“Il Ruolo delle SEPS oggi” Giorgio Ubaldo Turicchia DIPARTIMENTO EMERGENZA S.S. CHIRURGIA VASCOLARE Responsabile: Dr. G.U.Turicchia Ospedale Bufalini CESENA

IVC 10-50% M; 50-55% F 40-78% F>60aa CEAP 4-6: 3-11% Prevalenza M/F 9,4-6,6 - >50 anni 21-12% C.V.Ruckley et Al.: CVI:Clinical and duplex correlations. Edhimburg Vein Study JVS, 2002 40-78% F>60aa CEAP 4-6: 3-11% Problema sociale 10-50 dei maschi 50-55 delle femmine, ma dopo 60 dal 40-78 Edhimburg Severità clinica (Circulation, 2000) Chirurgia Vascolare Cesena

IVC-C6 50-75% guarisce in 4-6 mesi 20% non guarisce a 24 mesi 8% non guarisce a 5 anni (Consensus Statement – The Investigation of Chronic Insufficiency, Circulation 2000) E le recidive sono oltre 60 % 29-41% e 71-100% recidiva (M.Kaira and P.Gloviczki, Sem Vasc Surg , 2002) Chirurgia Vascolare Cesena

Chirurgia Vascolare Cesena TERAPIA DELL’IVC MEDICA INTEGRATA ELASTOCOMPRESSIVA CHIRURGICA Chirurgia Vascolare Cesena

Center for Vascular Disease” “Multidisciplinary Center for Vascular Disease” Sclerosi “Foam” Ecosclerosi Chirurgia convenzionale e SEPS EVLT e RF Chirurgia venosa ricostruttiva Informazione,educazione,presa in cura Controllo dei fattori di rischio associati Laboratorio diagnostica vascolare “Best medical therapy” “Wound Care” Elastocompressione

TERAPIA DELL’IVC CHIRURGIA SUPERFICIALE PERFORANTI PROFONDO Tratta i tre sistemi eventualmente combinati PROFONDO Chirurgia Vascolare Cesena

SEPS LINTON MINI-INVASIVA Chirurgia Vascolare Cesena La minore invasività ripropone un trattamento chirurgico mantenuto “di riserva” per i problemi della ferita e per la macata guarigione dopo liton Chirurgia Vascolare Cesena

? LINTON SEPS SEPS O’Donnel TF nuove tecniche percorsi clinici La natura ciclica della storia G.W.F. HEGEL LINTON SEPS O’Donnel TF JVS,1999 SEPS nuove tecniche percorsi clinici ?

Surgical intervention (SEPS) has been succesfull, but the advent of FOAM sclerotherapy has proven to be an attractive alternative to surgery and has added a new tool for treatment of severe chronic venous insufficiency Bergan, Semin Vasc Surg 2005 1prox 2dist

SEPS Classificazione VON LODER 1803 LINTON 1938 SHERMAN 1944 VENE PERFORANTI Anatomia Classificazione VON LODER 1803 LINTON 1938 SHERMAN 1944 RAIVIO 1948 VAN LIMBORGH 1962 GILLOT 1994 MOZES 1996 RUKLEY 1996 Chirurgia Vascolare Cesena

SEPS VENE PERFORANTI diagnosi Chirurgia Vascolare Cesena

SEPS REFLUSSO > 0.5 SEC (I.Fl.Coll. > 1 SEC) VENE PERFORANTI diagnosi REFLUSSO > 0.5 SEC (I.Fl.Coll. > 1 SEC) Ø > 4 mm (It.Fl.Coll. > 2 mm) REFLUSSO IN DIASTOLE MUSCOLARE Chirurgia Vascolare Cesena

SEPS Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V CLASSIFICAZIONE DI INDICAZIONI “FISIOPATOLOGICHE” Tipo I CLASSIFICAZIONE DI EDIMBURGO Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V W.S.Stuart, JVS 1998 Chirurgia Vascolare Cesena

Tipo I SEPS CLASSIFICAZIONE DI EDIMBURGO S P VENE PERFORANTI Fisiopatologia S P CLASSIFICAZIONE DI EDIMBURGO Tipo I Assenza R profondo Elevata efficacia della safenectomia isolata > 80% SEPS secondaria? Chirurgia Vascolare Cesena

Possibile indicazione SEPS SEPS VENE PERFORANTI VENE PERFORANTI Fisiopatologia Fisiopatologia S P CLASSIFICAZIONE DI EDIMBURGO Tipo II R profondo isolato Possibile indicazione SEPS Chirurgia Vascolare Cesena

Tipo III SEPS CLASSIFICAZIONE DI EDIMBURGO S P VENE PERFORANTI Fisiopatologia S P CLASSIFICAZIONE DI EDIMBURGO Tipo III R misto Safenectomia + SEPS primaria Chirurgia Vascolare Cesena

Tipo IV SEPS CLASSIFICAZIONE DI EDIMBURGO S P VENE PERFORANTI Fisiopatologia S P CLASSIFICAZIONE DI EDIMBURGO Tipo IV R post TVP SEPS controindicata Chirurgia Vascolare Cesena

Tipo V SEPS CLASSIFICAZIONE DI EDIMBURGO S P VENE PERFORANTI Fisiopatologia S P CLASSIFICAZIONE DI EDIMBURGO Tipo V R isolato Pvs Indicazione ottimale SEPS Chirurgia Vascolare Cesena

SEPS-QUANDO? C4 C5 C6 INDICAZIONI ATTUALI PUNTUALIZZARE L’INDICAZIONE IN RELAZIONE ALLA ETIOPATOGENESI The deteriorating CEAP grade of CVI is associated with an increase in the number and diameter of medial calf perforating veins, particulary those permitting bidirectional flow. (Stuart J Vasc Surg,2000) Perforator incompetence proved to be a significant factor for identification of CVD severity according to C-class CEAP, whitstanding the conspicuous confounding effects of the superficial and deep venous system (Kostantinos J Vasc Surg 2004)

SEPS-COME? ISCHEMIA RELATIVA GASS LESS CO2

SEPS INTERVENTO MONOACCESSO (HAUER)

DOPPIO ACCESSO (SPACE-MAKER) SEPS INTERVENTO DOPPIO ACCESSO (SPACE-MAKER)

DOPPIO ACCESSO (TROCARS) SEPS INTERVENTO DOPPIO ACCESSO (TROCARS)

SEPS RISULTATI C6 Limbs H-% Rec-% FU Chirurgia Vascolare Cesena

Best available evidence on the outcomes of SEPS 1966-2003 20 reports (1 RCT) Limbs 526 H-% 88% (56-100) Rec-% 16% (0-28)

Risk Factor Of Non Healing (Odds Ratio) Postoperative Incompetent Pvs 1.5-38 0.013 Size of ulcer > 2 cm 1.7-23 0.0054 Ethiology secondary 1.7-11 0.002 Pathophisology:obstructive 0.3-14 0.42 Anatomy: deep insufficiency 0.7-2.5 0.44 Saphenous ablation +SEPS 0.2-2.7 0.74 95%CI P Chirurgia Vascolare Cesena

Risk Factor of Recurrence (Odds Ratio) Postoperative Incompetent Pvs 1.2-24 0.03 Ethiology secondary 1.2-30 0.031 Pathophisology:obstructive 1.2-156 0.037 Anatomy: deep insufficiency 0.42-17 0.3 95%CI P Chirurgia Vascolare Cesena

Complications after SEPS (Odds Ratio) Wound Infection 6% (CI 4 - 8%) Hematoma 9% (CI 6-13%) Neuralgia 7 % (CI 7 - 9%) DVT 1% (CI 0.7-3%) Chirurgia Vascolare Cesena

compartimento posteriore superficiale 62% delle vv perforanti compartimento posteriore superficiale Chirurgia Vascolare Cesena R lesione fascio vascolonervoso T.P. 38% delle vv perforanti compartimento posteriore profondo setto intermuscolare duplicazione della fascia crurale Fasciotomia paratibiale Bengisun E J VEndovasSurg, 2003

Conclusion Systematic Review … This systematic review demonstrated excellent results in terms of ulcer healing and prevention of ulcer recurrence when SEPS was used a part of a treatment regimen for severe chronic venous insufficiency… … a prospective RCT are required to define the relative contributions of compression therapy, superficial venous surgery, and SEPS in the management of AVD….

SEPS E’ giustificata la SEPS nei pazienti C2-C3? La SEPS è realmente mini-invasiva nei pazienti C2-C3? LA SEPS RIMANE INDICATA PER I CASI CON MAGGIORE SEVERITA’, >DI 3 CEAP ANCHE SE L’ESPERIENZA PERSONALE è MIGLIORATA Buon senso : pz avviata alla safenectomia con riscontro di grosse perfonati su arco posteriore dm> di 4 mm rare Chirurgia Vascolare Cesena

C3:Post-safenectomia 24mesi permanenza dei sintomi ! Dm > di 4mm Chirurgia Vascolare Cesena

C3:Post-safenectomia 36mesi permanenza dei sintomi! Residual incompetent PVS after vein operation might be associated with recurrence. (Yamamoto N. J Vasc Surg, 2002) Un altro caso C3:Post-safenectomia 36mesi permanenza dei sintomi! Chirurgia Vascolare Cesena

“ATTEGGIAMENTO PONDERATO” RUOLO NON ANCORA DEFINITO IVPs ASSENZA DI UN GOLD STANDARD DIAGNOSTICO ASSENZA DI DIFFERENZA SIGNIFICATIVA C4-C6 (CEAP) NUMERO DI IVPs INSUFFICIENTI NON È UN INDICATORE DI IVC M.Perrin Chirurgia Vascolare Cesena

COS’È UNA VENA PERFORANTE INCONTINENTE? QUAL’È IL RUOLO DELL’INCONTINENZA DELLE PERFORANTI NELL’IVC? QUALI SONO LE PERFORANTI DA TRATTARE? Chirurgia Vascolare Cesena

PERCHÉ UTILIZZARE LA SEPS? QUAL’È IL TRATTAMENTO MIGLIORE? QUAL’ È LA TECNICA MIGLIORE? Chirurgia Vascolare Cesena

“ATTEGGIAMENTO PRAGMATICO” RISULTATI C4-C5-C6 PZ 832 (460 SEPS+SFJ) 92% guarigione (4-16 settimane) 8% fallimento 4% recidiva (6 mesi-2 anni) 3% complicanze specifiche AVP ridotta in SEPS C4 (90 pz) Safety Efficacy Durability “Our pragmatic operative surgery is directed to this causative factor. This approach appear reasonable. ….Tecnologic advances make it feasible” Tawes RL. Et Al.: Optimal therapy for advanced chronic venous insufficiency JVS, 2003 Chirurgia Vascolare Cesena

SEPS CONCLUSIONI 1 INTERVENTO SICURO BASSA MORBIDITÀ TEMPI D’INTERVENTO TEMPI DI DEGENZA BUONI RISULTATI A MEDIO E LUNGO TERMINE Chirurgia Vascolare Cesena

SEPS CONCLUSIONI 2 INDICAZIONI (C2-C3) CONTROINDICAZIONI LEARNING CURVE STRUMENTAZIONE “MINI-INVASIVITA’” Chirurgia Vascolare Cesena

LA CHIRURGIA VENOSA È COSTITUITA DA 10 REGOLE…... Hobbs Chirurgia Vascolare Cesena

…..MA NESSUNO SA QUALI SIANO. Hobbs Chirurgia Vascolare Cesena

SELEZIONE DEL PAZIENTE OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHE IN REALTÁ È IMPORTANTE UNA SOLA “REGOLA “: SELEZIONE DEL PAZIENTE CENTRO VASCOLARE OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHE Chirurgia Vascolare Cesena