COMPLICANZE E RECIDIVE NEL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO DEI LAPAROCELI XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini 25 - 28 maggio 2005 Dott. Stefano Olmi II UO di Chirurgia Generale Centro di Chirurgia Laparoscopica e Mini-invasiva Primario Prof. ENRICO CROCE Ospedale S. Gerardo Monza

ADESIOLISI/PERFORAZIONE E’ il limite vero ed il tempo più difficile e pericoloso della procedura L’adesiolisi deve liberare completamente la superficie addominale Aderenze sono presenti nel 93 % dei pazienti sottoposti a chirurgia L’incidenza di lesioni viscerali varia dall’ 1 al 6 % (1 – 3 % open) La visione deve essere ottimale ed il chirurgo esperto, ottica angolata, pinze da presa atraumatiche, modesta trazione, lisi in punti diversi Per ridurre i rischi è consigliabile ridurre al minimo l’utilizzo della corrente monopolare (T > 150 °). Meglio bipolare o ultrasuoni. L’utilizzo del dissettore ad ultrasuoni ha il vantaggio di facilitare il piano di scollamento grazie all’effetto cavitazionale ed alla diffusione di Co 2, ottimo effetto coagulo in assenza di sanguinamenti dalla parete, ha una diffusione termica laterale che non eccede i 3 mm (T 56 – 100°), ha una lama attiva Le Blanc KA, Am J Surg, 2000; Carbajo MA, Surg Endosc, 1999; Heniford BT, Surg Endosc 2001 Toy FK, Surg Endosc 1998; Koehler RH, JSLS 1999; Carbajo MA, Surg Endosc 2003; Berger D, Surg Endosc 2002

ADESIOLISI/PERFORAZIONE INTERVENTO IN DUE TEMPI DOPO ALCUNI GG O 3 – 4 SETT INTERVENTO IN UN TEMPO Toy : 2/8 (25%) recidive per infezione protesi Heniford: 1 recidiva per infezione protesi Park : 2/7 (28%) per infezione protesi Carbajo MA, Surg Endosc, 2003; Koehler RH, JSLS, 1999; Le Blanc KA, Am J Surg 2000 Heniford BT, J Am Coll Surg 2000; Toy FK, Surg Endosc 1998; Park A, Hernia 1999; Cobb WS, Surg Clin N Am 2005

DOLORE POST-OPERATORIO/ENTRAPMENT Dolore da pneumoperitoneo (35 – 63%) Irrigare diaframma con 10 ml bupivacaina 0.5 % in 500 ml Fis Dolore in sede di trocar Dolore in sede di agraphes (25.6 % po) (7.4 % a 2 mesi) ( 1 - 3 % 6 mesi) Entrapment nervoso o ischemia muscolare da punti e/o agraphes FANS Infiltrazioni di bupivacaina/lidocaina Rimozione agraphes laparoscopica Heniford BT, J Am Coll Surg 2000; Cunnife G, Am J Surg 1998; Gillian GK, JSLS 2002; Cobb WS, Surg Clin N Am 2005 Carbajo MA, Surg Endosc 2003; LeBlanc KA, Hernia 2003; Bower CE, Surg Endosc 2004

Follow up 22 months 1 - 30 EndoAnchor 55 pts Protak 55 pts Average age 58 (42 – 70) 55 (40 – 73) BMI 29.7 30 Defect dimensions cm 13.1 (9 – 26) 12.5 (9 – 24) Prosthesis dimensions 19 (30 x 20) 35 (20 x 25) 1 (37 x 28) 20 (30 x 20) 35 (20 x 25) Operative time 71.6 (38 – 130) 68.5 (40 – 120) Intra op complications 1 (2 %) Post-op hospitalisation 2.4 days (2 – 4) 2.5 days (2 – 4) Seromas at 6 weeks 4 (7 %) Neuralgia at 2 months 2 (3.6 %) 1 (1.8 %) 4 (7 %) 2 (3.6 %) Recurrences 2 (3.6 %) Return to work activity 13 days (10 – 16) 16 days (10 – 22)

REAZIONE PERITONEALE DA AGRAPHES SUBOCCLUSIONE ADERENZE CON PROTESI ADERENZE CON AGRAPHES REAZIONE PERITONEALE DA AGRAPHES 0.3 – 3 % Cobb WS, Surg Clin N Am 2005; LeBlanc KA, Hernia 2004; Carbajo MA, Surg Endosc 2003; Berger D, Surg Endosc 2002

SIEROMA/INFEZIONE PROTESI E’piu frequente nella tecnica laparoscopica (2 – 16 %) soprattutto nei difetti superiori a 4 cm di diametro Ecograficamente è presente in tutti i pazienti e si definisce clinicamenete significante se persiste per più di 4 settimane (11.4 %) Si risolve spontaneamente in 8 – 10 settimane Evacuazione chirurgica solo se sintomatico o se non regredisce (2.6 %) Non va aspirato per il rischio di infezione della protesi e conseguente rimozione Bendaggio compressivo per 7 gg ne riduce la formazione favorendo aderenze tra protesi e sacco Kyzer S, Surg Endosc 1999; Toy FK, Surg Endosc 1998; Le Blanc KA, Am J Surg 2000; Berger D, Surg Endosc 2002 Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ Ann Surg 2003; Cobb WS, Surg Clin N Am 2005

Disegno del difetto erniario sulla cute RECIDIVE (5.6 %) Disegno del difetto erniario sulla cute Sospensione e fissaggio temporaneo della protesi con 4-6 punti transcutanei “Double crown” PROTESI OVERLAP 5 CM Park 2 cm 10.7 % recidive

RECIDIVE PROTESI SOTTO TENSIONE INADEGUATO FISSAGGIO PROTESI (agraphes malposizionate, quantitamente insufficienti, single crown) RACCOLTE TRA PROTESI E PARETE TIPO DI AGRAPHES Carbajo MA, Surg Endosc, 2003; Rosen M, Surg Endosc, 2002 Ben-Haim M, Surg Endosc, 2002; LeBlanc KA, Hernia 2003 Heniford B, J Am Coll Surg, 2000; Gillian GK, JSLS 2002 Cobb WS, Surg Clin N Am 2005; Sanchez L, Hernia 2004

RISULTATI LAPAROSCOPIA vs OPEN CONCLUSIONI RISULTATI LAPAROSCOPIA vs OPEN LAPAROSCOPIA OPEN DEGENZA MEDIA 3 gg 8 gg EMATOMI 3 % 8 % SIEROMI 11.4 % 9 % LESIONI VISCERALI 2 % SUB-OCCLUSIONE 4 % COMPL . RESPIRATORIE 0.1 % INFEZIONE PROTESI 0.6 % 5 % FASCITE NECROTIZZANTE 1 % DOLORE A 6 MESI 20 – 50 % RECIDIVE 5.6 % 12 % MORTALITA’ 0.2 % Chevrel JP, Hernia 1995; Flament JB, Incsional hernia, 1999; Temudom T, Surgery, 1996; Martin-Duce A, Hernia, 2001, Matapurkar BG, Wourld J Surg, 1991; Luijendijk RW, N Engl J Med, 2000; McLanahan D, Am J Surg, 1997; Molloy RG, Br J Surg, 1991; Mathonnet J, Chir, 1998; Flament JB, Incsional hernia, 1999; Arnoud JP, Hernia, 2000; Hamy P, Am J Surg, 2003; Bauer JJ, Mt Sinai J Med, 1999; Balen EM, Br J Surg, 1998; Utrera Gonzalez A, Am J Surg, 1999; Trupka AW, Chir, 1998; Gillion JF, Am J Surg, 1997; Petersen S, Eur J Surg, 2001; Matinez E, Hernia. 1999; Carbajo MA, Surg Endosc, 2003; Heniford BT, J Am Coll Surg 2000; Cobb WS, Surg Clin N Am 2005