XXIV Congresso Nazionale A.C.O.I. Montecatini Terme 25-28 maggio 2005 Quando e Come Operare la Malattia Diverticolare del Colon Trattamento della Malattia Diverticolare Complicata Liguori P., Di Pascale A., Logrieco G. U.O.C. di Chirurgia d’Urgenza Direttore: Dott. Gaetano LOGRIECO Ospedale Generale Regionale “Miulli” Acquaviva delle Fonti (BA)

50-95% popolazione anziana paesi industrializzati incidenza dieta povera di fibre diverticolosi discendente sigma asintomatici 50-95% popolazione anziana > 60 anni

diverticolosi del colon 10-20% diverticolite 30% riacutizzazioni 45% entro un anno 90% entro 5 anni

Malattia Diverticolare Complicata stenosi 18% perforazione 9% ascesso 31% fistolizzazione 5% emorragia 37%

classificazione Hinchey Stadio della Malattia in Urgenza I stadio infiammazione peridiverticolare o ascesso pericolico II stadio ascesso intraddominale o retroperitoneale a sede pelvica III stadio peritonite purulenta IV stadio peritonite generalizzata con contaminazione fecale cavo addominale

classificazione Wexner Stadio della Malattia in Urgenza e in Elezione I stadio Diverticolite. Ascesso pericolico IIa stadio Ascesso pelvico suscettibile di drenaggio percutaneo IIb stadio Ascesso complesso associato a fistola III stadio Peritonite purulenta diffusa IV stadio Peritonite fecale

diagnostica strumentale Rx clisma opaco d.c. Schule 1904 Colonscopia TC forme non complicate Rx diretta addome in ortostasi US addome Rx clisma opaco gastrografin Cistografia TC forme complicate

radiologia interventistica Diverticolite Acuta terapia medica evoluzione favorevole terapia medica + radiologia interventistica chirurgia elettiva differita chirurgia d’urgenza successo insuccesso

indicazioni trattamento chirurgico peritonite stercoracea peritonite purulenta da rottura ascesso ascesso addominale o pelvico formazione fistola episodi ricorrenti diverticolite acuta impossibilità escludere neoplasia stenosi intestinale insuccesso terapia medica

quesiti quando operare quale tipo di intervento

terapia chirurgica resezione sec. Hartmann resezione e anastomosi in unico tempo con o senza colostomia colostomia drenaggio TC- guidato e t. medica drenaggio videolaparoscopico

chirurgia open videolaparoscopia quando chirurgia open quali pazienti videolaparoscopia

16 età compresa fra 36 e 90 aa casistica 1999-2004 26 42 pz urgenza 24 femmine 18 maschi 42 pz età compresa fra 36 e 90 aa 21 VL 6 VL urgenza elezione 26 5 open 10 open 16

casistica 1999-2004 38 discendente-sigma 2 colon dx 2 flessura sin sede 38 discendente-sigma 2 colon dx 2 flessura sin complicanze emorragia 1 stenosi 18 ascessi 8 perforazioni 12 fistole 3

casistica chirurgica resezioni sec. Hartmann 17 resezione ileo-colica 2 resezione e anastomosi 22 unico tempo exeresi e sutura 1

casistica chirurgica videoassistita 5 conversioni casistica chirurgica videoassistita no sindrome aderenziale diffusa con fissità sigma e fistola sigmoido-vescicale severa sindrome aderenziale in operata di plastica vescicale esito ascesso perisigmoideo fistola diverticolo angolo colico sin in diverticolo trasverso la conversione non è un fallimento ma una evenienza possibile in situazioni difficili

chirurgia VL non facile diverticolite retrazione meso scarsa mobilità viscere massa diverticolare aderenze colo-coliche e colo-ileali identificazione segmento colico sano situazioni difficili Meinero 1996

controindicazioni assolute chirurgia VL vl occlusione con grave squilibrio elettrolitico peritonite stercoracea diffusa peritonite con anuria e shock settico shock emorragico ipovolemico scompensato controindicazioni assolute

chirurgia VL inquinamento fecale peritonite purulenta inefficace toilette in VL peritonite purulenta lavaggi-aspirazione

chirurgia VL < trauma intraoperatorio < aderenze postoperatorie < dolore postoperatorio < morbilità ferita rapida ricanalizzazione rapida ripresa

con resezione e anastomosi in unico tempo conclusioni L’approccio VL non ha modificato né il timing né la scelta del tipo di intervento intervento con resezione e anastomosi in unico tempo “gold standard” Resezione sec. Hartmann conserva il suo razionale nelle “situazioni difficili”

gold standard malattia diverticolare videolaparoscopia gold standard malattia diverticolare selezione pazienti esperienza operatore

“….non esistono regole ma solo circostanze….” Balzac