Azienda Ulss 12 Veneziana Ospedale Civile “ Umberto 1° “ Dipartimento di Chirurgia Primario : Prof. V. Pezzangora

XXIV Congresso Nazionale ACOI “INNOVARE CONSERVANDO“ Montecatini Terme

Two Stage Epatectomy ed algoritmo decisionale nelle lesioni epatiche metastatiche da carcinoma colo-rettale

CHIRURGIA ( praticabile solo nel 25% dei casi ) a 5 anni 25-60% Sopravvivenza a 10 anni 20%

Sopravvivenza Linfonodi Distribuzione Intervallo Margini di Libero mesi + 37 - 47 <12 mesi 36 >12 mesi 46 <200 ng/ml 46 >200 ng/ml 28 1 52 >1 36 mesi Unilobare 45 Bilobare 38 - 45 + 23 Presente 29 Assente 43 Linfonodi Intervallo Libero CEA pre-oper. N° lesioni Epatiche Distribuzione Margini di Resezione Malattia extraEpatica

Fattori sfavorevoli Margine di resezione infiltrato Malattia extraepatica CEA pre-operatorio >200 ng/ml Dimensione > 5 cm Presenza linfonodi nel T primitivo Intervallo libero < 12 mesi Metastasi epatiche bilaterali

Obiettivo: Aumentare il tasso di resecabilità

Chemioterapia neoadiuvante Interessamento dei peduncoli epatici Tra 4 e 8 lesioni bilobari Coinvolgimento < 50% del parenchima epatico

CHEMIOTERAPIA FOL FOX (FluoroFolati e Oxaliplatino) FOL FIRI ( FluoroFolati e Irinotecan ) Cronomodulazione: Si recuperano il 13% dei Pazienti con sopravvivenza a 5 anni come se operati d’embleè

Embolizzazione KINOSHITA 1986 MAKUUCHI 1990 Epatociti aumentano di numero e massa per stimoli epatici ed extraepatici (Citochine, HGF, Insulina etc. ) Aumento volumetrico 30% in 4 settimane

La Resezione epatica deve lasciare: il 25% del parenchima epatico sano o il 40% di quello malato ( Cirrosi, Epatopatia da chemioterapia prolungata, Colestasi).

VOLUMETRIA EPATICA ( Ottenuta con scansioni TAC da 0,5 cm. ) Volume totale del fegato (VLT) – Volume fegato neoplastico (VLN) = Volume del fegato residuo dopo resezione (VLR) Calcolo percentuale = VLR/VLT *100

TWO STAGE EPATECTOMY ADAM (Villejuif) Prima epatectomia con rimozione numero max di metastasi Intervallo per ipertrofia compensatoria e chemioterapia sistemica (eventuale embolizzazione) Seconda epatectomia

Critica Le metastasi crescono più in fretta del fegato sano La seconda epatectomia presenta maggiore difficoltà e aumento della mortalità

TWO STAGE EPATECTOMIA BELGHITI (Clichy) Epatectomia con clearance del lobo Sin e legatura branca portale Dx Epatectomia Dx con accesso anteriore

TWO STAGE EPATECTOMY JAECK (Strasburgo) Epatectomia con Clearance lobo Sin Embolizzazione portale ( non legatura branca portale e non chemioterapia) Epatectomia Dx dopo 4-8 settimane

TWO STAGE EPATECTOMY Nostra Strategia 1° tempo:Epatectomia con Clearance lobo Sin (Resezioni atipiche, non mobilizzazione del fegato) 2° tempo: Embolizzazione portale (accesso transcutaneo e transepatico, embolizzazione dalla periferia al centro in scopia dalla branca portale Dx Dopo 4 settimane TAC ) 3° tempo: Seconda epatectomia solo se R0 (altrimenti inutile)

TWO STAGE EPATECTOMIA Strategia 1-3 lesioni unilobari con massa epatica sana > 50% Operati d’embleè Lesioni ill-located o in numero di 4-8 con massa epatica sana > 50% Chemioterapia neoadiuvante + Resezione > 8 lesioni Chemioterapia palliativa T.S.E. ogni qualvolta la Resezione è possibile

Casistica periodo 1992-2004 Nostre procedure chirurgiche Wedge o resezioni atipiche 15 Resezioni segmentarie 11 Bisegmentectomia 6°-7° 3 Bisegmentectomia 2°-3° 6 Bisegmentectomia altre 3 Epatectomia Sin 8 Epatectomia Dx 31 Epatectomia Dx allargata 17 Epatectomia Sx allargata 5 Cateteri intraArteriosi 16

Casistica periodo 2000-2004 9 TWO STAGE EPATECTOMY Età media 61 anni T iniziale colon Sin 2 colon Dx 5 retto 3 Metastasi sincrone 7 metacrone 2 1a epatectomia simultanea 4 differita 3

Casistica periodo 2000-2004 9 TWO STAGE EPATECTOMY Anatomica 0 1a resezione epatica non Anatomica 9 unilobari 0 Sede Metastasi bilobari 9 1 0 Numero metastasi 2-3 1 > 4 8