L’adenocarcinoma del cardias 2005 quale chirurgia nel tipo II: quando l’accesso toraco-addominale Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago A. Peracchia (1980-1992) E. Ancona (1992-2005) Dr. A. Ruol Clinica Chirurgica 3° Azienda Ospedaliera – Universita’ di Padova

Adenocarcinoma of the esophagus & esophago-gastric junction Type I Esophago-gastric resection & gastric pull-up Type II Esophago-gastric resection Extended gastrectomy & esophago-jejunostomy Limited resection for early cancer : short esophageal resection + proximal gastrectomy & Merendino jejunal interposition Type III Extended gastrectomy (D2) ?

Adenocarcinoma of the esophagus & esophago-gastric junction, Type II Borderline location  spesso considerati insieme: Tipo I + Tipo II Tipo II + Tipo III Tipo I + Tipo II + Tipo III ca esofago + ca giunzione esofago-gastrica tipo II stadiato a volte come ca esofago e a volte come ca stomaco  Difficile valutare e confrontare i risultati ottenuti con le diverse tecniche chirurgiche Strong individual preference and some degree of surgical mystique often govern selection of operation for resection of GE junction adenocarcinoma ( Rusch 2004 )  The optimal surgical strategy remains controversial

Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction, Type II Achieving R0 resection should be the goal of surgery (it is the most significant independent prognostic factor) problemi ancora controversi relativi all’intervento chirurgico via di accesso volume di resezione esofagea volume di resezione gastrica estensione della linfoadenectomia The type of operation selected may affect: the ability to achieve a complete (R0) resection, the quality of lymph node staging, the long-term chance of local control, and patient’s quality of life

Adenocarcinoma del cardias Problemi controversi relativi all’intervento chirurgico volume di resezione esofagea: almeno 8-10 cm di esofago indenne a monte del tumore, per via toracotomica dx o sx esofagectomia totale a torace chiuso resezione esofagea distale per via transiatale ( sec. Pinotti ) resezione esofago addominale per via laparotomica esclusiva

Adenocarcinoma del cardias Problemi controversi relativi all’intervento chirurgico volume di resezione gastrica: resezione gastrica polare superiore (per k di tipo I e II) minore prevalenza di trancia di sezione esofagea neoplastica bassa prevalenza di trancia di sezione gastrica neoplastica bassa prevalenza di LN + grande curvatura e sottopilorici sopravvivenza a 5 anni = a quella dopo gastrectomia totale gastrectomia totale (per k di tipo II e III) eliminato il rischio di trancia di sezione gastrica neoplastica possibile linfoadenectomia grande curva e sottopilorica eliminato il rischio di reflusso gastro-esofageo

Type II adenocarcinoma of the E-G junction Esophago-gastric resection Extended gastrectomy & gastric pull-up & esophago-jejunostomy Peracchia 1987-1997 Ribet 1987 Sauvanet 1995 Launois 1993 Jakl 1995 Stark 1996 Stipa 1992 - 1996 Thomas 1997 Takeshita 1997 Harrison 1997 Fekete 1997 Fein 1998 Graham 1998 Harrison 1998 Adachi 1999 Parshad 1999 Ancona - Ruol 1999 -2000 Wijnhoven 1999 Stassen 2000 Van Sandick 2000 Volpe 2000 Dickson 2001 Collard 2001 Alexandrou – Wong 2002 Kobayashi 2002 (for T1 ca) Hulscher 2002 Papachristou 1980 Husemann 1989 Holscher 1996 Soga 1996 Tachimori 1996 Akiyama 1997 Hsu 1997 Bozzetti 1997 Fein 1998 Guillem - Triboulet 1999 Maeta 1999 Nigro - DeMeester 1999 Bozzetti 2000 Siewert - Stein 1986-1998-2000-2002 Cordiano - DeManzoni 2001-2002-2003 Dresner 2001 Mattioli 2001 Monig 2001 Lekakos 2002 Monig - Holscher 2001-2002 Meyer 2002 Nakamura 2002 Mariette - Triboulet 2002 - 2003 Kobayashi 2002 (for T2-3-4 ca) Gianotti – DiCarlo 2003 Ito 2004

cm proximal margin length 1 - 2 22/ 72 (30%) 2.1 - 4 26/174 (15%) Adenocarcinoma of the proximal stomach Microscopic evidence of cancer at the proximal resection margin (in vivo measurements) cm proximal margin length 1 - 2 22/ 72 (30%) 2.1 - 4 26/174 (15%) 4.1 - 6 6/ 64 ( 9%) > 6 0/ 21 ( 0%) Papachristou 1980

Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction Microscopic evidence of cancer (R1) at a resection margin (on prefixed fresh specimen) cm proximal margin length distal margin length < 2 14/30 (47%) 3/ 8 (37.5%) 2 -3.9 1/ 9 (11%) 2/17 (12%) 4 - 5.9 2/ 8 (25%) 0/37 (0%) > 6 0/24 (0%) Total 23% 6% Ito 2004

proximal margin length (cm) on prefixed fresh specimen Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction Microscopic evidence of cancer at a resection margin proximal margin length (cm) on prefixed fresh specimen < 2 T1-T2 0/ 9 T3-T4 14/21 2 -3.9 T1-T2 0/ 6 T3-T4 1/ 4 4 - 5.9 T1-T2 0/ 4 T3-T3 3/ 4 > 6 T1-T2 0/13 T3-T4 0/10 distal margin length (cm) on prefixed fresh specimen < 2 T1-T2 1/ 1 T3-T4 2/ 7 2 -3.9 T1-T2 1/ 8 T3-T4 1/ 9 4 - 5.9 T1-T2 0/21 T3-T3 0/16 The degree of intramural tumor spread and the risk of residual cancer at the section margin is correlated with T stage Ito 2004 EUS preop. !

* in 10 of 11 anastomotic > 6 0/43 (0%) cm proximal margin length Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction Anastomotic recurrence rate stratified for length of proximal resection margin cm proximal margin length < 2 8/59 (14%) 2 - 4 1/52 ( 2%) 4 - 6 2/32 ( 6%) > 6 0/43 (0%) Total 11* / 176 (6.2%) * in 10 of 11 anastomotic recurrences, the resection was considered palliative, with the majority resected only through the abdomen Alexandrou – Wong 2002

Type II-III adenocarcinoma of the E-G junction Survival rate in relation to proximal safety distance from oral tumor edge (on prefixed fresh specimen) proximal safety survival rate % distance, cm 1 year 2 years 5 years < 2 70 50 20 2 - 4 74 42 42 > 4 81 67 46 Meyer 2002

2.5 - 35% microscopic evidence of cancer (R1) Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction Residual cancer at the resection margin 2.5 - 35% microscopic evidence of cancer (R1) Papachristou 1980, Mandard 1981, Sons 1986, Husemann 1989, Peracchia 1991, Stipa 1992, Bozzetti 1982 e 2000, Fekete 1997, Kodera 1999, Guillem 1999, Mattioli 2001, Mariette 2003, Ito 2004 palpation & gross inspection: unreliable intraoperative frozen section: 9-21% false negative rates proximal resection margin length of at least 6-10 cm (on prefixed fresh resected specimen *) Papachristou 1980, Suzuki 1990, Cordiano 1996, Mattioli 2001, Mariette 2003, Ito 2004 distal resection margin length of at least 2-4 cm (on prefixed fresh resected specimen *) Siewert 2000, Mattioli 2001, Ito 2004 * prefixed fresh specimen measures 44-55% of the in situ length before resection

Adenocarcinoma del cardias Problemi controversi relativi all’intervento chirurgico linfoadenectomia (almeno 15 linfonodi): LN paracardiali, piccola curva gastrica, tripode celiaco, origine arteria epatica e splenica, periesofagei medi e inferiori, sottocarenali, paratracheali dx ( linfoadenectomia D2 ) ( linfoadenectomia D1 = solo LN # 1-4 ) ( linfoadenectomia D3 o D4: + LN recurrenziali, sovraclaveari, paraortici )

Adenocarcinoma of the E-G junction Frequency of metastasis in mediastinal lymph nodes Peracchia 1987 Type II 20% Aikou 1989 12% Wang 1993 18% Clark 1994 Type I-II 28% Tachimori 1996 19% Nigro 1999 33% Mauvais 2000 Siewert 2000 16% Mattioli 2001 7% Altorki 2002 32% Monig 2002 11% Nakamura 2002 3.6% Ichikura 2003 14% Lerut 2004 22% Ancona- Ruol 2005 20.5% 7-33%

Adenocarcinoma del cardias Problemi controversi relativi all’intervento chirurgico via di accesso: - laparotomia + toracotomia dx - laparotomia + toracotomia sx - toraco-frenotomia sx - laparotomia con apertura hiatus diaframma ( sec. Pinotti ) - sola laparotomia - toracotomia dx + laparotomia + cervicotomia - laparotomia + cervicotomia con esofagectomia a torace chiuso - vie di accesso mini-invasive ( laparoscopia / toracoscopia )

Type II adenocarcinoma of the E-G junction Thoraco-abdominal approach Laparotomy + Transhiatal (widened hiatus) approach Lund 1990 (lt. thoracoabdominal approach) Skinner 1986 Wilson 1990 (lt. thoracoabdominal approach) Griffin 1990 (lt. thoracoabdominal approach) Takeshita 1994 (lt. thoracoabdominal approach) Steup – Lerut 1996 (laparot. + lt. thoracot.) Akiyama 1997 (lt. thoracoabdominal approach) Fekete 1997 Graham 1998 Peracchia 1999 Guillem 1999 Bozzetti 2000 Hulscher 2000 - 2002 (Type I + II) Collard 2001 Dickson 2001 (laparotomy + lt. thoracotomy) Mattioli 2001 (laparotomy + lt. or rt. thoracotomy) De Manzoni – Cordiano 2002 Alexandrou – Wong 2002 (Type II + III) Lekakos 2002 (lt. thoracoabdominal approach) Mariette - Triboulet 2002-2003 Meyer 2003 (Type II + III) Ito* 2004 Lerut 2004 (Type I + II) (laparot.+lt. thoracot.) Sihvo 2004 (Type I + II) Hsu 1997 Orringer 1993 (cervical anastomosis) Fein 1998 Wayman 1999 (cervical anastomosis) Siewert 2000 Monig 2001 - 2002 Nakamura 2002 Gianotti – DiCarlo 2003 (Type II + III) Ito* 2003 (early ca Type II + Type III) Ichikura 2003 Kunisaki 2005 (early ca, Type II + III)

Type II: Distal esophagectomy and proximal gastrectomy with paraesophageal and upper abdominal lymphadenectomy; resection extended to subtotal esophagectomy with proximal gastrectomy or total gastrectomy, or esophago-gastrectomy.

Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago Adenocarcinoma esofago inferiore + giunzione esofago-gastrica 1980-2003: 876 pazienti n. pazienti 72% 80% 65% 52%

Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati 32 = 12% 25 = 9% 19 = 7% 190 = 71%

Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati 63 = 24% 195 = 73%

Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati n. pazienti 3.8 % 0 %

trancia di sezione prossimale positiva per tumore Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati trancia di sezione prossimale positiva per tumore Livello anastomosi Trancia sup. positiva esofago cervicale 1/34 2.9% apice torace 1/28 3.6% sopra arco v. azigos 0/56 0% arco v. azigos 1/50 2% sotto arco v. azigos 4/35 11% vena polmonare inf. 2/35 5.7% sotto vena polmonare inf. 1/22 4.5% 3/168 = 1.8% 10 / 260 = 3.8 % 7/92 = 7.6%

Trancia di sezione con tumore Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II Sede recidiva Trancia di sezione con tumore Trancia di sezione ok anastomosi + locoreg. 1 7 anastomosi 3 locoregionale 2 26 4/10 anastomosi 2/10 (20%) 36/235 (15%) anastomosi 10/235 (4%)

Centro Regionale Veneto Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II Sede recidiva anast. cerv anast. apice torace anast. sopra azigos anast. alla azigos anast. sotto azigos anast. v. polm. inf. anast. sotto v. polm. inf anastomosi + locoreg. 1 4 2 anastomosi locoregionale 9 7 2/32 6.25% 0/27 0% 2/52 3.8% 4/48 8.3% 1/34 2.9% 1/33 3.0% 2/22 9.1%

Adenocarcinoma of the E-G junction Surgical deaths Akiyama 1997 Type II-III 0.9% Fein 1998 4% (30-day) Siewert 2000 Type II 5% (30-day) Mauvais 2000 Type II 9% Mattioli 2001 Type II 7% (30-day) Monig 2001 Collard 2001 Type II 4% Mariette 2002 Type II 5% Nakamura 2002 Type II 2% Hulscher 2002 Type I-II 3% Meyer 2002 Type II-III 1% (30-day) Alexamdrou 2002 Type II-III 6% Mariette 2003 Type II-III Lerut 2004 Type I-II 1% De Manzoni 2004 Type II Ito 2004 Type II 2.4% Sihvo 2004 Type I-II-III 9% (30-day) Kunisaki 2005 Type II-III Ancona-Ruol 2005 Type II 4% (0% dal 1996) 1 – 9%

Postoperative = hospital deaths (R0-1-2 resection) Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago A. Peracchia (1980-1992) E. Ancona (1992-2002) Postoperative = hospital deaths (R0-1-2 resection) period adenocarcinoma of the lower esophagus & esophago-gastric junction 1980 - 1984 9 / 117 ( 7.7 % ) 1985 - 1989 4 / 180 ( 2.2 % ) 1990 - 1994 4 / 106 ( 3.7 % ) 1995 - 1999 1 / 103 ( 1.0 % ) 2000 - 2002 0 / 75 ( 0 % ) dal 1996 nessun decesso

Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati p < 0.0001

Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati p < 0.0001

Adenocarcinoma of the E-G junction 5-year survival rate (R0 res.) Akiyama 1997 Type II-III 45% Fein 1998 27% Siewert 2000 Type II 39% Mauvais 2000 Type II 44% at 3 years Mattioli 2001 Type II 26% Monig 2001 Collard 2001 Type II 32% Mariette 2002 Type II Nakamura 2002 Type II 52% Hulscher 2002 Type I-II 35% ( 39% transthoracic vs. 29% transhiatal appr.) Meyer 2002 Type II-III 34% at 3years Alexamdrou 2002 Type II-III 38% Mariette 2003 Type II-III Lerut 2004 Type I-II 35% De Manzoni 2004 Type II 23% Sihvo 2004 Type I-II-III 29% Ito 2004 Type II 40% Ancona-Ruol 2005 Type II 36% > 50% per i paz. operati dopo il 1990 23 – 50%

Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II 1980-2003: 267 resecati p < 0.026

Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago Adenoca giunzione esofago-gastrica Tipo II Conclusioni la resezione esofago-gastrica per via laparo-toracotomica destra con linfoadenectomia D2 e’ l’intervento di riferimento nei centri specializzati ad alto volume di pazienti il rischio di M & M postoperatorie e’ ridotto al minimo, con miglioramento della prognosi a breve termine la chemioterapia o chemio-radioterapia neoadiuvante potra’ consentire di ottenere un downstaging del tumore tale da aumentare il tasso di resezioni R0 e migliorare la prognosi a distanza

Recidiva anastomotica del cancro del cardias operato Trattamento chirurgico della recidiva anastomotica intervallo mediano libero da malattia: 21 mesi ( 5-120 ) pregresso intervento: 6 EDP add. 2 EDP tor. (bassa) 4 EGP tor. demolizione esofagoplastica + ricostruzione con EDP tor. ( 6 ) o ECP cer. ( 6 ) + Ct e/o Rt 4 vivi e NED, mediana 41 mesi ( 33 - 211 ) 8 morti, mediana 23 mesi ( 10 - 39 )

Anastomotic recurrence after surgery for adenocarcinoma of the cardia Disease-free interval Treatment Survival & final tumor diffusion 1) 5 months take-down EGP-t ECP-c dead: 13 months regional + distant 2) 5 months take-down EDP-a EDP-t + Ct-Rt dead: 10 months regional + distant 3) 8 months take-down EDP-t ECP-c dead: 19 months regional 4) 12 months take-down EGP-t ECP-c + Ct alive: 211 months NED 5) 17 months take-down EDP-a EDP- t + Ct alive: 36 months NED 6) 20 months take-down EGP-t ECP-c + Ct dead: 27 months distant 7) 21 months take-down EDP-a EDP-t + Ct dead: 10 months regional 8) 30 months take-down EDP-a EDP-t alive: 33 months NED 9) 36 months take-down EGP-t ECP-c + Ct dead: 29 months distant 10) 36 months take-down EDP-t EDP-t alive: 49 months NED 11) 47 months take-down EDP-a EDP-t dead: 39 months NED 12) 120 months take-down EDP-a ECP-c + Ct dead: 27 months distant