Malattia diverticolare del grosso intestino complicata dal sanguinamento Pietro Tonelli SOD Chirurgia Generale 1 (Direttore Andrea Valeri) Dipartimento di Medicina e Chirurgia Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi

STORIA CLINICA 7 dicembre 2000 - ore 11: richiesta di consulenza da parte dei medici della U.O. Neurochirurgia per un paziente di anni 53, ricoverato presso la terapia intensiva per un episodio di melena

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA ipertensione arteriosa insufficienza renale cronica anemia macrocitica (di eziologia indefinita) artrite psoriasica, con anchilosi bilaterale delle piccole articolazioni delle mani, dei polsi e dei piedi ed interessamento delle articolazioni scapolo-omerali e del rachide cervicale, trattata con immunosoppressori (Ciclosporina e Methotrexate) e cortisonici (Deltacortene) osteoporosi calcolosi della colecisti asintomatica intervento di protesi d’anca bilaterale per le complicazioni causate dall’artrite psoriasica intervento di resezione colica (1994) per malattia diverticolare del grosso intestino, in seguito al quale il paziente continuava ad avere disturbi dell’alvo (stipsi e defecazione difficile), senza peraltro aver mai eseguito accertamenti postoperatori

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA 21 novembre 2000: intervento chirurgico di stabilizzazione con placca di Caspar delle vertebre cervicali, da C4 a C7, per una mielopatia cervicale post-traumatica causata da un’instabilità di C4-C7, condotto con un duplice accesso (cervicale e sternotomico)

ESAME CLINICO EO: addome disteso per meteorismo diffuso; trattabile, non dolente, né dolorabile; peristalsi presente, di timbro normale. ER: prostata modicamente aumentata di volume; ampolla rettale indenne da lesioni patologiche; presenza di sangue di colore rosso scuro

PROCEDURA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA controllo degli esami ematochimici EGDS trattamento medico intensivo (un’emotrasfusione, plasma expanders, IPP, vitamina K, ac. Tranexamico, terapia reidratante)

E G D S

STORIA CLINICA 8 dicembre 2000 – ore 2: secondo episodio di rettorragia trattatato con 1 emotrasfusione e trasferimento presso la nostra U.O. 8 dicembre 2000 – ore 8: paziente emodinamicamente stabile (FC 88r - PA 120/85 - diuresi oraria 30 ml); monitoraggio di FC, PA, diuresi ed Hb. 8 dicembre 2000 – ore 14: terzo episodio di rettorragia, trattato con 2 emotrasfusioni.

PROBLEMATICHE Stabilire la causa e la sede del sanguinamento Colonscopia Clisma opaco Angiografia selettiva Scintigrafia con viscerale emazie marcate

PROBLEMATICHE 2. Quale trattamento intraprendere Medico intensivo: >70% delle emorragie del tratto intestinale inferiore cessano spontaneamente Chirurgico: l’intervento in urgenza non sempre consente di identificare la sede del sanguinamento ed è gravato da un’alta mortalità operatoria (del 30-50%)

COLONSCOPIA Raramente consente d’identificare la causa e la sede di un sanguinamento importante in corso di malattia diverticolare Renzulli et al. – Langenbecks Arch Surg, 2002 Becker et Haas – Surgical Decision Making. 4th Ed. 2000 Turnage – Surgery. Scientific Principles and Practice. 2nd Ed. 1997

CLISMA OPACO Arresto del sanguinamento in 47/49 pazienti con malattia diverticolare sanguinante Adams – Dis Colon Rectum 1974 Arresto del sanguinamento nel 77% dei pazienti trattati inizialmente con terapia medica Kopema et al. – Hepatogastroenterology 2001

CLISMA OPACO “… si documentano formazioni diverticolari in vario stadio di formazione, particolarmente numerose nel tratto colico a monte della pregressa anastomosi, per un’estensione di circa 10 cm …”

CLISMA OPACO “… in detta sede la distensibilità del viscere appare ridotta; coesistono segni di peridiverticolite.”

STORIA CLINICA 9 dicembre 2000 – ore 4: quarto episodio di rettorragia Angiografia selettiva viscerale? Scintigrafia con emazie marcate?

SCINTIGRAFIA CON EMAZIE MARCATE 40 min 2 ore 6 ore permette di identificare ≥80% dei sanguinamenti intestinali >0.5 ml/min se lo scan è positivo, l’esame è indicativo della sede, ma non della causa del sanguinamento

SCINTIGRAFIA CON EMAZIE MARCATE 6 ore 24 ore Per alcuni AA la scintigrafia rappresenta l’esame da eseguire prima di un’angiografia O’Neill et al. – Arch Surg 2000 Suzman et al. – Ann Surg 1996

ANGIOGRAFIA SELETTIVA VISCERALE è positiva se l’entità del sanguinamento è di 0.5-1 ml/min (corrispondente ad una perdita di 4-5 unità di sangue/die) espone al rischio di trombosi arteriosa e di embolie per cause tecniche espone al rischio di IRA da mdc jodato angiografia con embolizzazione? Gody et al. – J Curr Surg 2003 Luchtefeld et al. – Dis Colon Rectum 2000 Cohn et al. – Arch Surg 1998

TRATTAMENTO Si decide di proseguire il trattamento medico intensivo, dal momento che il rischio operatorio è troppo elevato, riservandosi la possibilità di eseguire un’angiografia selettiva viscerale con eventuale embolizzazione

STORIA CLINICA 9 dicembre 2000 – ore 10: i familiari decidono di trasferire il paziente presso la struttura dove era stato eseguito nel 1994 l’intervento di resezione colica

STORIA CLINICA I Colleghi decidono di portare in sala operatoria il paziente, dove viene eseguita una colonscopia (che non evidenzia la sede del sanguinamento) e quindi una resezione del sigma sec. Hartmann. Viene dimostrata la perforazione di un diverticolo sanguinante del sigma nel retroperitoneo, associata ad un ematoma retroperitoneale. Exitus in XVII giornata p.o. per IMA e broncoplmonite bilaterale.

CONCLUSIONI Il sanguinamento in corso di malattia diverticolare del grosso intestino è di difficile gestione, soprattutto nei pazienti ad alto rischio (di età avanzata e con patologie associate).

CONCLUSIONI La colonscopia non è utile nel sanguinamento massivo. Il clisma opaco può svolgere ancora un ruolo “terapeutico” nel sanguinamento massivo in corso di malattia diverticolare. L’angiografia selettiva viscerale è utile nella localizzazione di un sanguinamento attivo, ma il paziente deve essere attentamente monitorizzato. Può consentire l’embolizzazione per arrestare il sanguinamento in prospettiva di un trattamento chirurgico differito (entro 48-72 ore).

CONCLUSIONI Il trattamento medico deve essere privilegiato in ogni caso. L’intervento chirurgico in urgenza è gravato da alte percentuali di morbilità e di mortalità. L’intervento chirurgico in assenza di una dimostrazione di sede deve consistere in una colectomia totale e non in una resezione colica “alla cieca”.