XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI Montecatini Terme 25/28 maggio 2005 PROBLEMATICHE ANESTESIOLOGICHE NELLA CHIRURGIA PLASTICA DELL’OBESITÁ Andrea Sansevero U.O. Anestesia e Rianimazione 1 Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI Montecatini Terme 25/28 maggio 2005

INDICI DI DEFINIZIONE DELL’OBESITÀ IBW (Ideal Body Weight) BMI (Body Mass Index) = PESO (kg) ALTEZZA (m2)

grande obeso BMI > 40 super obeso BMI > 50 GENERALITÀ (1) sottopeso BMI < 18,5 normopeso BMI = 18,5-25 sovrappeso BMI = 25-30 obeso BMI > 30 obeso patologico BMI > 35 grande obeso BMI > 40 super obeso BMI > 50

↓ Selezione stretta ed accurata dei pazienti da indirizzare verso GENERALITÀ (2) Ogni paziente deve essere inserito in un programma terapeutico concordato all’interno del GRUPPO MULTIDISCIPLINARE PER LA CURA DELL’OBESITÀ PATOLOGICA ↓ Selezione stretta ed accurata dei pazienti da indirizzare verso la procedura chirurgico-plastica

GESTIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA (1) Valutazione anestesiologica (ambulatorio dedicato – preospedalizzazione) Valutazione accertamenti effettuati e condizioni cliniche Eventuale necessità di ulteriori consulenze Programmazione di trattamenti preventivi per migliorare le condizioni cliniche del paziente (fisioterapia respiratoria, bilanciamento quadro metabolico, terapie farmacologiche o chirurgiche per migliorare riserva cardiologica o respiratoria,…) Descrizione del percorso assistenziale perioperatorio pianificato insieme all’equipe chirurgica e delle possibili problematiche inerenti la procedura ↓ VALUTAZIONE DEL RISCHIO PERIOPERATORIO CONSENSO INFORMATO

GESTIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA (2) Protocollo di accertamenti Esami ematochimici Condizioni cardiologiche basali e dinamiche (ECG, ecocardiogramma, altri accertamenti ritenuti utili durante la visita cardiologica per valutare la riserva coronarica) Funzionalità e riserva respiratorie (Rx torace, emogasanalisi, PFR, valutazione pneumologica, altri accertamenti se richiesti) Funzionalità epato-renale Quadro circolatorio artero-venoso, soprattutto degli arti inferiori (ecodoppler artero-venoso arti inferiori)

RISCHIO PERIOPERATORIO Morbilità e mortalità raddoppiate patologie cardiovascolari anomalie respiratorie stato di ipercoagulabilità

Procedure tecnicamente difficoltose (intubazione, PRECAUZIONI Procedure tecnicamente difficoltose (intubazione, incannulazione endovenosa) Disfunzione ventilatoria restrittiva e ipossia Associata apnea da sonno (no narcotici in epidurale) Ipertensione sistemica e polmonare Scompenso VS e VD Ipercoagulabilità Tempo di svuotamento gastrico aumentato (ernia jatale) Epatopatia Alterazioni psicologiche (manovre di mobilizzazione)

IMPLICAZIONI PERIOPERATORIE (1) Preparazione preoperatoria antiemetici antiacidi valutazione volemia e condizioni cardiache

IMPLICAZIONI PERIOPERATORIE (2) Monitoraggio bracciale pressorio e/o cateterismo arterioso EGA (frequenti) diuresi PVC, PVP o PAP

IMPLICAZIONI PERIOPERATORIE (3) Vie aeree intubazione difficile elevazione delle spalle e della testa LMA (Pro Seal) trachlight fibroscopio (con paziente sveglio)

IMPLICAZIONI PERIOPERATORIE (4) Induzione posizione semiseduta completa preossigenazione Mantenimento variazioni della volemia peggioramento dell’ossigenazione minima sedazione postoperatoria Estubazione paziente vigile e capace di mantenere la normocapnia

IMPLICAZIONI PERIOPERATORIE (5) Adiuvanti a) induzione farmaci ipnotici (dose iniziale in mg/Kg) miorilassanti (dose iniziale per massa corporea magra) b) mantenimento sedativi, ipnotici, miorilassanti e narcotici in base alla massa corporea magra anestesia loco-regionale

IMPLICAZIONI PERIOPERATORIE (6) Periodo postoperatorio analgesia per mobilizzazione precoce ESTREMA ATTENZIONE ALLE CONDIZIONI GENERALI condizioni cardio-respiratorie assetto metabolico, equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base perdite ematiche e proteiche sleep apnea

CASISTICA (DERMOLIPECTOMIA E/O ADDOMINOPLASTICA) Periodo di osservazione: 12/2000 – 12/2004 Pazienti proposti per intervento: 114 Pazienti sottoposti ad intervento: 89 (78,1%) Età: 44,6 anni (range 22 – 71 anni) Sesso: F = 65 (73,1%) M = 24(26,9%) BMI ≥ 35 (range 35 –71) ASA: II = 16 (17,9%) III = 68 (76,5%) IV = 5 (5,6%)

Polmonite postoperatoria (prevenzione) rigurgito g-e minima sedazione COMPLICANZE Polmonite postoperatoria (prevenzione) rigurgito g-e minima sedazione controllo del dolore fisioterapia respiratoria deambulazione precoce Complicanze tromboemboliche adeguata preparazione preoperatoria tecniche intraoperatorie stimolazione postoperatoria a deambulare

RISULTATI Ricovero in Terapia Intensiva: 68,5% (n=61) < 48 ore: 58,4% (n=52) > 48 ore: 10,1% (n=9) Complicanze postoperatorie sanguinamento 10,1% (n=9) insufficienza respiratoria 8,9% (n=8) cardiopatia ischemica 3,3% (n=3) embolia polmonare 1,1% (n=1) decesso 2,2% (n=2)

CONCLUSIONI (1) FASE PREOPERATORIA PARTICOLARMENTE ATTENTA ED ACCURATA + PERCORSO ASSISTENZIALE E PROCEDURA CHIRURGICA CONCORDATI IN EQUIPE VALUTAZIONE DEL RISCHIO PERIOPERATORIO (ASA – GOLDMAN) E VALUTAZIONE DEL RAPPORTO RISCHIO/BENEFICIO MAGGIORE SICUREZZA IN PROCEDURE A RISCHIO ELEVATO

CONCLUSIONI (2) L’approccio multidisciplinare al paziente, l’attenta valutazione preoperatoria, la pianificazione di un percorso assistenziale il più possibile accurato, la creazione di un gruppo chirurgico ed anestesiologico integrato e dedicato, sembrano garantire un buon livello di sicurezza per pazienti sottoposti ad interventi che, per le problematiche perioperatorie e le possibili complicanze postoperatorie, devono essere considerati di chirurgia maggiore ed a rischio elevato.

GRAZIE !!!