L’esperienza della A.SU.R. Zona Territoriale 9 di Macerata L’APPROCCIO INFORMATICO INTERGRATO ALLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO IN CHIRURGIA L’esperienza della A.SU.R. Zona Territoriale 9 di Macerata Dottor Piero Ciccarelli Direttore Zona Territoriale 9 Macerata Montecatini Terme, 28 Maggio 2005

I presupposti culturali e normativi La complessità delle azioni messe in campo dagli operatori sanitari richiede un adeguato sistema di controllo per impedire che si producano danni e lesioni. Gestire i rischi significa predisporre procedure ed individuare in modo chiaro ruoli e responsabilità di tutti i soggetti che operano nella struttura sanitaria. “Niente può essere lasciato al caso quando è in gioco la vita delle persone” CARTA DELLA SICUREZZA NELL’ESERCIZIO DELLA PRATICA MEDICA ED ASSISTENZIALE (Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanza attiva, ANAAO-ASSOMED, FIMMG, FIASO)

I presupposti culturali e normativi Il Piano Sanitario Nazionale propone di perseguire nell’ambito del diritto alla salute la qualità dell’assistenza sanitaria, aggiungendo che “sempre più frequentemente emerge in sanità l’intolleranza dell’opinione pubblica verso disservizi ed incidenti, che originano dalla mancanza di un sistema di garanzia di qualità e che vanno dagli errori medici alle lunghe liste d’attesa, alle evidenti duplicazioni di compiti e di servizi, alla mancanza di piani formativi del personale strutturati e documentati, alla mancanza di procedure codificate, agli evidenti sprechi”

I presupposti culturali e normativi Il Macro obiettivo 4 del Piano Sanitario della Regione Marche 2003-2006 auspica “lo stretto collegamento o addirittura la coincidenza tra le figure sanitarie di supporto alle UU.OO. per la prevenzione del rischio clinico, con i responsabili dello Staff Qualità Aziendale”. Lo stesso Piano Sanitario Regionale, per realizzare la qualificazione del sistema dell’offerta dei Servizi Sanitari, dispone “il progressivo coinvolgimento dei cittadini ed utenti nella valutazione dei servizi sanitari e dei sistemi di sicurezza/protezione dei pazienti (es. risk management)”.

I presupposti culturali e normativi La qualità in sanità va perseguita attraverso l’efficacia clinica, la competenza professionale e tecnica, l’efficacia gestionale, l’equità degli accessi, l’appropriatezza dei percorsi terapeutici. Nella nuova ASUR si rende necessaria una gestione del rischio clinico, organizzata a livello centrale e territoriale.

Le problematiche aziendali Evoluzione negativa del mercato assicurativo. Comportamenti opportunistici. Comportamenti difensivi. Assenza di una cultura aziendale sulle problematiche della rischiosità. Necessità di fornire risposte soddisfacenti ai pazienti sulle procedure cui debbono essere sottoposti.

Le problematiche aziendali Numero sinistri per accadimento con linea di tendenza 120 R 2 = 0,8415 100 80 n° Totale 60 Potenza (Totale) 40 20 1995 1996 1997 2000 2001 2002 2003 anni

Progetto ASUR GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Informazione e condivisione con i Direttori di Zona del progetto GRC (Luglio 2004) Individuazione dei Responsabili di GRC di Zona (Luglio 2004) Costituzione del Comitato Aziendale di GRC (Settembre 2004) Utilizzo consulenza esterna Clinical Risk Management Realizzazione della Fotografia iniziale del rischio in ciascuna Zona (entro Settembre 2005)

Progetto ASUR GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Installazione Software segnalazione eventi potenzialmente dannosi (entro Settembre 2005) Costituzione Comitato gestione rischi (COGERI) e Comitato valutazione sinistri (COVASI) in ciascuna Zona (entro Ottobre 2005) Analisi e riformulazione del Consenso Informato, con validazione dei Comitati Etici (entro Ottobre 2005) Loss Recording: inserimento dati in un Software condiviso a livello di tutta la ASUR (entro 2005) Formazione del personale alla gestione degli eventi potenzialmente dannosi e dannosi (entro 2005)

La nuova organizzazione PREVENZIONE Prevenzione e riduzione degli eventi dannosi, mediante l’analisi degli eventi potenzialmente dannosi, la rivisitazione dei processi e dei protocolli e l’introduzione di procedure atte alla diminuzione della difettosità, con conseguente aumento della qualità delle prestazioni erogate.

La nuova organizzazione GESTIONE Gestione del sinistro che non sia solo mera delega alla compagnia assicuratrice, ma che veda una rapida definizione dello stesso, arrivando al risarcimento, se dovuto, o alla contestazione in tempi estremamente contenuti.

La nuova organizzazione TRE LIVELLI di intervento 1. Descrizione della realtà aziendale 2. Creazione struttura centralizzata Risk Management 3. Creazione struttura diffusa Risk Management

Descrizione della realtà aziendale 1° Livello Descrizione della realtà aziendale Il primo livello di risk management ha come finalità l’individuazione dello status quo dell’azienda, al fine di consentire la prima stesura di un piano di intervento mirato alle effettive necessità, attraverso: INTERVISTE a tutti i Dirigenti SOPRALLUOGHI alle strutture di tutte le Unità Operative

Descrizione della realtà aziendale 1° Livello Descrizione della realtà aziendale 40.000 domande ai Direttori di Struttura complessa e/o semplice 10.000 domande ai Dirigenti non medici 20.00 domande alle AFD (ex Caposala) 8.500 domande ai Dirigenti Servizi Farmaceutici 24.000 rilevazioni dirette sulle strutture Sopralluoghi su ogni blocco operatorio: analisi dei requisiti minimi - strutturali e tecnologici - delle sale operatorie (ISPESL 1997- D.P.R. 14.1.’97 n°42 - d.lgs 24.02.’97 n°46) Osservazioni dirette di interventi chirurgici: analisi di processo (ad esempio conta delle garze, percorsi, etc)

Tracciabilità del Personale Legenda Risposte Positive 300 Risposte Totali Domande 23 In ogni attività vengono registrati i nominativi dei medici 24 In ogni attività vengono registrati i nominativi del comparto 25 Viene utilizzata documentazione standard 28 Viene registrato chi eroga il trattamento farmacologico 250 200 150 100 50 23 24 25 28

Tracciabilità delle prestazioni 31,94% 60,14% 7,92% Si No In Parte

Cartella Infermieristica Legenda Risposte Positive Risposte Totali 250 Domande 43 La cartella infermieristica è utilizzata 44 La cartella infermieristica è standard 200 150 100 50 43 44

Manutenzione Attrezzature Legenda Risposte Positive 300 Risposte Totali Domande 68 La manutenzione è soggetta a procedure standard 69 Le procedure sono redatte in forma scritta 71 Sono effettuate solo da personale esterno 74 Esistono scadenze manutenzione per ogni attrezzatura 75 Gli operatori sono a conoscenza dello stato di manutenzione 76 Sull’attrezzatura è annotata la data di ultima manutenzione 77 Sull’attrezzatura è annotata la data di prossima manutenzione 79 In caso di mancata manutenzione gli operatori segnalano l’anomalia 250 200 150 100 50 68 69 71 74 75 76 77 79

Analisi consenso informato (atti invasivi di elezione) Prima analisi marzo 2003 Negativa 90% Positiva 10% Seconda analisi luglio 2003 17% 83% Terza analisi marzo 2004 16% 84% Quarta analisi novembre 2004 3% 97%

Creazione struttura centralizzata 2° Livello Creazione struttura centralizzata Risk Management Il secondo livello di risk management ha come finalità l’istituzione di un ufficio che sia in grado di affrontare le problematiche standard di risk management: segnalazione e gestione degli eventi potenzialmente dannosi raccolta documentazione e relazioni tecniche per la ricostruzione degli eventi

Rispetto ad un evento dannoso

La proporzione di Heinrich 1 denuncia 10 danni gravi 290 danni lievi 3.000 eventi potenzialmente dannosi senza danno al paziente 300.000 eventi potenzialmente dannosi

I soggetti coinvolti: l’ufficio per la gestione del rischio 1. COMITATO GESTIONE RISCHI (Co.Ge.Ri.) 2. COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI (Co.Va.Si)

COMITATO GESTIONE RISCHI (Co.Ge.Ri.) composizione: Dirigente Servizio Qualità, con funzione di Presidente Dirigente Medico del Presidio Ospedaliero, del Dipartimento Territoriale, del Dipartimento Prevenzione; Direttori dei Dipartimenti clinici; Responsabili del risk management delle singole U.O. Responsabile Servizio tecnico Responsabile Servizio Prevenzione e Sicurezza Società esterna di risk management con scopi consultivi e di verifica

COMITATO GESTIONE RISCHI (Co.Ge.Ri.) funzioni:   a) analisi degli eventi potenzialmente dannosi segnalati da tutte le U.O., operanti in sede ospedaliera e territoriale b) archiviazione e creazione del database degli eventi potenzialmente dannosi con approfondimenti automatici per temi c)  predisposizione dei benchmark aziendali e per singola U.O. d) predisposizione degli indici per l’identificazione degli eventi sentinella e) effettuazione analisi e visite in tutte le strutture, compresi i blocchi operatori f) determinazione della mappatura dei protocolli e dei processi g) indicazioni per il costante miglioramento nel servizio offerto all’utenza attraverso la rivisitazione dei processi esistenti h) formazione costante del personale dedicato a queste attività i) verifica delle operatività proposte

composizione: COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI (Co.Va.Si) Direttore di Zona o suo delegato, con funzione di Presidente Presidente del Co.Ge.Ri. o suo delegato Dirigente Medico del Presidio Ospedaliero, del Dipartimento Territoriale, del Dipartimento Prevenzione Rappresentante della compagnia assicuratrice; Medico legale I professionisti responsabili delle prestazioni oggetto d’accertamento, nonché dirigenti esperti nelle materie trattate.

funzioni: COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI (Co.Va.Si) a) analisi degli eventi potenzialmente dannosi che abbiano provocato un possibile danno a persone b) discussione di tali eventi anche in presenza degli operatori interessati c) verifica dell’eventuale responsabilità in capo alla Zona e/o ai dipendenti e/o a terzi d) valutazione dell’eventuale apertura del sinistro alla compagnia assicuratrice, anche prima della richiesta risarcitoria e decisione sulla necessità di liquidare il danno

il modello per la segnalazione Gli strumenti: il modello per la segnalazione

Gli strumenti: il modello per la segnalazione Disponibile per ogni U.O. Sicuro Predispone automaticamente tabelle e benchmark Indica benchmark anonimi per regione e Italia Le analisi hanno diversi approfondimenti fino alla singola U.O.

Gli strumenti: la scheda di approfondimento Appropriatezza delle indicazioni dell’atto medico effettuato (od omesso) rispetto al caso in oggetto, sulla base della “buona pratica clinica”. Valutazione di tale atto medico in termini di utilità, opportunità, necessità, indispensabilità. Indicazione della prevedibilità o meno dell’evento dannoso connesso all’atto medico effettuato (od omesso). Indicazione della diretta connessione tra l’evento e la causa secondo le indicazioni della “buona pratica clinica”. Indicazione del contesto nel quale è stato effettuato l’atto medico che ha determinato l’evento dannoso (condizioni del paziente, circostanze di tempo e di luogo, qualifica del personale sanitario, attrezzature disponibili, etc.). Conseguenze derivanti dalla eventuale omissione dell’atto effettuato, o viceversa, dalla eventuale effettuazione dell’atto omesso. Opinione personale riguardo al nesso etiologico tra atto medico (omesso o commesso) e danno.

Eventi per Unità Operativa (2002-2004)

Eventi per TIPOLOGIA (2002-2004)

Alcuni risultati ottenuti: i costi assicurativi Egregio Dottore, abbiamo il piacere di comunicarLe che a seguito dell’incontro avuto con Lei ed i suoi più stretti collaboratori il 18/11 u.s. dai nostri Responsabili del Ramo di Responsabilità Civile “Sanità”presso la Vostra sede, si è rafforzata la convinzione della bontà del lavoro di prevenzione sin qui svolto in autonomia, come pure del proficuo clima di collaborazione tra la struttura ed il corpo personale medico e paramedico e del rapporto medico-paziente improntato ad un sereno e trasparente dialogo. Dopo 20 mesi di esperienza positiva per quanto riguarda il rapporto sinistri-premi, ma ancor breve per poter giungere a delle appropriate e coerenti valutazioni, si è ritenuto di dare un segnale di sensibile apprezzamento per il lavoro fin qui svolto. Di conseguenza Vi confermiamo che per la proroga del contratto in corso per l’annualità 31/12/2004-31/12/2005 si è ritenuto di praticare le seguenti migliorie: Premio annuo minimo acquisto (al lordo della tassa) da € 1.303.264,50 a € 1.107.775,00 Riduzione del tasso dal 25 % finito al 20 % finito Restano ferme tutte le altre condizioni di polizza. Certi di aver soddisfatto le Sue attese, cogliamo l’occasione per augurare a Lei ed i Suoi collaboratori i migliori auguri di buone feste e felice anno nuovo.

CONCLUSIONI Le condizioni del mercato assicurativo sono mutate in modo vorticoso e travolgente: diventa sempre più difficile trovare una compagnia che fornisca una copertura assicurativa, i premi sono raddoppiati, triplicati o quadruplicati, vengono introdotte sistematicamente franchigie, si abbattono i massimali.        E’ necessario creare una cultura diffusa sulla rischiosità delle attività sanitarie, che affronti in modo scientifico il problema dell’errore in medicina, al fine di garantire una sempre maggiore qualità delle prestazioni erogate e fornisca risposte complete alle richieste che vengono dai pazienti e dalle loro associazioni di tutela sulla trasparenza delle procedure.

CONCLUSIONI Infine, la partecipazione al programma di gestione del rischio clinico, rende i Dirigenti e tutto il personale protagonisti, con la direzione strategica, delle scelte sui percorsi formativi, gli investimenti strutturali e di risorse umane necessari a migliorare la qualità del proprio lavoro: è questa la sfida che il Servizio sanitario è chiamato ad affrontare ed è questa la strada per realizzare il governo clinico.