Descrizione di un caso clinico e revisione della letteratura. OSPEDALE S. PAOLO – CIVITAVECCHIA U.O.C. CHIRURGIA GENERALE Sito web: www.chirurgia-civitavecchia.too.it E-mail : chirurgia_civitavecchia@yahoo.it DIRETTORE: R. MACARONE PALMIERI al 30.04.2005 Perforazione rettale: una grave complicanza della emorroidopessi con suturatrice meccanica. Descrizione di un caso clinico e revisione della letteratura. Forti A, Consolo S, Macarone Palmieri R bf XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 Maggio 2005 - Montecatini Terme

“… la prolassectomia mucosa rettale con stapler rappresenta oggi il “gold standard” nel trattamento della malattia emorroidaria, avendo dimostrato risultati migliori rispetto alle tecniche tradizionali di emorroidectomia sia in termini di qualità di vita che di complicanze precoci e tardive ...” Carriero A, Longo A. Osp Ital Chir 2003; 9: 1-8

Emorroidopessi con suturatrice (EPS) nessuna complicanza maggiore dolore 4.7% sanguinamento con reintervento 4.2% incontinenza ai gas 3.6% tromboflebite emorroidaria esterna 3.1% recidiva del prolasso 3.0% Emorroidopessi con suturatrice (EPS) 1409 casi edema perianale 2.7% stenosi anale 2.1% ematoma sottomucoso 1.4% ascesso perianale 0.8% nessuna complicanza maggiore Carriero A, Longo A. Osp Ital Chir 2003; 9: 1-8 XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme

Caso Clinico Uomo di 41 anni, ASA: 1 Emorroidi di III grado con asimmetria del prolasso Intervento chirurgico: EPS Strumentario: PPH Ethicon Endo-Surgery® Tecnica: Longo A 1° operatore con esperienza rispondente ai requisiti della Consensus Development Conference* *Corman ML, Gravie JF, Hager T, Loudon MA, Mascagni D, Nystrom PO, Seow-Choen F, Abcarian H, Marcello P, Weiss E, Longo A. Colorectal Dis. 2003; 5: 304-10

Esame postestrattivo del resecato rettale: anello di altezza compresa tra 1 e 3.7 cm; “cilindro rettale comprendente mucosa, sottomucosa e parte della tunica muscolare” all’E. I.

Esame postestrattivo della suturatrice: anomala persistenza di tre agrafes metalliche aperte sulla testina Esplorazione digitale ed anoscopica peroperatoria dell’anoretto: rima di sutura incompleta per un tratto subcentimetrico posteriore XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme

Rx standard “in tabula”: retropneumoperitoneo massivo

Rx standard “in tabula”: pneumomediastino

“in tabula” di perforazione rettale con: Conferma diagnostica “in tabula” di perforazione rettale con: Proctoscopia gasless Rx con Gastrografin® XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme

CT: spandimento presacrale, perirettale e lungo lo psoas sn del mdc

Rischio di sepsi* per diffusione pelvica retroperitoneale mediastinica *30-50% mortalità Fishel RS, Are C. Current Surgical Therapy 8/E 2004: 1163-8 XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme

Laparatomia d’urgenza riconoscimento di lesione rettale subcentrimetrica a circa 7 cm dal m.a. resezione colorettale bassa secondo H. Hartmann XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme

Esame istologico postoperatorio: perforazione a tutto spessore di 0 Esame istologico postoperatorio: perforazione a tutto spessore di 0.6 cm in corrispondenza di un’area di perdita di sostanza mucosa con linea di punti metallici incompleta

Decorso post-operatorio G0 degenza intensiva; antibioticoterapia fino a G5: Imipenem 500 mg q.i.d. Metronidazolo 500 mg t.i.d. G6 CT torace e addome: falda di pneumomediastino dx G14 dimissione XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme

Perforazione rettale in corso di EPS inchiesta, con garanzia dell’ anonimato, su 4635 EPS eseguite in 224 Dipartimenti di Chirurgia in RFT nel 1999: 3 casi di perforazione rettale che hanno richiesto 2 colostomie temporanee ed 1 colostomia definitiva Herold A, Kirsch JJ. Lancet 2000; 356: 2187 nel 2002: 1 caso di perforazione rettale sulla linea di sutura che ha necessitato colostomia temporanea Ripetti V et al. Dis Colon Rectum 2002; 45:268-270 nel 2003: 1 caso di perforazione rettale e peritonite fecale con conseguente laparatomia e colostomia definitiva Wong LY et al. Dis Colon Rectum 2003; 46: 116-117

Ipotesi sulle cause della perforazione rettale 1 Errore tecnico 2 Pericolosità intrinseca della metodica 3 Malfunzionamento dispositivo XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme

1 Ipotesi sulle cause della perforazione rettale Errore tecnico Confezione di borsa di tabacco troppo profonda Nel trial randomizzato e controllato di Singapore* il 100% dei cilindri mucosi/sottomucosi resecati in corso di EPS presentava tessuto muscolare all’esame istologico. *Ho YK et al. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1666-75 XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme

Ipotesi sulle cause della perforazione rettale 2 Pericolosità intrinseca della metodica Nel caso di prolasso mucoso asimmetrico la suturatrice potrebbe disassarsi durante l’avvitamento della testina non riuscendo a serrare le agrafes sul settore di circonferenza con meno resecato XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme

Ipotesi sulle cause della perforazione rettale 3 Malfunzionamento dispositivo Non è possibile escludere l’ipotesi di un malfunzionamento della suturatrice* con sezione dei tessuti rettali non accompagnata dalla simultanea sutura completa dei medesimi *Bencini L et al. Osp Ital Chir 2003; 9: 1-7 XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme

Conclusioni esplorazione digitale della sutura Descrizione della 6° perforazione del retto in corso di EPS Diagnosi precoce di perforazione rettale extraperitoneale in corso di EPS: esplorazione digitale della sutura ricognizione con l’anoscopio fenestrato XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme

Se sospetto diagnostico di perforazione rettale Rx diretta addome peroperatoria Rx con gastrografin peroperatorio Se dubbio persistente CT addome/pelvi XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme

Colostomia escludente su bacchetta Perforazione rettale extraperitoneale senza coinvolgimento retroperitoneale/sepsi Colostomia escludente su bacchetta Coinvolgimento retroperitoneale/sepsi Resezione rettocolica secondo H. Hartmann Timing dell’intervento emergenza/urgenza XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme

Oughriss M et al. Gastroenterol Clin Biol. 2005; 29: 429-33 E’ necessaria un’informazione esauriente al paziente ed una integrazione specifica nel consenso informato sulla reale entità e gravità delle complicanze “… some complications after stapled hemorrhoidopexy are particurarly serious, especially bleeding and sepsis…” Oughriss M et al. Gastroenterol Clin Biol. 2005; 29: 429-33

della segnalazione dell’evento avverso Obbligatorietà della segnalazione dell’evento avverso “… gli operatori sanitari pubblici e privati devono comunicare i dati relativi agli incidenti che hanno coinvolto un dispositivo al Ministero della Sanità…” “ … Il Ministero della Sanità classifica e valuta i dati riguardanti gli incidenti…” D.L. 24 febbraio 1997, n. 46 Attuazione della direttiva 93/42/CEE, concernente i dispositivi medici. G. U., 6 Marzo 1997, n. 54, s.o. “... it is important for health-care providers to report adverse events to manufacturers so that they may work to improve the design of these devices and reduce use errors that contribute to the events…” Brown SL, Woo EK. J Am Coll Surg. 2004; 199 (3): 374-81 XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme