Trattamento multimodale nel carcinoma localmente avanzato L’adenocarcinoma del cardias 2005: è tutto chiaro? Trattamento multimodale nel carcinoma localmente avanzato G. Di Falco Dipartimento di Chirurgia I U.O. III Chirurgia Ospedale Regionale Ca’ Foncello - Treviso

Adenocarcinoma del cardias Sopravvivenza a 5 anni dopo chirurgia curativa R0 30% Siewert JR, Ann Surg 2000

Adenocarcinoma del cardias Trattamenti multimodali chemioterapia e chemio-radioterapia a intento neoadiuvante Obiettivi: Aumento delle resezioni a intento curativo Trattamento delle micrometastasi

Adenocarcinoma del cardias Trattamenti multimodali chemio-radioterapico a intento neoadiuvante Studi in fase III CT-RT neoadiuvante vs. sola chirurgia Walsh TN et al, N Engl J Med 1996 Urba SG et al, J Clin Oncol 2001

Adenocarcinoma del cardias Studi in fase III CT-RT neoadiuvante vs. sola chirurgia Walsh TN et al, N Engl J Med 1996 113 pazienti 58 trattamento multimodale CT (5-FU e cisplatino) + RT concomitante + CT Risposte patologiche 25% 55 sola chirurgia (approccio trans-toracico nella maggior parte dei casi)

Adenocarcinoma del cardias Studi in fase III CT-RT neoadiuvante vs. sola chirurgia Walsh TN et al, N Engl J Med 1996 Risultati del trattamento multimodale significativamente migliori Mediana 16 vs 11 mesi 32% vs 6% a 3 anni P = 0.01 Mancata standardizzazione della chirurgia con risultati insoddisfacenti Maggior numero di neoplasie avanzate per il trattamento con sola chirurgia !

Adenocarcinoma del cardias Studi in fase III CT-RT neoadiuvante vs. sola chirurgia Walsh TN et al, Dis Esophagus 2002 Risultati del trattamento multimodale Follow-up 5 anni Mediana 17 vs 12 mesi P = 0.002 Aumentata sopravvivenza in pazienti con residuo minimo di malattia

Adenocarcinoma del cardias Studi in fase III CT-RT neoadiuvante vs. sola chirurgia Urba SG et al, J Clin Oncol 2001 100 pazienti (75% adenocarcinomi) trattamento multimodale con 5-FU, cisplatino, vinblastina + RT concomitante Esofagectomia trans-iatale

Adenocarcinoma del cardias Studi in fase III CT-RT neoadiuvante vs. sola chirurgia Urba SG et al, J Clin Oncol 2001 Non dimostrati vantaggi col trattamento multimodale ! Mediana 17.6 vs 16.9 mesi 16% vs 32% a 3 anni P = 0.15 Risposte patologiche complete 28% Associazione 5-FU, cisplatino, vinblastina: > tossicità ematologica > neutropenie febbrili

Adenocarcinoma del cardias Trattamenti multimodali chemio-radioterapico a intento neoadiuvante Studi in fase III CT-RT neoadiuvante vs. sola chirurgia Walsh TN et al, N Engl J Med 1996 Urba SG et al, J Clin Oncol 2001 Pazienti con risposta patologica completa: miglior prognosi a distanza (60%)

33 pazienti CT-RT neoadiuvante De Manzoni, Chirurgia Italiana 2005 somministrazione settimanale di Docetaxel e cisplatino, 5-FU con infusione continua + RT concomitante 33 pazienti Risposta istopatologica completa (pT0N0) 23.3% Risposta limitata a foci microscopici residui 16.7% Responders 40% Intervento dopo 6-8 settimane Esofagectomia subtotale con gastrectomia prossimale per via laparo-toracotomica destra

De Manzoni, Chirurgia Italiana 2005 CT-RT neoadiuvante De Manzoni, Chirurgia Italiana 2005 somministrazione settimanale di Docetaxel e cisplatino, 5-FU con infusione continua + RT concomitante Trattamento completato 97% Tossicità ematologica grado 1-2 36.4% grado 3 3.0% grado 4 9.1% Tossicità non ematologica grado 1-2 60.6% grado 3 9.1% grado 4 - Operabilità 90.9% Resezioni 84.8% Resezioni R0 75.8% Morbilità postoperatoria 32.1% Mortalità postoperatoria -

Morbilità e mortalità invariata rispetto alla sola chirurgia CT-RT neoadiuvante De Manzoni, Chirurgia Italiana 2005 somministrazione settimanale di Docetaxel e cisplatino, 5-FU con infusione continua + RT concomitante Morbilità e mortalità invariata rispetto alla sola chirurgia Buoni risultati per risposte patologiche complete

nel carcinoma squamoso e adenocarcinoma dell’esofago Trattamenti multimodali chemio-radioterapico a intento neoadiuvante Studi in fase II nel carcinoma squamoso e adenocarcinoma dell’esofago Stahl M et al, J Cancer Res Clin Oncol 2004 Mediana sopravvivenza 7 mesi Sopravvivenza a 5 anni 22% Heath EI et al, J Clin Oncol 2000 Mediana sopravvivenza non raggiunta Sopravvivenza a 2 anni 62% Aumento della sopravvivenza a lungo termine nei pazienti ad alto rischio Il controllo locale della neoplasia è ben correlato con la risposta alla chemioterapia induttiva

nel carcinoma squamoso e adenocarcinoma dell’esofago Trattamenti multimodali chemio-radioterapico a intento neoadiuvante nel carcinoma squamoso e adenocarcinoma dell’esofago Makari MA et al, Am Surg 2003 40 pazienti Mortalità 7.5% Sopravvivenza a 3 e 5 anni 47% e 38% Risposta patologica completa (CPR) 37.5% sopravvivenza a 5 anni in CPR 85% Miglior risposta dei tumori squamosi rispetto agli adenocarcinomi (44.4% vs 35.5%) Non differenza nella sopravvivenza a 5 anni tra squamosi e adenocarcinomi Aumento della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a neoadiuvante rispetto a sola chirurgia (p<0.01) pur con aumento della mortalità operatoria associata alla terapia neoadiuvante

? x TRANS-TORACICO TRANS-IATALE LAPAROSCOPICO Quale approccio chirurgico ? ? TRANS-TORACICO TRANS-IATALE x LAPAROSCOPICO

Conclusioni I La chemioterapia preoperatoria non riduce la recidiva locale oltre quello che si ottiene con la sola chirurgia, altresì influenza la recidiva sistemica La radioterapia preoperatoria determina un controllo locale m,a non influenza la sopravvivenza globale. La chemioradioterapia neoadiuvante ha dimostrato un miglioramento della sopravvivenza solo in uno studio randomizzato in fase III (Walsh TN, 2002)

Conclusioni II La chemioradioterapia neoadiuvante nei pazienti con adenocarcinoma del cardias localmente avanzato, con tumore presumibilmente non completamente resecabile, aumenta le possibilità di una resezione curativa e migliora la sopravvivenza in pazienti responsivi Allo stato attuale il trattamento neoadiuvante non è una terapia standardizzata e dovrebbe essere attuato solo con trials clinici controllati