Dr. P. Ruffolo Divisione di Chirurgia Toracica Istituto Nazionale dei Tumori Fondazione G. Pascale Il ruolo della Video-Toracoscopia (VATS) nel trattamento delle metastasi polmonari Dr. P. Ruffolo Divisione di Chirurgia Toracica

Cenni storici 1882 Weinlechner effettua la prima metastasectomia polmonare durante la resezione di un sarcoma della parete toracica 1939 Barney e Churchill pubblicano la prima casistica di pazienti operati di metastasectomia polmonare singola 1971 Martini et al riportano una sopravvivenza a 5 anni del 45% in una casistica di 27 pazienti operati al Memorial Sloan-Kettering per metastasi polmonari bilaterali da osteosarcoma

Fisiopatologia Iniziazione Promozione Trasformazione Progressione Metastatizzazione Carcinogeni 29% di metastasi polmonari occulte in uno studio autoptico condotto su pazienti deceduti per cancro. (1967 Wills)

Incidence of Pulmonary Metastases According to Site Primary Tumor Frequency at Presentation, % Frequency at Autopsy, % Choriocarcinoma 60 70-100 Testis, germ cell 12 70-80 Osteosarcoma 15 75 Thyroid 7 65 Kidney 20 50-75 Head and neck 5 15-40 Breast 4 Bronchus 30 40 Colorectal <5 25-40 Prostate 15-50 Bladder 25-30 Uterus <1 30-40 Esophagus 20-35 Stomach Ovary 10-25 Melanoma 66-80

Diagnosi Clinica DIAGNOSI CLINICA 80-90% dei casi sono asintomatici 10% dei casi presentano Dispnea con o senza tosse, come risultato di: Versamento pleurico Ostruzione bronchiale /Atelectasia Linfangite neoplastica Pneumotorace Sintomi correlati al tumore primitivo

Diagnosi e stadiazione DIAGNOSI STRUMENTALE La probabilità di diagnosticare precocemente la presenza di metastasi polmonari è direttamente proporzionale all’intensità dei follow-up effettuati ed all’accuratezza diagnostica della metodica strumentale utilizzata

Diagnosi e Stadiazione DIAGNOSI STRUMENTALE Intensità dei follow-up effettuati: Se il rischio di metastatizzazione polmonare è alto e la possibilità di guarigione dopo metastasectomia polmonare è significativa, ha senso procedere nei pazienti oncologici ad un follow-up clinico-strumentale intenso

Diagnosi e Stadiazione DIAGNOSI STRUMENTALE Accuratezza diangostica delle metodiche utilizzate: Rx Torace standard inefficace nel rivelare metastasi polmonari di dimensioni inferiori ai 7 mm TAC Torace In grado di rilevare la presenza di metastasi polmonari di 3 mm FNAB ? indicata in caso di metastasi polmonare unica FBS Indicata in caso di metastasi polmonare unica

Diagnosi e stadiazione STADIAZIONE STRUMENTALE Accuratezza diangostica delle metodiche utilizzate per la valutazione delle metastasi polmonari e per la ricerca di eventuali metastasi extrapolmonari: PET SCAN / TAC PET Diminuisce in numero di falsi positivi per lesioni polmonari sospette di dimensioni > 9 mm e completa la stadiazione extratoracica. Altre metodiche

Criteri di Selezione Chirurgia per Metastasectomia Polmonare SELEZIONE DEI PAZIENTI Controllo del tumore primitivo Assenza di metastasi extrapolmonari Assenza di trattamenti più efficaci Stato funzionale del paziente compatibile con il tipo di intervento programmato Possibilità di ottenere una resezione chirurgica radicale della/e metastasi

VIDEOTORACOSCOPIA DEFINIZIONE INDICAZIONI IN ONCOLOGIA TORACICA Intervento chirurgico realizzato attraverso uno o più accessi con l’introduzione di un video-endoscopio e l’utilizzo di strumenti chirurgici specifici adattati alle manovre endoscopiche per biopsie, wedge, lobectomie. INDICAZIONI IN ONCOLOGIA TORACICA Noduli della pleura Noduli polmonari Neoplasie infiltrative del polmone o pleuro-polmonari

VIDEOTORACOSCOPIA INDICAZIONI NODULI POLMONARI SINGOLI, PERIFERICI, SOSPETTI IN SENSO METASTATICO, LA CUI EXERESI RADICALE SIA OTTENIBILE IN SICUREZZA MEDIANTE RESEZIONE POLMONARE ATIPICA

VATS vs Toracotomia VATS Toracotomia Principali Vantaggi Poco invasiva Ridotta degenza PO Principali Svantaggi Impossibile palpare tutto il parenchima polmone Difficile reperire noduli polmonari subcentimetrici Difficoltà di exeresi delle lesioni centroparenchimali Non effettuabile in caso di aderenze pleuro-polmonari tenaci Toracotomia Possibile la palpazione del parenchima polmonare e di noduli subcentimetrici Risparmio parenchimale maggiore Exeresi in sicurezza anche delle lesione centroparenchimali Tecnica praticabile anche in caso di tenaci aderenze pleuro-polmonari Maggiore invasività chirurgica Aumentata degenza postoperatoria

Programmazione chirurgica delle metastasectomie Intento Diagnostico - Stadiativo Metodica chirurgica: Videotoracoscopia Minitoracotomia laterale Tipo di resezione: Biopsia polmonare Enucleoresezione Resezione polmonare atipica Lobectomia di principio ?

Programmazione chirurgico delle metastasectomie Intento curativo (diagnosi istologica nota) Metastasi polmonare singola: VIA DI ACCESSO: Mini-toracotomia laterale / Toracotomia laterale VATS (?) TIPO DI RESEZIONE: Resezione polmonare atipica Enucleoresezione Lobectomia Metastasi polmonari multiple: Monolaterali: VIA DI ACCESSO: Toracotomia laterale muscle sparing TIPO DI RESEZIONE: Tumorectomie di precisione Resezione polmonare atipica Bilaterali: VIA DI ACCESSO Programma sequenziale - Toracotomia laterale muscle sparing Programma sincrono - Sternotomia mediana - Toracotomia anteriore bilaterale

VIDEOTORACOSCOPIA Procedura COMPLICANZE Sostanzialmente nulle in mani esperte Perdite aeree prolungate Infezioni / Empiema Emorragia

Morbilità - Mortalità Morbilità Mortalità 15-20% di morbilità complessiva, direttamente correlata alle condizioni cliniche generali preoperatorie del paziente Mortalità 0-2% di mortalità riportata nelle principali serie pubblicate

Risultati The intarnational Registry of Lung Metastases (IRML) results: 5206 pazienti 18 divisioni di Chirurgia toracica in USA, Europa e Canada 88% dei casi trattato chirurgicamente in maniera radicale 0.8% di mortalità complessiva. 36% di sopravvivenza globale a 5 anni (sopravvivenza mediana 35 mesi) 26% di sopravvivenza a 10 anni. Pastorino U. Journal of Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113

Fattori prognostici Tempo di duplicamento tumorale (TDT) TDT < 40 giorni sopravvivenza media di 2.5 anni TDT > 40 days, 63% di sopravvivenza a 5 anni. Intervallo libero da malattia (DFI) DFI > 36 mesi, prognosi migliore. Radicalità chirurgica Direttamente correlata alla prognosi

Fattori prognostici Tempo di duplicamento tumorale (TDT) TDT < 40 giorni sopravvivenza media di 2.5 anni TDT > 40 days, 63% di sopravvivenza a 5 anni. Intervallo libero da malattia (DFI) DFI > 36 mesi, prognosi migliore. Radicalità chirurgica Direttamente correlata alla prognosi