nella sezione asso lungo parasternale è posteriore all’aorta, mentre il versamento pericardico, se supera la giunzione atrio-ventricolare, è compreso tra l’aorta e atrio sinistro. Eseguito da parasternale asse lungo (Versamento pleurico lieve e pericardico lieve)

Diagnosi differenziale con versamento pleurico - 2 Quando sono presenti sia versamento pleurico che pericardico, è possibile frequentemente identificare il pericardio parietale, che risulta essere un eccellente marker anatomico per definire la quantità di entrambi i versamenti Pericardio parietale Eseguito da finestra toracica posteriore per versamento pleurico (Versamento pleurico importante e pericardico lieve)

Versamento pericardico FOCUS ha elevata SE e SP nell’identificazione di versamento pericardico significativo Tamponamento pericardico è una condizione clinica (versamento, ipotensione, tachicardia, polso paradosso, turgore giugulare) Versamento piccoli o focali possono non essere riconosciuti con FOCUS Nei politraumatizzati il versamento può essere di piccole dimensioni, pur generando una grossa instabilità emodinamica

FUNZIONE SISTOLICA GLOBALE

Cardiopatia ischemica Interventricolare anteriore PA SA PL SP Normale con pareti e coronarie Coronaria destra PI PP Circonflessa

Cardiopatia ischemica Normale

Cardiopatia ischemica normale

Cardiopatia ischemica normale

Cardiopatia ischemica SA PL SP Ima nel distretto dell’iva, mancanza di ispessimento della parete anteriore e del SA PI PP

Cardiopatia ischemica SP PL In diastole c’è anatomia anormale dell’apice con una dilatazione localizzata settale e apicale e relativo assottigliamento della parete.

Cardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemica Pz 1 Alterazione cinesi setto anteriore

Cardiopatia ischemica Pz 1 Alterazione setto e parete anteriore porzione media, con versam pleurico abbondante

Cardiopatia ischemica Pz 1 Alterazione parete anteriore in toto e porzione apicale della parete inferiore

Cardiopatia ischemica Pz 1 Alterazione dell’apice in toto e della parete anteriore e del setto

Cardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemica Pz 2 Ima inferiore

Cardiopatia ischemica Pz 2 Porzione basale del siv, se alterazione da sola poco significativa, se presente insieme ad alterazioni della pi allora indica estensione dell’ima al setto. Qui c’è una discinesia

Complicanze dell’IMA Trombo apicale precoce in ima antero-apicale

Complicanze dell’IMA Trombo apicale su ima settale con discreta mobilità, trombo pericoloso

Complicanze dell’IMA Ingrandimento del trombo apicale di prima

Complicanze dell’IMA Rottura del muscolo papillare postero-laterale con due porzioni di muscolo adese una ai lembi mitralici ed una alla PL. Vi è grosso flial del LPM con IM massiva

Complicanze dell’IMA Rottura del siv

Complicanze dell’IMA

Funzione sistolica globale Necessaria una valutazione dell’escursione endocardica e dell’ispessimento miocardico Sono necessarie più proiezioni (parasternale, apicale e sottocostale) FOCUS permette di differenziare i pazienti in: - “normali” o con minima disfunzione VS - “depressi” o con marcata disfunzione VS FOCUS facilita le decisioni clinico-terapeutiche FOCUS utile per valutazione complicanze post-IMA

SLARGAMENTO VENTRICOLARE DESTRO Dilatazione del vd ha un grosso significato prognostico. Se l’esame è negativo non è detto che non sia una TEP lo stesso, se l’esame è positivo ha significato prognostico

Embolia polmonare – Reperti Ecocardiografici Dialatazione ed ipocinesia ventricolare destra Sbandamento e movimento paradosso del SIV Alterazioni diastoliche del VS Diretta visualizzazione dell’embolo in arteria polmonare Ipertensione arteriosa polmonare Dilatazione vena cava inferiore Pervietà del forame ovale

Embolia polmonare Il vd devo essere 50% del vs, se è >50% allora VD lievemente dilatato, Se vd è più largo del vs allora grave dilatazione

Embolia polmonare Visualizzazione del trombo

Embolia polmonare Visualizzazione del trombo

Embolia polmonare Tep in asse corto immagine a D del vs

Embolia polmonare Sbandieramento del siv

Embolia polmonare Abituati a valutare tep sulla base delle pressioni polmonari prese sull’insuffic tricuspidalica

PAPs= gradiente retrogrado massimo+pressione atriale Embolia polmonare Metodo dell’insufficienza tricuspidale PAPs= gradiente retrogrado massimo+pressione atriale

Embolia polmonare Vena cava, dilatazione vene sovraepatiche, ridotto collasso inspiratorio della VC,

Slargamento ventricolare destro La presenza di un VD dilatato e disfunzionante è prognosticamente importante Lo scopo di FOCUS nei pz con sospetta TEP è quello di creare una certa priorità di alcuna test (Angio-TC) TEP emodinamicamente significativa: - VD dilatato (>1:1 RV/LV ratio) - funzione sistolica VD ridotta - visualizzazione trombo flottante SE e SP della dilatazione VD è elevata (48% e 53% rispettivamente)

IPOVOLEMIA

Vena Cava Proiezione sottocostale per vedere vena cava e la sua normale escursione, dimensioni <20 mm e collabimento di almeno il 50%.

Ipovolemia Uomo di 60 anni con ipotensione per sanguinamento GI. Piccolo VS con obliterazione completa in sistole e ventricolo sinistro iperdinamico.

Ipovolemia Valutazione delle dimensioni e dei cambiamenti respiratori dei diametri della IVC (collabimento quasi totale) VD di piccole dimensioni (“vuoto”) VS normofunzionante, ipercinetico e di piccole dimensioni

PATOLOGIA AORTICA

Patologia aortica Tratto aortico normale, si vede anche aorta discendente sotto l’atrio, si vede bene l’anulus in corrispondenza dei lembi, il bulbo e la giunzione sino-tubulare

Patologia aortica La zona bulbare è di dimensioni normali, risulta dilatata la zona del primo tratto dell’aorta ascendente (43 mm)

Patologia aortica Dilatazione anche del bulbo

Patologia aortica Dissezione tipo A di Stanford (De bakey I interessa aorta in toto, De bakey II solo aorta ascendente), si vedono a sinistra i lembi valvolari e a destra i flap intimali della dissezione

Patologia aortica Insuff aortica severa, dovuta a malcoaptazione dei lembi aortici per dilataz.

ALTRE DIAGNOSI PATOLOGICHE

Masse intracardiache - Mixoma Mixoma: tumore benigno, sptt in atrio sinistro, massa disomogenea di echi, aspetto gelatinoso e globulare, nel contesto aree anecogene (necrosi o emorragie) o iperecogene (calcificazioni), forma rotondeggiante ovoidale, superficie regolare o mammellonata

Masse intracardiache - Mixoma “Atrial mixoma presenting during pregnancy” Agosti S, S. Morelloni. Giornale Italiano di Card. 2010 Jun; 11: 498-500

Endocardite - Vegetazioni

Endocardite - Vegetazioni Grossa vegetazione sul LAM , durante la sistole la vegetazione si osserva protrudere anche in atrio. Il lembo è rimaneggiato, sembra quasi in flail, l’IM è severa. Vegetaz con movemento erratico, disordinato. Massa ecodensa, oscillante per tutta la durata del ciclo, visibile in varie proiezioni. Massa ecodensa con zona centrale con minore ecoriflettenza può far sospettare la presenza di una evoluzione ad ascesso. Può dare embolizzazione settica sptt se di grosse dimensioni (<10 mm) e molto mobile.

Endocardite - Vegetazioni

CONCLUSIONI Metodica di semplice utilizzo Molto utile nelle urgenze: - traumi (vers. peric. e disfunz. VS) - arresti cardiaci (PEA) - shock (cardiogeno o no) - dispnea acuta (versam, funz VS, RV) - dolore toracico (funz VS) Valutazione della funzione sistolica nel PEA Valutazione Permette una valutazione immediata delle principali patologie acute cardiologiche Rapida curva di apprendimento per il riconoscimento di caratteristiche salienti

NORMAL LUNG Polmone normale LONGITUDINAL SCAN

REGULAR PLEURAL LINE – A LINES –”LUNG SLIDING” NORMAL LUNG REGULAR PLEURAL LINE A LINES A LINES REGULAR PLEURAL LINE – A LINES –”LUNG SLIDING”

ALVEOLAR-INTERSTITIAL SYNDROME ULCs / B LINES

DRY WET TRANSVERSAL SCAN

DEGREE OF THE ALVEOLAR-INTERSTITIAL SYNDROME FEW ULCs ECHOGRAPHIC “WHITE LUNG”

WHICH ONE IS NORMAL? A B

ACUTE PULMONARY EDEMA CONVEX LINEAR SECTOR