SCREENING CARCINOMA COLO-RETTALE: NUOVE PROSPETTIVE E OPPORTUNITÀ PER IL CHIRURGO ? XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini Maggio 2005 Dott. Gabriele MUNEGATO Direttore U. O. Chirurgia Ospedale di Conegliano ULSS 7

Sangue occulto fecale (FOBT) Rettosigmoidoscopia (once only? - 5 aa?) Colonscopia (once only – 10 aa?) Rettosigmoidoscopia + FOBT SCREENING CARCINOMA COLO-RETTALE TEST DISPONIBILI

SANGUE OCCULTO NELLE FECI STUDI RANDOMIZZATI MortalitàIncidenza Mandel Usa33 %20 % Mandel Usa21 %17 % Kronborg Dk18 %11 % Hardcastle UK13 % Faivre Fr11 %

Screening colo-rettale Ricerca Sangue Occulto nelle Feci EVIDENCE BASED MEDICINE Livello di evidenza Implicazioni cliniche A FOBT eseguito ogni due anni è efficace nel ridurre la mortalità da cancro colorettale; lefficacia è minore rispetto al FOBT annuale A FOBT riduce lincidenza del cancro colo- rettale

RACCOMANDAZIONI DEL CONSIGLIO DELLUNIONE EUROPEA sullo screening dei tumori del 2 dicembre 2003 (2003/878/CE) TEST DI SCREENING CHE SODDISFANO I REQUISITI DELLA RACCOMANDAZIONE screening per lindividuazione del sangue occulto nelle feci per i tumori colorettali negli uomini e nelle donne di età compresa fra i 50 e i 74 anni

PIANO SANITARIO NAZIONALE … allo stato attuale delle conoscenze, esami di screening di comprovata efficacia sono il Pap-test, la mammografia e la ricerca del sangue occulto fecale...

Programmi regionali attivi Programmi aziendali o comunali attivi Programmi regionali o aziendali In progettazione Chatillon e Saint Vincent Cremona ASL città di Milano Salerno Bolzano ASL Milano2 Abbiategrasso ASL Mantova SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTALE ESPERIENZE ITALIANE ASLBergamo ASL Pavia Genova

Screening CCR VENETO ULSS INIZIO 13 SOF5/ SOF 10/ RS7/ SOF 12/ SOF 3/ SOF 5/ SOF 3/ SOF 1/ SOF 2/2005

Il modello organizzativo adottato dallAzienda ULSS 7 del Veneto abitanti 28 Comuni Centri principali: Conegliano, Vittorio Veneto, Pieve di Soligo SANGUE OCCULTO NELLE FECI maschi e femmine tra 50 e 69 anni coinvolti soggetti per biennio

ADESIONE COMPLESSIVA ALLINVITO DI 1° LIVELLO (PERIODO: ) TOTALE SOGGETTI ELEGGIBILI PER ETA AZIENDA ULSS 7:

PRIMO LIVELLO RISULTATI RICERCA SANGUE OCCULTO FECALE

SECONDO LIVELLO DATI SPECIFICI (Periodo )

SECONDO LIVELLO ESITO COLONSCOPIA

ADENOMI n ALTO RISCHIO* 58% BASSO RISCHIO 42% *adenoma avanzato (diametro massimo > 1 cm, o con istologia villosa o tubulo-villosa, o displasia di alto grado) o presenza di tre o più adenomi Screening colo-rettale RISULTATI

Neoplasie maligne adenocarcinoma carcinoide 3 - linfoma 1

Screening colo-rettale RISULTATI Adenocarcinoma n. 162 Tis 14.8 % T % T % T % T4 6.2 % 40.7%

Classificazione in funzione del T Screening vs dati letteratura

SCREENING COLO-RETTALE Percentuali sempre maggiori di tumori T 1 Riconsiderazione dellapproccio diagnostico e terapeutico

DEFINIZIONE ANATOMOPATOLOGICA SI carcinoma in situ carcinoma intramucoso polipo ad alto rischio Tis Invasione Muscolaris Mucosae NO early colorectal cancer polipo maligno T1

Controllo di qualità con revisione delle diagnosi istologiche di lesioni definite - polipo ad alto rischio - polipo maligno, T1 SCORE I, II CONCORDANZA ATOMOPATOLOGICA concordanzaa polipo maligno, T1 57 CASI 51 polipo ad alto rischio 6 polipo ad alto rischio 84 CASI36 polipo maligno, T1 48 CASI SI NO

margine di resezione a livello oppure a meno di due mm. dallinfiltrazione chiara infiltrazione del margine di resezione evidente carcinoma residuo UNA POLIPECTOMIA EINCOMPLETA quando :

Determinazione di completezza di una polipectomia Protocollo di trattamento dei polipi asportati endoscopicamente: -descrizione ed orientamento -preparazione del pezzo -omogeneità di diagnosi secondo criteri predeterminati

Sopravvivenza carcinoma colo-rettale in stadio iniziale T is T1 N- 100 % Sopravv. 5 anni 96 % Screening 24 pazienti 14.8% - 14 polipect. endosc chirurgia 39 pazienti 24.1% Pazienti da considerare GUARITI !

Sopravvivenza carcinoma colo-rettale in stadio iniziale T is T1 N- 100 % Sopravvivenza a 5 anni 96 % T1 N+ 49 %

N - 94 % N + 6 %

T 1 SONO POSSIBILI METASTASI LINFONODALI SINO AL 10 – 15 % PROBLEMI La presenza di metastasi linfonodali condiziona la sopravvivenza Rischio di overtreatment nel 85-90% dei casi (T0, N0 sul pezzo operatorio ) Sempre chirurgia dopo polipectomia completa? NECESSITA DI DEFINIRE T1 N+

Necessità di definire T1 N+ Quali criteri per definire il rischio di metastasi linfonodali in adenocarcinoma T1 del colon-retto? Esistono nuovi parametri biologici utili nella pratica clinica?

11.5 % Metastasi Linfonodali 4 %

Classificazione del livello di invasione recidive locali e N+ sm1 iniziale invasione sottomucosa 1 % sm26 % sm3 infiltrazione tonaca muscolare propria 16 % Kuda, 2003

T 1 colo-rettali N + o N - N + % scarsa differenziazione G Invasione linfatica 11.0 Invasione venosa 9.4 Sm2, sm3 8.4 Budding 10.3 Più fattori associati 20.0 NEI TUMORI T1 SENZA FATTORI DI RISCHIO PER METASTASI LINFONODALI NON CI SAREBBE INDICAZIONE ALLA CHIRURGIA

Lo screening colo-rettale è uno stimolo per il chirurgo ad una rivisitazione del suo bagaglio culturale CHIRURGIA LAPAROSCOPICA TERAPIA TUMORI T1 LINFONODO SENTINELLA

Linfonodo sentinella nella chirurgia colo-rettale Metodica ancora da verificare e sperimentale Metodiche: colorante vitale tracciante radioattivo combinate (c. vitale + scinti) Migliori risultati con la metodica combinata Accuratezza: 60 – 93 % Valore predittivo negativo: 80 – 98 % UPSTAGING: 14 % pN0 pN1

Ruolo del linfonodo sentinella nella definizione dei T1 N-/+ ? Non modifica la tecnica operatoria in quanto la linfadenectomia resta mandatoria Permette di individuare il linfonodo bersaglio su cui indirizzare una diagnosi anatomopatologica accurata e mirata (microsezioni, immunoistochimica etc) Recupero di una corretta stadiazione linfonodale: UPSTAGING N0

LINFONODO SENTINELLA Origine arteria e vena mesenterica inferiore Tumore del sigma marcato con china

Linfonodo sentinella Tumore del sigma Mappaggio su pezzo operatorio allo scanner

Lo screening colo-rettale è uno stimolo per il chirurgo ad una rivisitazione del suo bagaglio culturale CHIRURGIA LAPAROSCOPICA TERAPIA TUMORI T1 LINFONODO SENTINELLA

-... sono pazienti sani - opportunità di minimizzare il trauma - 40 % di tumori T1 CHIRURGIA LAPAROSCOPICA Motivazioni di carattere generale

LAPAROTOMIA LESIONI NON PALPABILI LAPAROSCOPIA LESIONI NON VISIBILI Problemi nella chirurgia laparoscopica dei tumori colo-rettali INDIVIDUAZIONE PEROPERATORIA DI: - POLIPO - SEDE DI POLIPECTOMIA

METODICHE TATUAGGIO COLICO CON INCHIOSTRO DI CHINA COLONSCOPIA INTRAOPERATORIA APPLICAZIONE COLONSCOPICA DI CLIPS ED ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA METODICHE RADIO-IMMUNOLOGICHE Individuazione peroperatoria di polipi e sede di polipectomia

TATUAGGIO CON INCHIOSTRO DI CHINA METODICA AGEVOLE DI BASSO COSTO FACILMENTE RIPRODUCIBILE EFFICACE COMPLICANZE ECCEZIONALI NON NECESSITA DI ESAMI COMPLEMENTARI IN CORSO DI INTERVENTO

Tatuaggio con inchiostro di china QUANDO ? SEMPRE DOPO POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA DI POLIPI A RISCHIO (Ø>1,5 cm, soprattutto sessili; è sufficiente anche un solo ponfo) DOPO POLIPECTOMIA COMPLETARE TATUAGGIO CON TECNICA DEI QUATTRO QUADRANTI NON APPENA SI PONE INDICAZIONE CHIRURGICA E COMUNQUE NON OLTRE 4-6 SETTIMANE

TATUAGGIO - polipo - esiti polipectomia Evidenzia le vie linfatiche di drenaggio del tumore ORIENTA LESTENSIONE DELLA RESEZIONE CHIRURGICA

arteria e vena ileo-colica arteria e vena colica media

Localizzazioni rettali Neoplasie T1 Polipi non asportabili endoscopicamente Accurata stadiazione preoperatoria: ECOGRAFIA TRANSANALE Terapia TEM Trattamenti complementari Radioterapia

- chirurgia sempre più conservativa - linfonodo sentinella - chirurgia exeretica radioguidata ROLL - mammotome - radioterapia intraoperatoria Screening mammario 40 % delle lesioni mammarie diagnosticate non sono palpabili

Screening colorettale Aumento percentuale di tumori iniziali Screening mammario

Screening colorettale Risposte culturali e tecnologiche qualificate Nuovi orizzonti terapeutici

Corsi Screening Colo-rettale

Corsi Screening colo-rettale

RIVOLTI A CHI ? Richiesta la partecipazione di gruppi operativi aziendali - Igienista esperto in organizzazione-valutazione di programmi complessi di sanità pubblica - Laboratorista - Gastroenterologo - Chirurgo Massimo 5 – 6 gruppi Corsi Screening Colo-rettale

FINALITA - Illustrare lesperienza maturata a Conegliano (Treviso) - ULSS 7 - Proporne il modello organizzativo - Fornire il materiale e gli elementi per poter realizzare una analoga esperienza - Garantire assistenza come tutor Corsi Screening Colo-rettale

Dove possono essere realizzati ? - ULSS 7 di Conegliano - Corsi regionali Corsi Screening Colo-rettale RISULTATI 70 % delle ULSS partecipanti hanno successivamente attivato uno screening colo- rettale