IN CHIRURGIA COLORETTALE FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLORETTALE IL TRATTAMENTO DELLA FISTOLA Baldassarre Sansoni – Ospedale di Frosinone

Fistola anastomotica

Fistola anastomotica

Fistola anastomotica INCIDENZA …le deiscenze si verificano, nonostante la rigida aderenza ai fondamentali principi della chirurgia gastrointestinale, inclusi la creazione di una anastomosi ben vascolarizzata senza tensione Rolandelli R; Roslyn JJ – Surg Clin North Am 76:1111,1996

Fistola anastomotica INCIDENZA AUTORE ANNO N° PAZ LEAK (%) O.ALL MORT (%) LEAK MORT(%) TUSON 1990 360 24,4 2,7 - MONTESANI 1992 533 4,5 1,8 - PETERSEN 1998 333 8,7 13,81 24,1 MERAD 1999 492 6,3 3,6 16,1 ALVES 1999 655 6,0 2 13 ABETE 2003 278 1,4 1,1 25 SCHMIDT 2003 933 7,3 - - KANELLOS 2004 205 2,4 - 20 MATTHIESSEN 2004 432 12,0 2,1 7,5 BRANAGAN 2005 1834 3,9 3,5 18,3 ERIKSEN 2005 1958 11,6 - 7

Fistola anastomotica CLASSIFICAZIONE Interne Esterne Organi coinvolti Semplici Complesse ANATOMIA FISIOLOGIA EZIOLOGIA Alto >500 ml Moderato 200-500 ml Basso < 200 ml OUTPUT Malattia di base

Fistola anastomotica TRATTAMENTO Il trattamento chirurgico precoce della fistola è gravato da altissima incidenza di insuccesso e elevata mortalità Il 40-50 % delle fistole si chiude spontaneamente

Fistola anastomotica FASI DEL TRATTAMENTO Fase 1 (24 h) Stabilizzazione emodinamica Fase 2 (24-48 h) Inizia nutrizione Fase 3 (3°- 5° g) Investigazione della fistola Fase 4 (dal 5°g – alla Trattamento definitivo 6a sett. e oltre) Sheldon GF – Surg Gynecol Obstet 133:385,1971

Fistola anastomotica ASSESSMENT TRAMITE PRESENZA DI CAVITA’ ASCESSUALE ORGANI COINVOLTI DIMENSIONI DELLA DEISCENZA OSTRUZIONE DEL MONCONE DISTALE OUTPUT PERSISTENZA DI MALATTIA COLONIZZAZIONE MUCOSA

Fistola anastomotica TRATTAMENTO CONSERVATIVO SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELLA SEPSI CONTROLLO DELL’OUTPUT

Fistola anastomotica TRATTAMENTO CONSERVATIVO SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELLA SEPSI CONTROLLO DELL’OUTPUT

Fistola anastomotica SUPPORTO NUTRIZIONALE 174 PAZIENTI Malnutrizione presente nel 66% OVERALL WELL NOURISHED ALBUMINA <2,5 >3,5 Mortalità 32% 4% 42 0 Coutsofides T; Fazio VW – Surg Gynocol Obstet 149:333,1979

Fistola anastomotica SUPPORTO NUTRIZIONALE Number of complications G.I. TRACT SEPTIC NONSEPTIC DEATH TOTAL WELL NOURISH. MALNOURISH. % 13% 21% 6% 36% 37% 34% 55% 20% 64% Meguid MM et al – Br J Clin Pract 42:8,1988

Fistola anastomotica SUPPORTO NUTRIZIONALE VIA DI SOMMINISTRAZIONE Basso output Alto Output Enterale Parenterale

Fistola anastomotica VALORE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE Negli ultimi 20 anni c’è stato un miglioramento della prognosi nel trattamento delle fistole enterocutanee con riduzione della mortalità e delle complicazioni cui la nutrizione artificiale ha data un contributo notevole La N.A. incide sulla mortalità ?

Fistola anastomotica VALORE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE Cause di morte nelle fistole sono ancora: OUTPUT ELEVATO SEPSI NON CONTROLLATA

Fistola anastomotica METABOLISMO NELLA SEPSI Glucagone, catecolamine, glucocoticoidi Gluconeogenesi epatica, utilizzazione periferica Proteolisi dei muscoli scheletrici Utilizzazione dei lipidi come combustibile Il risultato è un paziente iperglicemico, catabolico con marcata perdita di massa magra e insufficienza d’ organo     

Fistola anastomotica METABOLISMO NELLA SEPSI Il paziente settico è in uno stato catabolico che non può essere corretto dalla nutrizione Con la risoluzione della sepsi, e soltanto in quel momento, il paziente tollererà l’eventuale aumento di somministrazione calorica Il supporto metabolico deve essere pari alle necessità basali

Fistola anastomotica TRATTAMENTO CONSERVATIVO SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELLA SEPSI CONTROLLO DELL’OUTPUT

Fistola anastomotica PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA Trattamento antibiotico adeguato Fase empirica (coprire Enterobacteriaceae, Anaerobi e Enterococchi) Terapia con antibiogramma

Fistola anastomotica CONTROLLO DELLA SEPSI

Fistola anastomotica CONTROLLO DELLA SEPSI 250 drenaggi percutanei di ascessi addominali Drenaggio con 209 (83,6%) risoluzione della sepsi Fallimento 21 (8,4%) Recidive 20 (8%) Complicanze 26 (10,4%) van Sonnenberg E et al. – Radiology 151:337,1984

Fistola anastomotica CONTROLLO DELLA SEPSI

Fistola anastomotica CONTROLLO DELLA SEPSI Chirurgo esperto Antibiotici servono per il controllo delle infezioni extraperitoneali non hanno alcuna efficacia nel controllo delle raccolte ascessuali Presenza di aderenze spesso vascolarizzate: l’intervento può essere molto emorragico (predisporre sangue ed emoderivati) Operare senza alcuna fretta: eventuali penetrazioni dell’intestino durante l’ adesiolisi, sono frequentemente causa di fistolizzazioni secondarie

Fistola anastomotica CONTROLLO DELLA SEPSI Le procedure chirurgiche nel trattamento di pazienti con sepsi endoperitoneale associata a fistola anastomotica, sono mirate a salvare la vita del paziente. Tentativi di sutura della fistola in pazienti settici e malnutriti sono abitualmente destinati ad insuccesso

Fistola anastomotica TRATTAMENTO CONSERVATIVO CONTROLLO DELLA SEPSI SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELL’OUTPUT

Fistola anastomotica CONTROLLO DELL’OUTPUT Equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base Somatostatina Protezione della cute

Fistola anastomotica TRATTAMENTO CHIRURGICO TIMING PER L’INTERVENTO Il 90% delle fistole si chiude spontaneamente entro 30-45 giorni. Ci si può attendere una chiusura più tardiva quando l’output della fistola continua a ridursi progressivamente *Reber HA et al – Ann Surg 188:460,1978; *Rose D et al – Surg Gynecol Obstet 163:345,1986

Fistola anastomotica TRATTAMENTO CHIRURGICO 205 pazienti con fistola enterocutanea medio 6 mesi (1g – 22m) TEMPO INTERVENTO DEFINITIVO 2/52 – 12/52 >12/52 RECIDIVA 28% 15% (p=0,088) Lynch AC et al – Ann Surg 240:825,2004

Fistola anastomotica TRATTAMENTO CHIRURGICO Sutura della fistola Resezione e anastomosi primaria Resezione + Hartmann Resezione ed esteriorizzazione di 2 monconi

Fistola anastomotica CASISTICA

Fistola anastomotica RISULTATI TRATTAMENTO AUTORE ANNO N° PAZ CHIUSURA(%) CHIUSURA MORTAL(%) SPONTANEA DEFINITIVA SITGES-SERRA 1982 87 71,2 - 21,3 ROSE 1986 114 61 85,9 10,5 DOGLIETTO 1989 38 57,8 78,9 21,0 DI COSTANZO 1987 37 82 - - SPILIOTIS 1993 40 78 95 2,5 JIESHOU 2003 659 37 93 5,5 HOLLINGTON 2004 277 19,9 82 10,8 LYNCH 2004 205 - 99

Fistola anastomotica METODICHE ALTERNATIVE LA LAPAROSCOPIA Ottimi risultati in diverse casistiche Joo JS – Surg Endosc 11:116,1997; Pera M – Surg Endosc 16:603,2002; Regan JP – Surg Endosc 18:252,2003;

Fistola anastomotica METODICHE ALTERNATIVE Metodiche non chirurgiche: Iniezione di colle, aspirazione, ecc SANTOS 3/3 Histoacryl LOMIS 6/7 Collageno MEDEIROS 68/74 Vacuum

DEISCENZA ANASTOMOTICA Peritonite Diffusa Non Peritonite Diffusa Sepsi persistente Sepsi controllata Work up diagnostico High Output(>500ml) Low output ESCLUDERE Localizzazione Ascesso/i Discontinuità monconi Stenosi moncone dist. Continuità muco-cutanea Malattia attiva Drenaggio percutaneo Attesa 4-6/52 Output Output Non Efficace Efficace INTERVENTO CHIRURGICO Probabile chiusura

Fistola anastomotica CASISTICA Chirurgia Frosinone GENNAIO 1998 – DICEMBRE 2004 377 RESEZIONI COLO-RETTALI 16 DEISCENZE ANASTOMOTICHE MAGGIORI 11 DEISCENZE ANASTOMOTICHE MINORI + TOT. 27 (7,1%) 10 CASI DA ALTRA SEDE TOT. 37

Fistola anastomotica DEISCENZA CON P.A.G. Diagnosi Intervento PERITONITE DA DEISCENZA ANASTOMICA COLOSTOMIA TERMINALE DEISCENZA ANASTOMOSI ILEOCOLICA; PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA TAKE-DOWN E RIFACIMENTO ANASTOMOSI PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA DA DEISCENZA ANASTOMOSI ILEO COLICA TAKE DOWN DELL'ANASTOMOSI RESEZIONE E RIFACIMENTO ANASTOMOSI PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA DA DEISCENZA DI ANASTOMOSI ILEO-COLICA L.E. TAKE DOWN E RIFACIMENTO DELL'ANASTOMOSI DEISCENZA DI ANASTOMOSI COLO-RETTALE * COLOSTOMIA LATERALE SUL COLON ASCENDENTE DEISCENZA ANASTOMOSI COLO RETTALE *ILEOSTOMIA SU BACCHETTA PERITONITE DIFFUSA DA DEISCENZA ANASTOMOTICA L.E.; ESTERIORIZZAZIONE DELL'ANSA PERITONITE STERCORACEA DA DEISCENZA ANASTOMOTICA COLOSTOMIA + TOILETTE PERITONEALE EMOPERITONEO DA PERF.DI DIVERT. COLICO-PERIANASTOMICO (DEISCENZA) TAKE DOWN ANASTOMOSI E HARTMAN DEISCENZA ANASTOMOSI COLORETTALE TAKE-DOWN-ANASTOMOSI-COLOSTOMIA-AFFONDAMENTO MONCONE RETTALE DEISCENZA ANASTOMICA COLOSTOMIA DEISCENZA ANASTOMOSI COLO-RETTALE TAKE-DOWN ANASTOMOSI E HARTMANN TAKE-DOWN ANASTOMOSI COLOSTOMIA TERMINALE DEISCENZA ANASTOMOSI TAKEDOWN ANASTOMOSI LAVAGGIO PERITONEALE NECROSI MONCONE COLICO IN PZ CON ANASTOMOSI ILEO-COLICA (DEISCENZA) ESPLORAZIONE VIDEOLAPAROSCOPICA +RIFACIMENTO ANASTOMOSI PERITONITE DA DEISCENZA ANASTOMOSI COLO-RETTALE *COLOSTOMIA LATERALE SUL DISCENDENTE

Fistola anastomotica CASISTICA LOCALIZZAZIONE TIPO INTERVENTO

Fistola anastomotica CASISTICA M/F: 9/7 Età media: 74 (31-88) Decessi: 3/16 = 18,7%

Fistola anastomotica FISTOLA MATURA 21 PAZIENTI 5 CHIUSURE 1 COLOST. NON RICHIUSA 1 PERMAN. FISTOLA 1 DECESSO 9 CHIUSURE (2 drenaggi perc.) 2 FISTOLE PERSISTENTI 2 DECESSI (sepsi) 8 REINTERVENTI 13 NON OPERATI

Fistola anastomotica FISTOLA MATURA DIAGNOSI INTERVENTO FISTOLA COLOCUTANEA RESEZIONE DEL SIGMA E ANASTOMOSI T.T. FISTOLA COLOCUTANEA IN PA CON PREGRESSA COLECTOMIA RESEZIONE FISTOLA +HARTMANN FISTOLA COLO CUTANEA POST APPENDICECTOMIA SUTURA DEL COLON LESIONE IATROGENA DEL SIGMA IN CORSO DI OVARIECTOMIA. FISTOLA STERCORACEA COLOSTOMIA LATERALE FISTOLA COLO-CUTANEA SUL COLON ASCENDENTE IN PA CON PREGRESSA EPATECTOMIA PER CANCRO DELLA COLECISTI BYPASS ILEO COLON DISCENDENTE; RIMOZIONE DELLA PROTESI DALLA PARETE. COLOSTOMIA SU PETZER FISTOLA ENTERO-COLO-CUTANEA COMPLESSA (ILEO-SIGMA-CECO) ESCISSIONE DELLA FISTOLA; SUTURA DELL'ILEO E DEL CIECO; ANAST COLO-COLICA T.T.; COLOSTOMIA LATERALE FISTOLA COLO-CUTANEA EXERESI+ILEO-TRASVERSOSTOMIA L.L. FISTOLA COLOCUTANEA DEL SIGMA RESEZIONE DEL SIGMA+ COLOSTOMIA SEC. HARTMANN

Fistola anastomotica FISTOLA MATURA 8 INTERVENTI

Fistola anastomotica FISTOLA MATURA CAUSA INTERVENTO

Fistola anastomotica FISTOLA MATURA CHIUSURA 14 (66,6%) PERMANENZA FISTOLA 3 (14,2%) PERMANENZA COLOST. 1/3 (33,3%) DECESSI 3 (14,2%)

Fistola anastomotica DEISCENZA

Fistola anastomotica 5 YR SURVIVAL Diversi lavori dimostrano una ridotta sopravvivenza a 5 anni dopo deiscenza anastomotica Fujita S – Jpn J Clin Oncol 23:299,1993; Petersen S – Int J Colorectal Dis 13:160,1998; Walker KG - Ann Surg 240:255,2004 Branagan G – Dis Colon Rectum Feb 2005

Fistola anastomotica COSTI L.A.R. senza stoma e senza complicazioni: 8400 Euro L.A.R. con stoma: 13985 Euro L.A.R. con leakage anastomotico: 42250 Euro Incidenza minima di deiscenze anastomotiche per cost-effectivness dell’uso indiscriminato di colostomia 16,5% <= 10% Per mantenere il sistema in economia tasso di leakage e di colostomie Koperna T – Arch Surg 138:1334,2003