A.S.L. FROSINONE U.O. CHIRURGIA GENERALE Responsabile: B. Sansoni “ Management perioperatorio del trattamento laparoscopico dei laparoceli” Montecatini Terme 27 Maggio 2005 Nicola Apice

Nel 95 % dei laparoceli il trattamento può essere condotto mediante tecnica laparoscopica L’incidenza delle complicanze p.o. e bassa, le recidive a 3 anni variano tra il 3 ed il 5 % Proske JM, J Chir 2004

del dolore postoperatorio della degenza p.o. Il Goal del trattamento laparoscopico del Laparocele è determinato dalla diminuizione: di complicanze locali di recidive del dolore postoperatorio della degenza p.o.

Risultati a breve termine dopo terapia Laparoscopica del laparocele N Inf. Sede ileo Durata media Dolore Sieromi Pz trocar (giorni) parietale % Bageacu 2002 159 4 (3) 8 (6) 3.5(1-21) 31 (25,6) 22(17) Ben-Haim 2002 100 0 4 ( 4) 5(1-18) 4(4) 11 Berger 2002 150 0 13 (1,5) 9(4-64) ns 139(92) Le Blanc 2003 200 0 16 (8) 1.2(1-2) 2(1) ns Carbajo 2003 270 0 8 (0,3) 1.2 20 (7,4) 32(1,8) Heniford 2003 850 9(1) 26 (3) 2,3 (0-33) 14 (1,6) 21(2,6) Franklin 2004 384 3(0.7) 6 (1,5 2,9 (0-36) (15-20) 12(3) S. pers. 2004 65 0 1 (1,5) 3 (2-13) 3(4,5) 5(5)

Risultati a lungo termine dopo terapia Laparoscopica del laparocele N Fissaz. Follow up Inf. Protesi Recidiva Pz Mesi ( % ) Chowbey 2000 202 Sutura+clip 33 ns 2 (1) Bageacu 2002 159 Clip 49 0 19 (16) Ben-Haim 2002 100 Sutura+clip 19 ns 2 (2) Kirshein 2002 103 Sutura+clip 26 2(2) 4 (4) Berger 2002 150 Sutura+clip 15 0 4 (3 ) Le Blanc 2003 200 Sutura+clip 36 4 (2 ) 13 (6,5) Carbajo 2003 270 Sutura+clip 44 0 12 (4,4 ) Heniford 2003 859 Sutura+clip 47 6 (0,7 ) 35 (4,7) S.Pers. 2004 65 clip 34 0 4 ( 6,1) S. pers. 2004 65 Clip

N. pz. Lesioni digestive Conversioni % % Complicanze peroperatorie; % di conversione dopo terapia Laparoscopica del laparocele N. pz. Lesioni digestive Conversioni % % Bageacu 2002 159 9 (5,6) 21 (14) Ben-Haim 2002 100 6 (6) 7 (7) Kirshtein 2002 103 2 (2) 3 (3) Berger 2002 150 3 (2) 1 (0,6) Le Blanc 2003 200 2 (4) 7 (3,5) Carbajo 2003 270 6 (2) 3 (0,3) Heniford 2003 850 14 (1,7) 31 (3,6) Franklin 2004 384 5 (1,3) 11 (4) S. pers. 2004 65 3 (4,5) 4 (6)

del dolore postoperatorio della degenza p.o. Il Goal del trattamento laparoscopico del laparocele è determinato dalla diminuizione: di complicanze locali di recidive del dolore postoperatorio della degenza p.o.

Complicanze Minori Ileo prolungato Sieroma (oltre 8 settimana) Dolore persistente Insufficienza respiratoria Infezione Mesh

Complicanze Maggiori Decesso Emorragia (Intra e postoperatoria) Lesioni viscerali Recidiva necessità di rimozione protesi

Malattia a carattere progressivo, alla quale si associano turbe cardio-respiratorie e viscerali: configurando il quadro della cosiddetta “Malattia da sventramento”

CONSEGUENZE DEL LAPAROCELE - Insufficienza respiratoria cronica con aumento lavoro respiratorio - Insufficienza vascolare venosa (sec. a deficit di pompa per aumentato lavoro respiratorio, sia diminuito ritorno al cuore) - Tendenza alla distensione dei visceri cavi ed alterazioni della peristalsi

Preparazione all’intervento Routine (Esami ematochimici, Rx Torace, ECG) Ecocardiogramma EGA Prove funzionalità respiratoria Ecotomografia TC Addome

ECOGRAFIA E LAPAROCELE L’Ecografia è la metodica per immagini più efficace nello studio preoperatorio in grado di: - Pianificare l’intervento tramite una corretta misurazione del difetto erniario - evidenziare ulteriori porte erniarie - definire il contenuto del laparocele ed anche la reale “urgenza” dell’intervento evacuazione di eventuali sieromi e/o ematomi

La TC è una valida metodica di imaging in grado di evidenziare (nei casi dubbi) le recidive di laparocele riparato con metodica laparoscopica Wogenblast AL, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2004

Ospedale Frosinone U.O. Chirurgia Trattamento Laparocele 2000-2005 ( Paz. 204 )

Preparazione all’intervento Antibiotico profilassi: Cefalosporina di II generazione Due ore prima , Due ore dopo Mattina seguente l’intervento Profilassi Antitrombotica: Di routine 12 precedenti l’intervento Non si posiziona sistematicamente: Sondino Naso gastrico Catetere vescicale Marcatura dei margini del laparocele

Classificazione topografica Laparocele mediano - peri-ombelicale - sotto-ombelicale - sopra- ombelicale - xifo-pubico Laparocele laterale - pararettale - transrettale Laparocele “di confine” - sottocostale - fossa iliaca - lombare

DIFETTO PARIETALE ( Diametro cm ) Piccoli laparoceli < 5 Laparoceli intermedi 5 –10 Grandi Laparoceli > 10 Laparoceli Giganti > 20

Classificazione di Chevrel Sede Incisione M 1 = Epigastrico L 1 = Sottocostale M 2 = Mesogastrico L 2 = Trasverso M 3 = Ipogastrico L 3 = Iliaco M 4 = Xifo-pubico L 4 = Lombare Ampiezza Recidiva W 1 = < 5 cm R0 = non recidiva W 2 = 5 – 10 cm R1 = prima recidiva W 3 = 10 – 15 cm R2 = seconda recidiva W 4 = > 15 cm R3 = terza recidiva

Prevenire eccessiva tensione parietale Linea xifopubica Linea bisiiliaca Area totale sup. Anteriore addome Lunghezza linea bisiiliaca Lunghezza linea xifopubica = X

Marcatura e misurazione completa del difetto parietale Overlapping corretto ( circa 3-5 cm ) Overlapping

Preparazione all’intervento Posizione Paziente: Decubito dorsale, gambe chiuse ,il braccio sin. lungo il corpo, se il laparocele è < a 5 cm, le due braccia lungo il corpo se è superiore Posizione Operatore: A sinistra del pz., l’aiuto alla destra dell’operatore

Controversie Pneumoperitoneo Lisi aderenze Trattamento del sacco Evoluzione complicanze correlate al sieroma p.o. Il tipo, la grandezza della protesi Modalità di fissaggio

- Il sacco: non viene resecato - Drenaggio: solo come spia prime 24/48 in laparoceli che hanno richiesto generose lisi aderenziali - Medicazione elasto-compressiva per 48/72 ore

Convertire in tecnica open In caso di lesioni intestino (tenue o colon) identificate peroperatoriamente: Cosa fare? Convertire in tecnica open Sutura laparoscopica e successivo posizionamento di protesi da 2 a 20 giorni

Le recidive sono favorite: Overlap < ai 3 cm Fissaggio sotto tensione della protesi (distacco di agraffes) Agraffes malposizionate o in numero insufficiente (Rispettare i principi tecnici: doppia corona di agraffes distanziate di circa un cm, una sul bordo protesico, l’altra in prossimità del colletto. malposizionate o in numero insufficienti Protesi fissate solo con una corona sul margine protesico ( Rispettare i principi tecnici: Doppia corona di agraffes distanziate di un cm, una sul bordo protesico alla fine dell’overlap e l’altra in prossimità del colletto erniario)

GESTIONE SIEROMA P.O.

Cosa fare se compare nel p. o. il sieroma Cosa fare se compare nel p.o. il sieroma ? - Nulla se di modesta entità e non sintomatico per il paziente - Aspirazione, anche ripetute ( non prima di una settimana)

Open (n.30pz) Laparoscopia (n.30pz) Confronto complicanze laparocele laparotomico/laparoscopico Studio randomizzato (60 casi) Open (n.30pz) Laparoscopia (n.30pz) Incarceramento ansa tenue 0 1 Cellulite 2 0 Ascesso 3 0 Ematoma 6 1 Necrosi cutanea 1 0 Flebite 3 0 Sieromi 20 4 Totale 27 5 Carbajo MA, Surg Endosc 1999

Considerazioni Preparazione fisio-repiratoria Accurata valutazione del difetto erniario (Eco preop.) Evitare di fissare la rete con punti transcutanei Fissare la rete alla parete addominale con clips Associare l’impiego di collanti biologici (tipo collagene) Massima attenzione nel prevenire lesioni intestinali Trattare solo sieromi sintomatici

Grazie dell’attenzione