addominale transiatale ACOI Il cancro del cardias L’accesso addominale transiatale

Ospedale S. Eugenio Direttore: Prof. Massimo Carlini UOC Chirurgia Generale, Addominale e Toracica Direttore: Prof. Massimo Carlini

Adenocarcinoma del cardias Classificazione di Siewert cm 5 Adenocarcinoma dell’ esofago distale (Barrett) Type I 1 Adenocarcinoma del cardias Type II 2 Adenocarcinoma della regione sottocardiale Type III 5 Classificazione di Siewert

Carlini – Roma - 2005

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La chirurgia radicale del cancro del cardias Problemi Quali pazienti sottoporre a chirurgia? bevitori,fumatori insuff. respiratori e cardiovascolari Quali forme resecare in prima istanza? T, N, M, stadio, biologia Quale estensione dell’exeresi? stomaco, esofago, linfonodi Quale tipo di accesso? toracotomico, transiatale Quali risultati in base al tipo di accesso? morbilità, mortalità, sopravvivenza Carlini – Roma - 2005

La chirurgia del cancro del cardias Ratio T1, T2, T3 istologico, cN-, M0 Resezioni radicali ad intento curativo T3 bulky, evidenza di cN+ Resezioni palliative T4, cN+ (“secondo tumore” linfonodale), M1 CHT, CHT+RT neoadiuvante o primaria Carlini – Roma - 2005

L’estensione dell’exeresi nelle resezioni curative La chirurgia radicale del cancro del cardias L’estensione dell’exeresi nelle resezioni curative in base al tipo di accesso Problemi Volume di exeresi gastrica Volume di exeresi esofagea Volume della linfoadenectomia Carlini – Roma - 2005

Volume di exeresi gastrica La chirurgia radicale del cancro del cardias Volume di exeresi gastrica Messaggio GP in: T1 –T3 micro Esame istologico estemporaneo negativo di margini di sezione e linfonodi addominali GT in: T3 bulky, T4* Esame istologico estemporaneo positivo di margini di sezione e linfonodi addominali Nessuna differenza in morbilità, mortalità, sopravvivenza *(trattamenti neoadiuvanti) Carlini – Roma - 2005

Volume di exeresi esofagea (1) La chirurgia radicale del cancro del cardias Volume di exeresi esofagea (1) Ratio Distanza di sezione dal tumore 2 cm 30% (Papachristou, Husemann, Molina) 5 cm 12% (Ellis, Moreaux, Subier) > 6 cm 5% (Peracchia, Ribet) 10 cm 0% ? (Wong, Tam, Wang) Attesa di recidive anastomotiche Carlini – Roma - 2005

Volume di exeresi esofagea (2) La chirurgia radicale del cancro del cardias Volume di exeresi esofagea (2) Messaggio T 1-2 5-6 cm T 3-4* 8-10 cm In ogni caso con negatività dei margini di sezione ! *trattamenti neoadiuvanti Carlini – Roma - 2005

Volume della linfoadenectomia (1) La chirurgia radicale del cancro del cardias Volume della linfoadenectomia (1) Field 1

Volume della linfoadenectomia (2) La chirurgia radicale del cancro del cardias Volume della linfoadenectomia (2) Field 2 a standard b estesa c totale

Sedi di metastasi linfonodali in serie autoptiche di cancro del cardias ogni tipo di Siewert Addominali Extra -addominali Paraesofagei distali 16% Paratracheali 9% Tracheobronchiali 8% Sopraclaveari 6% Cervicali 5% Iliaci 6% Inguinali 2% Perigastrici e celiaci 54% Portali 33% Para aortici 33% Pancreatici e splenici 24% Duodenali 18% Epatici 12% Mesenterici 9% Sons, 1986 Ann Surg

Volume della linfoadenectomia (3) La chirurgia radicale del cancro del cardias Volume della linfoadenectomia (3) Messaggio Field 1 In ogni caso eccetto T1, GP Field 2 2a In ogni caso 2b-c T3 bulky – T4, cN+* Field 3 Sperimentale *trattamenti neoadiuvanti Carlini – Roma - 2005

Estensione dell’ exeresi Messaggio generale La maggior parte dei tumori del cardias mostrano una diffusione nodale perigastrica e mediastinica inferiore La chirurgia radicale delle forme resecabili richiede: gastrectomia totale o prox con esofagectomia distale ( fino alla vena polmonare inferiore sinistra ) con una linfoadenectomia dei fields 1 e 2a Per realizzare queste resezioni, nel corso degli ultimi 50 anni sono stati proposti diversi tipi di accesso toracotomico e/o laparotomico Carlini – Roma - 2005

L’accesso - Storia Marshall 1937 Prima resezione esofagogastrica (toracotomia sin con frenotomia) Ivor Lewis 1946 Prima resezione addominale con toracotomia dx (linfectom. mediastinica) Nakayama 1959 Ampie serie di resezioni esofago- cardiali con toracotomia sinistra Orringer 1978 Esofagectomia senza toracotomia Pinotti 1981 Esofagectomia transiatale Buess 1991 Esofagectomia videoendoscopica * Carlini – Roma - 2005

L’accesso laparotomico transiatale Obiettivi Dissezione mediastinica standard/inferiore - Field 2a Resezione fino a 8-10 cm di esofago distale Vantaggi No cambio di posizione No toracotomia Tempo operatorio breve Minor trauma Svantaggi Anastomosi difficile Frequente apertura pleura Compressione cardiaca Carlini – Roma - 2005

La tecnica di Pinotti

Il tumore Carlini – Roma - 2005

Apertura dello iato Carlini – Roma - 2005

Pericardio Esofago Pilastri Carlini – Roma - 2005

Sezione esofago Carlini – Roma - 2005

Aorta toracica Testina stapler Carlini – Roma - 2005

Tubulo gastrico Carlini – Roma - 2005

Stapler transgastrico Anastomosi esofagogastrica Stapler transgastrico Carlini – Roma - 2005

Sutura del diaframma Carlini – Roma - 2005

prossimale transiatale Rx di controllo dopo gastrectomia prossimale transiatale Linea dell’anastomosi Linea del diaframma Carlini – Roma - 2005

RISULTATI Il cancro della regione esofagogastrica Approccio chirurgico toracotomico/transiatale RISULTATI

Metananalisi comparativa dei risultati Il cancro della regione esofagogastrica Approccio chirurgico toracotomico e transiatale Metananalisi comparativa dei risultati Accesso N. casi Morbilità Mortalità Toracico 699 30,9% 8,5% Transiatale 683 23,6% 6,1% Sopravv 31,6% 29,8% Stipa 92, Tanigawa 93, Lerut 96, Stark 96, Hsu 97, Graham 98, Wijnhowen 99, Wayman 99, Mauvais 00, Carlini 02, Hulscher 02, Solerio 03, Zheng 04 Carlini – Roma - 2005

L’accesso all’adenocarcinoma del cardias Articoli indexati 2001-2005 Pro accesso transiatale Pro accesso toracotomico Orringer 2001 Monig 2001 Carlini 2002 Siegel 2003 Zheng 2003 van Lanschot 2003 Costi 2004 (VLS) de Boer 2004 Lekakos 2002 Hulscher 2002* Meyer 2002* Johansson 2004* No differenze Mariette 2002 Solerio 2003 * Siewert I ! Carlini – Roma - 2005

In letteratura l’incidenza delle complicazioni La chirurgia radicale del cancro del cardias Resezioni toracotomiche versus transiatali Complicazioni respiratorie In letteratura l’incidenza delle complicazioni respiratorie dopo esofagectomia con e senza toracotomia non è correttamente comparabile, ma è minore nelle serie transiatali Gli effetti dell’approccio transiatale non sono valutabii per la mancanza di grandi casistiche Carlini – Roma - 2005

Stessa incidenza di emorragia postoperatoria La chirurgia radicale del cancro del cardias Resezioni toracotomiche versus transiatali Complicazioni locali Stessa incidenza di emorragia postoperatoria Stessa incidenza di fistole, deiscenze, stenosi L’incidenza di lesioni ricorrenziali e del dotto toracico non è misurabile Carlini – Roma - 2005

Nelle resezioni transiatali l’incidenza della La chirurgia radicale del cancro del cardias Resezioni toracotomiche versus transiatali Mortalità Nelle resezioni transiatali l’incidenza della mortalità per cause generali è più bassa L’incidenza della mortalità per cause locali è simile Carlini – Roma - 2005

Esperienza personale 145 casi osservati 98 casi operati L’adenocarcinoma della regione esofagogastrica Esperienza personale 1986-2005 145 casi osservati 98 casi operati 47 casi non operati per T4 cN+ e/o M1, patologie cardiovascolari e respiratorie o altre condizioni generali invalidanti Istituto Regina Elena 1986-2002 Ospedale S. Eugenio 2003-2005 Carlini – Roma - 2005

L’adenocarcinoma della regione esofagogastrica Esperienza personale 1986-2005 98 casi operati Stadio I 23% (11/48) Stadio II 56% (27/48) Stadio III 19% (9/48) Stadio IV 2% (1/48) Siewert I 11% (11/98) Siewert II 49% (48/98) Siewert III 40% (39/98) Resezioni a intento curativo 81% (39/48) Resezioni a intento palliativo 19% (9/48) Carlini – Roma - 2005

Estensione dell’ exeresi L’accesso laparotomico transiatale all’adenocarcinoma del cardias Esperienza personale 1994-2005 48 casi operati Estensione dell’ exeresi Resezione esofago distale (5-8 cm) 100% Linfoadenect. mediast. (Field 2a) 98% Anastomosi meccanica 100% Gastrectomia totale 69% (33/48) Gastrectomia prossimale 31% (15/48) Conversione a toracotomia 2% (1/48) Carlini – Roma - 2005

Esperienza personale 48 casi Risultati Morbilità 27% (13) L’accesso laparotomico transiatale all’adenocarcinoma del cardias Esperienza personale 1994-2005 48 casi Risultati Morbilità 27% (13) Cardio-polmonare 10% (5) Chirurgica 17% (8) Mortalità (ASA III) 8% (4) Cardio-polmonare 2% (1) Chirurgica 6% (3) Sopravv. a 5 anni 29,8% Recidiva locale (a 3 anni) 21% (10/48) Carlini – Roma - 2005

CONCLUSIONI Il cancro della giunzione esofagogastrica Approccio chirurgico toracotomico/transiatale CONCLUSIONI

Conclusioni (1) L’accesso laparotomico transiatale all’adenocarcinoma del cardias Conclusioni (1) L’approccio transiatale consente Tempo operatorio più breve, minor trauma e sanguinamento Resezione esofagea radicale fino alla vena polmonare inf. Adeguata dissezione mediastinica inferiore (field 2a) Anastomosi meccaniche difficili ma sicure Minor dolore post-operatorio Minore incidenza di complicazioni respiratorie post-op. Risultati a distanza senza differenze significative Carlini – Roma - 2005

Conclusioni (2) Sebbene non definitive, molte osservazioni L’accesso laparotomico transiatale all’adenocarcinoma del cardias Conclusioni (2) Sebbene non definitive, molte osservazioni sono a favore dell’approccio transiatale Nei casi resecabili a intento curativo, l’accesso transiatale fornisce gli stessi risultati oncologici dell’ accesso toracotomico, con un minor trauma e una minore incidenza di morbilità e mortalità Carlini – Roma - 2005

L’accesso transiatale può costituire l’approccio di prima scelta negli L’accesso laparotomico transiatale all’adenocarcinoma del cardias Conclusioni (3) L’accesso transiatale può costituire l’approccio di prima scelta negli adenocarcinomi del cardias resecabili ad intento curativo Carlini – Roma - 2005

Grazie per la cortese attenzione FINE Grazie per la cortese attenzione