Calcolosi incidentale (dott. Roberto Manetti) Azienda Ospedaliera Careggi Firenze S.O.D. Chirurgia generale 3 (direttore: dott. Renato Moretti) Calcolosi incidentale del coledoco (dott. Roberto Manetti) Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - definizione - E’ scoperta incidentalmente nel corso della VLC Non è sospettata prima dell’intervento Deve essere ricercata mediante l’esecuzione di routine della C.I.O. o dell’ecografia i.o. Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - rilevanza clinica - Pazienti con calcolosi della colecisti sintomatica Calcolosi del coledoco: 4,7%-15% (in età > 60 anni: 15-60%) Minore nelle casistiche più recenti Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - storia naturale - Il 60-80% dei pazienti affetti da calcolosi della colecisti è asintomatico Ogni anno il 2% svilupperà una colica A 10 anni circa il 26% sarà sintomatico e il 3% avrà complicanze Nelle forme sintomatiche il 58-72% avrà nuovi episodi di colica e circa il 90% avrà complicanze Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - storia naturale - La storia clinica della litiasi del coledoco segue quella della colecisti sintomatica, con una più elevata incidenza di complicanze e pertanto deve essere trattata quando riconosciuta Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - selezione dei pazienti - Pazienti affetti da calcolosi della colecisti, senza episodi di pancreatite, non itterici, con esami ematochimici di funzionalità epatica nella norma, ecografia che mostra coledoco di calibro < 5 mm Pazienti con calcolosi della colecisti e quadro dubbio per litiasi del coledoco Pazienti con calcolosi della colecisti e del coledoco evidenziata alla ecografia o ad altre indagini diagnostiche Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - fattori di rischio - Clinici: Pancreatite Colangite Ittero Esami ematochimici: Transaminasi Gamma-GT Fosfatasi alcalina Bilirubina Ecografia: Diametro del coledoco Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - fattori di rischio - Valutazione tramite punteggi matematici: Taylor, 1988 Huguier, 1991 Trondsen, 1998 Barr, 1999 Menezes, 2000 Sarli, 2003 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - fattori di rischio - Indicatori n° di studi n° pazienti CBDS all’US 6 1562 Dilatazione CBD all’US 11 3575 Bilirubina 9 4657 Fosfatasi alcalina 10 3289 Amilasi 6 3725 Ittero 11 4283 Ittero pre-operatorio 3 1837 Colangite 4 2290 Pancreatite 13 6623 Colecistite 3 1356 Abboud, 1996 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - fattori di rischio - Indicatori Sensibilità Specificità CBDS all’US 0,3 1 Colangite 0,11 0,99 Ittero pre-operatorio 0,36 0,97 Amilasi 0,11 0,95 Pancreatite 0,10 0,95 Ittero 0,39 0,92 Bilirubina 0,69 0,88 Fosfatasi alcalina 0,57 0,86 Colecistite 0,50 0,76 Dilatazione CBD all’US 0,42 0,96 Abboud, 1996 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - fattori di rischio - Se si escludono i casi che necessitano di un trattamento urgente (colangite, pancreatite acuta biliare grave, ittero ingravescente) o positivi per calcolosi del coledoco all’US, gli altri parametri (clinici, laboratoristici e US) non possono escludere una calcolosi della VB. Tali parametri hanno alta specificità, ma sono poco sensibili. Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - esami strumentali preoperatori - US  non invasivo, operatore dipendente, ampia disponibilità, basso costo, Colangio e.v.  non disponibile in Italia EUS  poco invasivo, operatore dipendente, disponibilità limitata, costi elevati Colangio-RM  poco confortevole, disponibilità limitata, costi elevati h-CT  uso di Rx, costi elevati, in fase di definizione Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - esami strumentali preoperatori - sensibilità specificità EUS 95% 98% Colangio-RM 91% 97% Colangio. e.v. 84% 83% h-TC 87% 97% Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - ERCP - L’ERCP non deve essere utilizzata nella diagnosi della calcolosi del coledoco: è un esame invasivo, gravato da morbilità (3-10%) e mortalità (0,5-1%) L’ERCP è un’opzione terapeutica nella calcolosi del coledoco Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco …e alla fine Nel paziente con calcolosi della colecisti senza fattori di rischio per calcolosi del coledoco che fare? Indagare prima della VLC? Indagare durante la VLC? Eseguire la VLC e attendere? Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - costi - ERCP EUS CIO diagnostica Costo totale 786 338 448 (in dollari) Indice di costo 1 0,43 0,57 Sahai,1999 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - costi - aspettativa di terapia Costi 22% 11% 17% 34% 55% Attesa EUS o CIO ERCP Rischio di litiasi del coledoco Sahai,1999 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco Metanalisi di 9 casistiche (VLC con CIO) Periodo n° pazienti calcolosi asintomatica 1991-2001 4209 170 (4%) Metcalfe, 2003 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco Metanalisi di 9 casistiche (VLC senza CIO) Periodo n° pazienti calcolosi residua sintomatica 1989-2001 5.179 32 (0,6%) Metcalfe, 2003 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - calcoli piccoli - 26 pazienti con calcoli diagnosticati con CIO durante VLC (diametro < 5 mm) 6 sintomatici erano stati sottoposti ad ERCP preoperatoria: 2 negativi per calcoli e 4 rimozioni (esclusi dallo studio) 22 pazienti valutati (follow-up 8-48 mesi) 8 pazienti ERCP post-operatoria: tutti asintomatici nel follow-up 14 pazienti in osservazione: 4 sintomatici (nessuna complicanza maggiore) trattati con ERCP (2 positivi per calcoli) Ammori, 2000 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - calcoli piccoli - ERCP ERCP programmata “on demand” Degenza p.o. 1 (1-5) 1 (1-2) paz. Riammessi 5 4 Degenza riammissioni 3 (2-5) 3 (3-6) Totale costi (sterline) 2.668 1.508 Ammori, 2000 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale delcoledoco casistica: periodo 2000-2004 Colecistectomie: 1389 VLC: 1238 (89,1%) Colecistectomia open: 151 di cui per conversioni: 78 (6,3%) Derivazioni bilio-digestive: 11 CIO: 51 Rendez-vous: 25 (dal 2003) Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale delcoledoco casistica: periodo 2000-2004 ERCP pre-operatorie: 237 (68 neg: 24,5%) Rendez-vous: 25 (4 non riusciti) Calcolosi residue: 27 (2,2%) Calcolosi recidive: 72 Totale 361 Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - nostro comportamento - Nei pazienti senza fattori di rischio non eseguiamo ulteriori accertamenti Nei pazienti a rischio eseguiamo la colangio-RM e nel caso di rischio elevato l’ERCP Eseguiamo la C.I.O. solo nei casi di dubbio intra-operatorio Abbiamo la possibilità di poter eseguire un’eventuale ERCP intra-operatoria Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005

Calcolosi incidentale del coledoco - perché e come indagare - L’esecuzione di esami diagnostici per immagine (colangio-RM, EUS, h-TC, ERCP) deve tener conto: delle risorse locali disponibili delle possibili opzioni terapeutiche (chirurgiche, laparoscopiche, endoscopiche) della struttura organizzativa dell’ospedale Congresso Nazionale ACOI - Montecatini Terme 2005