La Cartella Clinica Medica ed Infermieristica I I I Istituto Clinico HUMANITAS Rozzano - Italy L’approccio informatico integrato alla gestione del rischio clinico in chirurgia La Cartella Clinica Medica ed Infermieristica U Fumagalli ACOI Congr.Naz. - Montecatini 2005

Cosa intendiamo per “rischio” in campo medico? È la probabilità di subire un danno come conseguenza di un errore delle cure mediche

Cos’è un errore? Tipologia di errori: Errori di diagnosi e trattamento Eventi avversi ai farmaci Errori procedurali Errori di somministrazione Motivi per cui è accaduto l’errore: Inadeguata formazione/controllo Fatica, stress, eccessivo carico di lavoro Comunicazione inefficace Errore: atto commissivo o omissivo, volontario o non volontario, che non consegue l’effetto desiderato, o per difetto nell’esecuzione (“slip”) o per difetto nella pianificazione (“mistake”). National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997

…alcuni esempi errori di trasfusione reazioni avverse a farmaci interventi su errate parti anatomiche danni chirurgici suicidi prevenibili infezioni ospedaliere cadute piaghe da decubito sbagli di identità

Perchè avviene un errore? Tutti gli uomini fanno errori: ma, “l’abilità nel commettere errori” è nel rendere utile questo errore La maggior parte della medicina è complessa ed incerta La maggior parte degli errori sono il risultato del “Sistema”: inadeguata formazione, turni eccessivamente lunghi, fiale che sono simili, mancanza di controlli, etc Il sistema sanitario non è stato progettato per rendere se stesso sicuro

L’entità del problema: lo studio Harvard Medical Practice Vennero esaminate 30,121 cartelle di pazienti dimessi degli ospedali di New York del 1984 Eventi Avversi capitarono nel 3.7% dei ricoverati 69% degli EA erano causati da errori 27.6% degli EA erano dovuti a negligenza 13.6% degli EA hanno portato a morte il paziente (after description of HMPS), this study was done in 1991 and helped to focus people’s attention on the subject of medical errors Negligence: Degree of care, skill and judgement that reasonable physician of the same training would exercise under the same or similar circumstances having due regard for the state of medical science at the time of the treatment or diagnosis (Wisconsin Statute) Similar findings in 1992 study in Colorado and Utah hospitals Brennan TA et al. “Incidence of Adverse Events and Negligence In Hospitalized Patients,” Leape, LL et al. “Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients, NEJM 199;324(6).

Centers for Diseases Control and Prevention (National Center for Health Statistics). Births and Deaths: Preliminary data for 1998. National Vital Statistics reports. 47(25):6, 1999. N° of deaths

Incidenti nelle cure EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI In che specialità avvengono?  Marsh, 2001 Ostetricia/Ginecologia 40%   Anestesiologia/Rianimazione 20% Ortopedia 15% Pronto Soccorso 12% Chirurgia Generale 8% Altri 5%

La Cartella Clinica strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero (Treccani 1994)

La Cartella Clinica - Funzione raccolta delle informazioni, attinenti alle singole persone ricoverate, finalizzata alla presa di decisioni per la soluzione dei relativi problemi di salute. I dati riportati nella Cartella Clinica soddisfano anche esigenze epidemiologiche, di ricerca scientifica, amministrative, gestionali e medico-legali. La Cartella Clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e con tenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostiche-terapeutiche praticate (Codice di Deontologia Medica, 1998, art.23). La funzione fondamentale della Cartella Clinica consiste nella raccolta delle informazioni, attinenti alle singole persone ricoverate, finalizzata alla presa di decisioni per la soluzione dei relativi problemi di salute. I dati riportati nella Cartella Clinica soddisfano anche esigenze epidemiologiche, di ricerca scientifica, amministrative, gestionali e medico-legali. Le funzioni che essa può assolvere si possono quindi sintetizzare nei seguenti punti: fornire una base informativa per scelte assistenziali razionali e per garantire continuità assistenziale, documentando il quadro clinico, il processo diagnostico-terapeutico realizzato nel corso della degenza ed i risultati conseguiti; consentire la tracciabilità, per le diverse attività svolte, di: responsabilità delle azioni cronologia delle stesse modalità della loro esecuzione facilitare l’integrazione di competenze multiprofessionali nel processo diagnostico-terapeutico; Consentire una fonte informativa per: ricerche clinico-scientifiche per formazione degli operatori per studi valutativi dell’attività assistenziale per esigenze amministrative e gestionali Trattandosi di documentazione pubblica di fede privilegiata, permettere l’esercizio di diritti nonché la tutela di legittimi interessi: - della persona assistita - della Azienda che eroga l’assistenza degli operatori che agiscono in suo nome.

La Cartella Infermieristica E’ lo strumento, cartaceo o informatizzato, dove l’infermiere documenta per ogni assistito: la pianificazione dell’assistenza la sua attuazione

La Cartella Infermieristica - Le sezioni Raccolta informazioni Identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica Formulazione degli obiettivi Pianificazione delle azioni infermieristiche Diario infermieristico Valutazione dei risultati

Gestione del rischio Come si riduce il rischio di errore? L’informatica è in grado di ridurre l’incidenza di errore in medicina?

Gestione del rischio Come si riduce il rischio di errore? Certificazione JC Standardizzazione delle procedure Valutazione delle procedure e dei processi Misurazione delle procedure Gli standard Joint Commission coinvolgono tutti gli aspetti della vita dell'ospedale, avendo il paziente e le sue cure come punto di riferimento continuo. Ogni standard è valutato attraverso una serie di elementi misurabili divisi in undici capitoli, e fanno riferimento a tutte le aree strategiche dell'ospedale, tra cui la valutazione e la cura del paziente, governo e leadership, sicurezza della struttura, formazione del personale, gestione delle informazioni, diritti ed educazione del paziente e dei famigliari e, naturalmente, la gestione ed il miglioramento della qualità. Joint Commission si caratterizza per il fatto di tenere in considerazione non solo l'aderenza a determinati standard, ma l'intero processo di cura del paziente. Per JCI gli standard sono in sostanza uno strumento utilizzato per la valutazione di processi e non solo di procedure. La disponibilità di procedure e la loro conoscenza, osservanza e applicazione, è infatti giudicata sulla base di osservazioni dirette, ma anche di interviste incrociate a medici, infermieri, personale amministrativo e pazienti.

Gli standard JC Standard ACC.2.4 Le informazioni relative alla cura del paziente vengono trasferite insieme al paziente. Elementi Misurabili di ACC.2.4 1.La cartella clinica o una relazione sulla cura del paziente viene trasferita insieme al paziente presso un altro reparto o unità all’interno dell’azienda ospedaliera. 2.La relazione di trasferimento contiene il motivo del ricovero. 3.La relazione di trasferimento contiene gli accertamenti significativi. 4.La relazione di trasferimento contiene le varie diagnosi effettuate. 5.La relazione di trasferimento contiene le varie procedure eseguite. 6.La relazione di trasferimento contiene le varie terapie farmacologiche e ogni altro trattamento. 7.La relazione di trasferimento contiene le condizioni del paziente al momento del trasferimento. Gli standard Joint Commission coinvolgono tutti gli aspetti della vita dell'ospedale, avendo il paziente e le sue cure come punto di riferimento continuo. Ogni standard è valutato attraverso una serie di elementi misurabili divisi in undici capitoli, e fanno riferimento a tutte le aree strategiche dell'ospedale, tra cui la valutazione e la cura del paziente, governo e leadership, sicurezza della struttura, formazione del personale, gestione delle informazioni, diritti ed educazione del paziente e dei famigliari e, naturalmente, la gestione ed il miglioramento della qualità. Joint Commission si caratterizza per il fatto di tenere in considerazione non solo l'aderenza a determinati standard, ma l'intero processo di cura del paziente. Per JCI gli standard sono in sostanza uno strumento utilizzato per la valutazione di processi e non solo di procedure. La disponibilità di procedure e la loro conoscenza, osservanza e applicazione, è infatti giudicata sulla base di osservazioni dirette, ma anche di interviste incrociate a medici, infermieri, personale amministrativo e pazienti.

Gli standard JC Durante il processo di accreditamento c’è attenzione al rispetto degli standard; ne consegue un miglioramento della qualità. Tuttavia il mantenimento della qualità rappresenta l’elemento debole del processo Gli standard Joint Commission coinvolgono tutti gli aspetti della vita dell'ospedale, avendo il paziente e le sue cure come punto di riferimento continuo. Ogni standard è valutato attraverso una serie di elementi misurabili divisi in undici capitoli, e fanno riferimento a tutte le aree strategiche dell'ospedale, tra cui la valutazione e la cura del paziente, governo e leadership, sicurezza della struttura, formazione del personale, gestione delle informazioni, diritti ed educazione del paziente e dei famigliari e, naturalmente, la gestione ed il miglioramento della qualità. Joint Commission si caratterizza per il fatto di tenere in considerazione non solo l'aderenza a determinati standard, ma l'intero processo di cura del paziente. Per JCI gli standard sono in sostanza uno strumento utilizzato per la valutazione di processi e non solo di procedure. La disponibilità di procedure e la loro conoscenza, osservanza e applicazione, è infatti giudicata sulla base di osservazioni dirette, ma anche di interviste incrociate a medici, infermieri, personale amministrativo e pazienti.

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