Gli indicatori di outcome XXIV Congresso Nazionale ACOI Innovare conservando Montecatini Terme, 25/28 Maggio 2005 Gli indicatori di outcome Marsilio Francucci Direttore Chirurgia Generale, Degenza Breve Unità di Day Surgery – A. O. “S. Maria” – Terni e-mail: francuccim@aospterni.it www.clubdaysurgery.it

“Standardizzare la struttura ed il modo di lavorare degli ospedali, per far sì che le Istituzioni con ideali più elevati abbiano il giusto riconoscimento davanti alla comunità professionale e che le Istituzioni con standard inferiori siano stimolate a migliorare la qualità del loro lavoro” American College of Surgeon, 1912

Soddisfazione del cliente RAGIONAMENTO CLINICO / LINEE GUIDA Sistema di gestione per la qualità in Sanità P D Miglioramento continuo A C Responsabilità della Direzione Ambulatorio Soddisfazione del cliente Il cliente Misurazione, analisi miglioramento Gestione delle risorse Vision 2000 Servizio Requisiti ed esigenze del cliente del Servizio Realizzazione RAGIONAMENTO CLINICO / LINEE GUIDA Certificazione ISO 9000:2000

Il miglioramento continuo si persegue tramite attività di misurazione ed analisi che permettono di capire i livelli di qualità raggiunti in base ai quali programmare azioni da intraprendere per il miglioramento successivo.

Gli indicatori rappresentano lo strumento attraverso il quale si possono misurare obiettivamente le varie dimensioni dell’assistenza sanitaria e realizzare benchmarking nel tempo e nello spazio (es.: confronto tra più strutture)

Caratteristiche di un buon indicatore M isurabile facilmente rilevabile e riproducibile I mportante pertinente il fenomeno che si vuole misurare (frequenza, implicazioni in termini di efficacia, efficienza, assorbimento di risorse) S emplice chiaro e veritiero U tilizzabile dotato di accuratezza e completezza R isolvibile relativo ad un problema che può essere risolto con le risorse disponibili A ccettabile da chi deve rilevarlo ed applicarlo

Indicatori di Appropriatezza Indicatori di Struttura Quali indicatori possono essere utilizzati per valutare il processo assistenziale? Indicatori di Appropriatezza Indicatori di Struttura Indicatori di Processo Indicatori di Esito INDICATORI?

Esiti clinici Definizione Risultato delle azioni che il paziente (fruitore della prestazione sanitaria) ottiene per la propria salute. Tipologie di esiti Esiti finali di salute Esiti intermedi (associati con gli esiti finali) Soddisfazione dei fruitori (pazienti e familiari) verso la qualità complessiva dell’assistenza

Esiti finali di salute Riduzione del malessere o della disabiltà funzionale Prolungamento della durata di vita Ridotta incidenza di altre malattie Riduzione delle complicanze e degli effetti collaterali delle terapie

Outcome Definizione Lo stato di salute registrato sul paziente al termine del processo sanitario al quale è stato sottoposto G. Casati, 1999 Valutazione delle modificazioni dello stato di salute Differenza tra le condizioni del paziente al momento di ingresso e quelle al termine del processo assistenziale

Indicatori di esito (outcome) Vantaggi Rispondono a principi etico-deontologici Sono gli indicatori più importanti per i pazienti Consentono di analizzare gli scostamenti tra l’efficacia pratica e quella teorica (dati della letteratura)

Indicatori di esito (outcome) Svantaggi Molti esiti si verificano tardivamente (necessità di prolungare nel tempo il follow up) Difficoltà di interpretazione eventi rari difficilmente stimabili fattori di confondimento variabili legate al paziente Se usati per valutare la performance dei professionisti o delle strutture potrebbero indurre ad escludere i pazienti con prognosi peggiore

Misurazione degli outcome Strumento indispensabile per valutare l’efficacia delle azioni sanitarie e migliorare la qualità dell’assistenza in termini di salute aggiunta in condizioni soddisfacenti per i pazienti accettabili per la società coerenti con le conoscenze tecnico-scientifiche Donabedian

Indicatori di outcome Variabili Case-mix (età, comorbidità) Codifica dell’esito del ricovero Codifica delle diagnosi e delle procedure Criteri di accesso all’ospedale Percorsi assistenziali APR-DRG, Elixhauser, modello di risk-adjustment Analisi di sensibilità, controllo campionario cartelle cliniche Programma 3M, controllo campionario cartelle cliniche Confronto dati ISTAT, Mortalità evitabile Indicatori di II livello

Indicatori di outcome Negativi Positivi Mortalità perioperatoria ed a distanza % di reinterventi Infezioni della ferita chirurgica Sanguinamento/Ematoma Fenomeni tromboembolici Nuovi ricoveri con diagnosi correlata Positivi Prolungamento della vita Riduzione della disabilità Miglioramento della qualità di vita

The hazards of stroke case selection using administrative data Administrative data and ICD-9-CM diagnostic codes are frequently used in research efforts to evaluate risk adjusted patient outcomes, particularly mortality. Varying ICD-9-CM sampling algorithms have been used to identify stroke patients. In the absence of an agreed upon definition of stroke patients, results of provider profiling will vary depending on the ICD-9 algorithm used. Med Care 2002 Feb; 40 (2):96-104

Indicatori HCUP-AHRQ Indicatori di volume Mortalità per Resezioni esofagee Resezioni pancreatiche Chirurgia cardiaca pediatrica Riparazione AAA Bypass aortocoronarici Angioplastica coronarica TEA Mortalità per Resezioni esofagee Resezioni pancreatiche Chirurgia cardiaca pediatrica Riparazione AAA Bypass aortocoronarici Angioplastica coronarica TEA Craniotomia Sostituzione anca

Indicatori HCUP-AHRQ Tasso di mortalità per determinate condizioni IMA; Scompenso cardiaco Emorragia gastrointestinale Frattura anca Polmonite Indicatori di utilizzazione % di parti cesarei e % di parti vaginali dopo cesareo % di colecistectomie laparoscopiche % di appendicectomia incidentale nell’anziano % di cateterizzazione cardiaca bilaterale

Indicatori HCUP-AHRQ di volume Definizione: l’indicatore è espressione del volume di attività per singola procedura: volumi più elevati sono stati associati a risultati migliori Parametro misurato: Volume di resezione esofagea Numero dimessi nell’anno con ICD9CM dal 42.40 al 42.42 Parametro misurato: Volume di resezione pancreatica Numero dimessi nell’anno con ICD9CM dal 52.6 al 52.7 Parametro misurato: Volume di angioplastica coronarica Numero dimessi nell’anno con ICD9CM 36.01, 36.02, 36.05 e 36.06

Indicatori per la valutazione dell’attività ospedaliera Indicatori per la gestione del rischio clinico

Reporting of Adverse Events “When the Institute of Medicine (IOM) issued To Err is Human, the reccomandation to expand reporting of serious adverse events and medical errors, particularly mandatory reporting, received the most attention and sparked controversy.” “According to the IOM, more than 1 million preventable adverse events occur each year in the United States, of which 44,000 to 98,000 are fatal.” It is evident that improved reporting ……. must be an essential part of any strategy to reduce injuries.” N Engl J Med 347;20:1633-38. 14.11.2002

Lista complicanze 1

Lista complicanze 2

Lista complicanze 3

Patient safety indicators Focalizzano la loro attenzione su complicazioni evitabili ed eventi iatrogeni Sono misure che consentono di sorvegliare l’incidenza di eventi avversi come presunta conseguenza dei processi assistenziali Questi eventi sono in parte prevenibili per mezzo di interventi formativi o riorganizzativi

Patient safety indicators -       Punture accidentali e lacerazioni -       Trauma alla nascita – lesione neonatale -       Complicanze da anestesia -       Mortalità nei DRG a bassa mortalità -       Ulcera da decubito -       Failure to rescue -       Corpi estranei lasciati durante un’intervento -       Pneumotorace iatrogeno -       Trauma ostetrico -- parto cesareo -       Trauma ostetrico -- parto vaginale strumentale -       Trauma ostetrico -- parto vaginale non strumentale -       Ematoma o emorragia post-operatori -       Frattura del femore post-operatoria -       Squilibri fisiologici e metabolici post-operatori -       Embolia polmonare o trombosi venosa profonda post-operatorie -       Insufficienza respiratoria post-operatoria -       Sepsi post-operatoria -       Deiscenza di ferita operatoria in interventi chirurgici pelvico-addominale -       Infezioni selezionate attribuibili a cure mediche - Reazioni trasfusionali

Valutazione della qualità della vita Strumento: Questionario S.F. 36 Dimensioni valutate Attività fisica Ruolo e salute fisica Dolore Salute in generale Vitalità Attività sociale Ruolo e stato emotivo Salute mentale Cambiamento in salute

Qualità della vita dopo ernioplastica inguinale Lawrence K. (Anm. R. Coll. Surg. Engl., 1997) Valutazione della qualità della vita dopo ernioplastica in day surgery a 3 e 6 mesi Velanovich V. (Surg. Endosc., 2000) Confronto della qualità della vita dopo ernioplastica open e laparoscopica (S.F. 36) Poobalan A. S. (B.J.S., 2001) Dolore cronico e qualità della vita dopo ernioplastica open (S.F. 36 e Mc Gill Pain Questionnair)

La valutazione degli outcome in chirurgia tradizionale e mininvasiva Progetto di ricerca finalizzata ex art. 12 D. Lgs. 502/92 - Regione Umbria La valutazione degli outcome in chirurgia tradizionale e mininvasiva Responsabile Scientifico: Marsilio Francucci Colecistectomia tradizionale e VLC Ernioplastica inguinale aperta e laparoscopica Emorroidectomia sec. Milligan-Morgan e Longo Quadrantectomia con linfoadenectomia ascellare e biopsia del linfonodo sentinella Emicolectomia tradizionale e laparoscopica TEA e stent carotideo Resezione aortica per AAA ed apposizione di endoprotesi

Unità Operative partecipanti Regione Umbria Istituto di Igiene Università Cattolica Roma Ufficio Qualità Ospedale Niguarda U.O. Sistema Informativo Sanitario ASL Roma D Scuola Superiore di Politica per la Salute Alma Mater Studiorum Università Bologna ACOI Consiglio Direttivo Nazionale Direzione Sanitaria A.O. Cardinale Panico Tricase Unità per l’Efficacia Clinica A.O. S. Giovanni Addolorata Roma Azienda Ospedaliera di Vimercate (MI) Ufficio Qualità e Governo Clinico ASL 13 Ascoli Piceno

Obiettivi Implementare una metodologia di valutazione degli outcome in funzione del: Case mix Percorso del paziente (ricovero urgente, programmato, day surgery) Coefficiente di rischio 2. Costruire un sistema di monitoraggio per: Supportare i processi decisionali Sviluppare un benchmarking protetto tra i partecipanti al progetto Programmare azioni di miglioramento per qualificare l’offerta chirurgica