La calcolosi incidentale del coledoco Strategie di trattamento XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini 25-28 maggio 2005 La calcolosi incidentale del coledoco Strategie di trattamento U.O. Chirurgia Generale Ospedale civile “S.Anna” Como dir.dr.Capretti Pier Giuseppe

INDICI DI SOSPETTO PER LITIASI DELLA VBP Abboud ( Gastrointest Endosc 1996) Pregresso Ittero Colecistite Bilirubina >N Fosf.Alcal >N Diametro VBP >7-8 mm Amilasi >N Lacaine (Ann Ital Chir 1998) Diametro VBP > 7-8 mm Taglia e numero dei calcoli della colecisti Dolore colico Colecistite Prat ( Ann Surg 1999) Colecisti patologica GGT >7N Diametro VBP > 7mm ( solo se pz <70 anni)

Lucidi ( D.U. Paris 2004) Pregresso ittero Diametro VBP >7-8 mm Bilirubina >N Fosfatasi alcalina> 2N Grande ( Laparoendosc. 2004) Fosfatasi alcalina >N Numero di calcoli della colecisti Bilirubina>N Diametro VBP >7 mm Se tutti i 4 parametri sono presenti sensibilità 93% e specificità 99% Kartz D ( Endoscopy 2004) Fosfatasi alcalina >N Bilirubina >N Diametro VBP >7 mm Pregressa pancreatite biliare Se i parametri vengono considerati singolarmente sensibilità< 50% .

La sola dilatazione della VBP è un indice insufficiente per far diagnosi di litiasi VBP ( Bergamaschi Am J Surg 1999) ( Bismuth D.U Parigi 2004) La VBP può essere dilatata ( 7-8 mm) ma alitiasica in pz con età > 70 anni,in pz colecistectomizzati o in presenza di calcolosi della colecisti. ( Barthet M, Gastroenterol Clin Biol 1995)

L’ecografia percutanea: sensibilità del 60% per LVBP La Colangiografia RM: in pazienti non selezionati sensibilità > del 93% e specificità del 98% in pazienti selezionati con rischio elevato di LVBP specificità >99%. ( Lucidi D.U Parigi 2004) ( Aube Am J Roentgenol 2005)

Dal settembre 2003 al marzo 2005 sono giunti alla nostra osservazione per sospetta patologia biliare 82 pazienti . Tutti i pazienti sono stati sottoposti a: Esame clinico ( pregressa pancreatite biliare, pregresso ittero) Esami ematochimici (ALT, AST,GGT, Fosfatasi alcalina, Bil totale/ Bil diretta, Amilasi) Ecografia addominale 31 pazienti ( 20 femmine e 11 maschi) presentavano indici di sospetto per calcolosi Colecisto- Coledocica ( pregresso ittero ,pregressa pancreatite, Bilirubina >N , GGT>N, Fosfatasi alcalina >2N ) con ecografia positiva ( colelitiasi, colecistite, LVBP, dilatazione VBP >8 mm) e sono stati quindi sottoposti a Colangiografia RMN. La Colangiografia RMN ha confermato la presenza di immagini riferibili a litiasi della VBP in 28 pazienti ( 91% di specificità dei fattori di rischio)

Nella nostra esperienza gli indici di rischio per LVBP hanno, se considerati nel loro insieme, una specificità > 90% La colangiografia RMN riduce la possibilità di falsi positivi ( trattamento inutile) a <1% (Grande Laparoendosc. 2004) La nostra indicazione è l’utilizzo selettivo della Colangiografia intraoperatoria

La sfinterotomia endoscopica è ancora oggi gravata da complicanze precoci nel 5-8% dei casi ( sanguinamento, perforazione, infezioni,pancreatite) ( Lucidi D.U. Parigi 2004),( Macadam Surg. Endosc 2004) e di sintomi tardivi 5-10% ( nausea, feci, sudorazione, brividi) ( Macadam Surg Endosc 2004).

Va inoltre segnalato che il reflusso pancreatico nella VB e l’angiocolite post sfinterotomia sono indicati come fattori di rischio per il colangiocarcinoma (Bismuth Ann Surg 1975), ( Tocchi Ann Surg 2001) Riteniamo corretta l’indicazione al trattamento esclusivamente endoscopico nei pazienti ad alto rischio chirurgico ( ASA IV) ( Boerna, Lancet 2002)

- - + + Colecitectomia Indici di rischio VL per LVBP Positivi + Ecografia+ (coleletiasi, colecistite, dilatazione litiasi VBP) Colecitectomia VL - Colangiografia RMN ERCP Pz ad elevato rischio ASA IV + Colecistectomia VL + CIO - Dormia Fogarty Trans cistico Rendez Vous Pz giovane + Pz adulto Se inefficaci Dormia Fogarty Transpapillare Coledocolitotomia Se inefficace

Risultati Durata media del tempo endoscopico 60 min ( range 40-90 min) letteratura) Tecnica performante nel 100% dei casi ( Lett. range da 75 a 98%) 1 paziente ha subito emotrasfusioni per sospetta emobilia Nessun decesso Nessuna conversione in open Nessun caso di pancreatita acuta ( Lett. Range da 0 a 6%) 4 casi di iperamilasemia transitoria post SE ( Lett. Range da 0 a 12%) Durata media della degenza postoperatoria 5 gg (Range 2-10gg)

Il rendez vous riduce le ERCP inutili e le loro complicanze Alla luce della nostra esperienza e dei dati riportati in letteratura riteniamo il Rendez Vous una tecnica sicura, performante ed efficace nel trattamento della litiasi colecisto coledocica. Tale trattamento è segnalato in diversi lavori randomizzati come sicuro ed efficace ( Montori, G. Chir 1997), ( Chiarugi, Hepatogastroenterology 1998), ( Trentino, Gastrointest End 1999), ( Baumann, H P S 2002), ( Williams, Surg Endosc 2002). Il rendez vous riduce le ERCP inutili e le loro complicanze ( Gecelter, Surg Endosc 2000).