In caso di plastica antireflusso… Indicazioni attuali Risultati attesi Rodolfo Vincenti

Malattia da reflusso gastro-esofageo - le problematiche - Sintomi tipici esofagei Pirosi, eruttazione, rigurgito… Sintomi non tipici esofagei Disfagia, odinofagia, bolo faringeo… Complicanze Esofagite, Barrett, stenosi… Sintomi sopra-esofagei Dolore toracico, tosse, scialorrea, asma, broncopolmonari, disturbi del sonno … Sintomi postop correlati Disfagia, gas bloat s., slipped, herniated, disrupted valve, diarrea, flatulenza… Scarsa correlazione tra sintomi e stato anatomo-funzionale Molte (troppe?) opzioni terapeutiche

M.R.G.E. Endocinch Stretta Plicator Enteryx Gatekeeper Le Terapie Interventistiche Endocinch Stretta Plicator Enteryx Gatekeeper Suturatrice endoscopica Radiofrequenza … … … Belsey M IV Hill Anello Dor Toupet (180 – 240 - 270) Nissen Rossetti – Hell … … … Modifiche “personali”

Molte terapie attualmente “scartate” Molte possibilità di scelta Molti tentativi per trovare la terapia “ideale” Malattia funzionale Ancora non esiste una procedura terapeutica univocamente accettata da tutto il mondo scientifico

SCOPO DELLA CHIRURGIA FUNZIONALE DELLA MRGE BELSEY ‘67 RIPRISTINO DI UNA BARRIERA ANTIREFLUSSO PER UNA COMPLETA E PERMANENTE SCOMPARSA DEI SINTOMI E DELLE COMPLICANZE LA CHIRURGIA ANATOMICA (FUNZIONALE) NON E’ IN GRADO DI RIPRISTINARE L’ATTIVITA’ NATURALE DEL LES COHEN ED HARRISON ‘70

Corretta diagnosi Adeguata terapia PROTOCOLLO DIAGNOSTICO score su “qualità di vita” Rx-Esofago a doppio contrasto EGDS Manometria PH metria 24 h + test valutazione svuotamento gastrico

M.R.G.E. Metodi di valutazione qualità di vita 1988 Svedlund GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) 1995 Eypasch GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index) 1996 Ware SF-36 (Short Form Health Survey) 1996 Velanovich GERD-HRQL (GERD-Health Related Quality Life) 1998 Wiklund QOLRAD (Quality of Life Reflux and Dyspepsia) VAS (reflux,pain,dysphagia,flatus, bloating… …) VISICK Ecc. Ecc. Parametri per la valutazione di sintomi soggettivi e della “soddisfazione” del paziente Difficoltà quindi di correlare il sintomo alla malattia

Indicazioni alla chirurgia Fattori condizionanti le indicazioni M.R.G.E. Indicazioni alla chirurgia Fattori condizionanti le indicazioni Efficacia della terapia medica Età Sintomi esofagei tipici Rapporto sintomi / reflusso Complicanze Sintomi respiratori Reperto anatomo-patologico Dati pH-metrici Tipologia del reflusso Capacità di clearance esofagea Soggettività del paziente Qualità di vita relativa Aspetto psicologico

M.R.G.E. Indicazioni attuali alla chirurgia terapia medica Età Responder ma con breve Disease-Free Non responder, ma con segni certi di malattia Lunga aspettativa di vita Complicanze Sintomi esofagei tipici Grossa ernia Soggettività del paziente Qualità di vita relativa Aspetto psicologico Esofagite intrattabile Barrett Sintomi respiratori ben correlati Dati pHmetrici Symptom Index (G.I.S.M.A.D.) Reflusso misto Ridotta clearance TTR >4,8% di pH <4 n. Sintomi coincidenti con reflusso n. Tot. Reflussi n. Reflussi sintomatici n.Tot. Reflussi > 50 % > 10 %

Indicazioni alla gastro-plicatio M.R.G.E. Indicazioni alla gastro-plicatio Studio prospettico multicentrico >3 episodi/settimana di pirosi e/o rigurgito pH <4 per 4,8% / 24 h dipendenza ai farmaci antisecretori Chen YK – Gastrointest Endosc 2005

Indicazioni alla chirurgia M.R.G.E. Indicazioni alla chirurgia G.I.S.M.A.D. - 2004 recidiva precoce dopo terapia dimostrazione di esposizione all’acido malgrado la terapia presenza di Barrett recidiva di esofagite sintomi respiratori correlati

Risultati attesi

Risultati attesi della chirurgia TUTTI gli studi prospettici pubblicati i cui risultati sono stati analizzati con strumenti misuratori della Qualità di Vita hanno dimostrato, rispetto al pre-operatorio, un miglioramento significativo della stessa, anche a lungo termine “Evidence-based guidelines of EAES” - Korolija D - Surg Edosc 2004 … ed anche Dallemagne, Champault, Siewert, Luketich, Blomqvist, Papasavas, Kamolz, Velanovich, Fernando, … … …

Risultati della chirurgia Multicentr. study Risultati della chirurgia 1470 laparosc. Francia - SFCL 3 m 3 a Disfagia severa 6 % 0,4 % Re-oper. 0,8 % 2,5 % Recidiva sintomatica 5 % 655 Nissen 423 N – R 392 Toupet No differenza Tra i tipi di interv. Morbidità 3 % Mortalità 0,07 % Conversione 6,5 % Pessaux - 2002

Risultati della chirurgia Multicentr. study Risultati della chirurgia 2540 op. Germania Disfagia a distanza 6,5% 2,4% p< 0.001 81 % laparosc. 67 % totali 33 % parziali Nissen 4 % N – R 6 % open laparos. Morbidità 15% 8 % Recidiva 9 % ( no diff. tra procedure ) Huttl - 2002

Risultati Nissen vs Toupet differenza significativa random. study Risultati Nissen vs Toupet 23 Nissen 17 Toupet Tempi op. Degenza Complicanze Visick Nessuna differenza significativa Laws HL - Ann Surg 1997

Risultati Nissen vs Toupet differenza significativa random. study Risultati Nissen vs Toupet 65 Nissen-Rossetti 72 Toupet OPEN Risultati soggettivi Reflusso Disfagia Odinofagia Nessuna differenza significativa Gas bloat syndrome + frequente in N-R (p= 0.001) Hagedorn C - J Gastroenterol Surg 2002

Risultati Nissen vs Toupet random. study Risultati Nissen vs Toupet 100 Nissen (50 con disordini della motilità) 100Toupet ( “ “ “ “ “ ) a 4 mesi : nessuna differenza tra i sottogruppi (con/senza dismotilità) Es. clinico Questionario Endoscopia 24-h pH metria manometria Disfagia + frequente dopo Nissen (p= 0.001) Conclusioni: il parametro “disturbi della motilità esofagea” non dovrebbe influenzare la scelta della fundoplicatio Zornig C - Surg Endosc 2002

Risultati Nissen vs Nissen -Rossetti random. study Risultati Nissen vs Nissen -Rossetti 1997 Watson 52 / 50 1m – 2m – 6 m Nessuna differenza 2000 Blomqvist 25 / 52 6m – 12 m Nessuna differenza 2001 Chrysos 24 / 32 N.D. ma gas-bloat s. ++ Nissen ( p = 0.01 ) 2002 O’Boyle 51 / 51 FOLLOW UP MINIMO : 5 ANNI N.D. ma “wind related problems” ++ Nissen

FOLLOW UP RISULTATI A DISTANZA 500 casi Nissen 345 Toupet 155 Prospect.. study FOLLOW UP RISULTATI A DISTANZA Conversioni 0,4 % Complicanze 7 % Reinterventi 4,8 % 500 casi Nissen 345 Toupet 155 Follow up medio - 30 mesi pH 24-h Manometria : normali valori 95 % Granderath FA - Surg Endosc 2002

Ricapitolando ! Complicanze 3 - 8 % Mortalità 0 – 0,07 % (?) Disfagia severa 2,3 - 7 % Recidiva 5 - 9 % Re do 2,5 – 4,8 % Nissen vs Toupet vs N-Rossetti - NS

Analisi di alcuni parametri necessità di assunzione farmaci antisecretivi sintomatologia respiratoria nuovi sintomi Barrett MRGE e aca stato psicologico del paziente altro

Prospect.. study Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sulla sintomatologia e sulla eliminazione della terapia medica antireflusso 297 casi Nissen 257 Toupet 45 Complicanze maggiori 1.7% Pre-oper. a 2 anni nessuna terapia 4 % 49 % PPI 84 % 18 % (9% per GERD) H2 A 11 % 10 % (6% per GERD) Prokinetici 31 % 1 % P< 0.001 Papasavas PK - Surg Endosc 2003

Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sul sintomo “tosse” 905 casi 209 “respiratori” 83% con tosse 606 “non respir” 51 % ha tosse Miglioramento a 6 mesi 83 % 2 anni 74 % 5 anni 71 % Al follow up stesse percentuali di miglioramento Conclusioni : “la tosse è sintomo ben correlato al reflusso in ambedue i gruppi e ben risponde alla chirurgia” Allen CJ - Surg Endosc 2004

Test acido pre-operatorio tosse Predittivo di successo Allen CJ - Surg Endosc 2002

miglioramento score da 3 + 1 a 1 + 1 Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sul sintomo “dolore toracico” 487 casi 165 dolore toracico NON cardiaco miglioramento score da 3 + 1 a 1 + 1 _ _ Patti MG - Surg Endosc 2004

Efficacia della fundoplicatio laparoscopica su comparsa di “nuova” sintomatologia 516 casi sintomi G-I preop. 70% NO sint. G-I preop. 30% Biertho L - Surg Endosc 2005 : nuovi sintomi G-I possono comparire dopo chirurgia

Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sul Barrett 41 casi Follow up medio 29 mesi Totale regressione 18 % Parziale regressione 6 % 4 scomparsa Nei 6 casi con displasia moderata 1 invariata 1 aca in situ Abbas AE - Am Thorc Surg 2004

Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sul Barrett 129 casi Follow up medio 10 anni Rischio cancro / anno Barrett 0,4 % No-Barrett 0,07 % Nessuna differenza significativa tra operati e non operati Spechler SJ - JAMA 2001

Efficacia della fundoplicatio laparoscopica sul Barrett 58 casi Follow up medio 6 anni 90 % - asint. o migliorati 10 % - sintomatici per reflusso 41 % - pH test positivi 35 % regressione (parziale o totale) Su 8 displasia low-gr 6 regressioni 2 (4%) sviluppo di displasia 2 (4%) sviluppo di aca (pH test – positivi) O’Riordan JM - Am J Surg 2004

Rapporto MRGE / aca Storia naturale Follow up medio 8 anni A) 946 - MRGE + fundoplicatio B) 1.892 - MRGE C) 5.676 - senza MRGE Rischio cumulativo di aca (A+B) = 0,05 % Nessuna differenza tra A e B Nessun aca in C MRGE è un fattore di rischio Insufficiente evidenza che la fundoplicatio riduca tale rischio Tran T - Am J Gatroenterol - maggio 2005

Risultati della chirurgia nel paziente in depressione 550 casi 38 con depressione concomitante Follow up medio 8 anni No D. D. Dolore toracico 2,6 % 44 % “gonfiore add” 18 % 68 % Disfagia lieve 21 % 79% Kamolz T - 2003

diarrea severa (10% a 6 sett. +- 0 a 12 sett.) Tra i “risultati attesi” Altre Complicanze diarrea severa (10% a 6 sett. +- 0 a 12 sett.) flatulenze ( specie in Nissen) dumping syndrome (pediatrici) laparocele su trocar

Complicanze rare, ma descritte ascite chilosa (3 casi) volvolo gastrico ( pz 13 anni) emotorace (rottura pleura + emorragia dal pilastro) singhiozzo “intrattabile” (blocco analg.+ frenicectomia VATS) ernie interne (winslow - leg. falciforme ….) ernia jatale tipo IV (stomaco e trasverso) empiema pleurico (rottura pleura + perforazione) fistola esofago-bronchiale necrosi gastrica da gas bloat syn. fistola gastro-aortica (toracica) lacerazione del ventricolo dx stenosi gastrica da plicatura

Conclusioni : “ che cosa ci dobbiamo attendere ?” Che il trattamento chirurgico della MRGE sia efficace nel 90 % (circa) dei casi. Che sui grandi numeri le diverse fundoplicatio forniscano risultati simili Che i sistemi di valutazione della qualità di vita siano un ottimo metodo per la valutazione a distanza e che diano evidenza di score positivi Che le complicanze post-op siano intorno al 6% Che i reinterventi siano intorno al 3 % Che la recidiva conclamata di reflusso sia intorno al 7% Che la disfagia severa sia intorno al 3% Che sintomi respiratori correlati migliorino significativamente Che la sintomatologia soggettiva non sempre sia correlata alla situazione oggettiva Che il Barrett migliori intorno al 40% dei casi, ma che il rischio/aca persista Che sia necessario proseguire la terapia medica nel 30 % dei casi circa … … … ecc. Il che significa che le indicazioni all’intervento devono scaturire da una attento, completo, multidisciplinare studio della situazione oggettiva e soggettiva del paziente

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