XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005 La calcolosi incidentale del coledoco Il drenaggio della VBP ( transcistico\Kehr ) S. Lacitignola

CALCOLOSI DEL COLEDOCO 10– 15 % delle calcolosi della colecisti > 48 % nei pz. oltre i 70 aa. > 5% calcolosi incidentale della VBP

Laparoscopic cholecystectomy should not be considered complete if stones are left in the common bile duct ( Wayne H. Schwesinger )

Rimuovere i calcoli per via laparoscopica Convertire in una procedura open Lasciare i calcoli nella VBP

Rimozione dei calcoli dalla via biliare principale ------------------------------------------------------------- Successo % Mortalità % Metodo laparoscopico 90 – 96 0.4 – 1.0 Coledocotomia open 96 – 98 0.5 – 2.5 Sfinterotomia endoscopica 80 – 95 0.5 – 1.0

Rhodes M. - Laparoscopic exploration of the common bile duct : lessons learned from 129 consecutive cases. Br. J. Surg. 1995 ; 82 : 666 – 668 Franklin M.E. jr. - Laparoscopic common bile duct exploration. . Surg. Laparosc. Endosc . 1994 ; 4 : 119 – 124 Cushieri A. - EAES multicenter prospective randomized trial comparing two-stage versus single stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surg. Endosc. 1999 ; 13 : 952 – 957

Quali sono i pazienti idonei per il metodo transcistico ? Quali sono le controindicazioni al metodo transcistico ? Quale strumentazione è necessaria ? Quali tecniche hanno maggiore percentuale di successo ? Quale è la probabilità di successo di questo metodo ? Quali sono i potenziali svantaggi di questo metodo ? Quali sono le possibili complicanze di questo metodo ? Quali sono i risultati di questo metodo ?

Fattori che influenzano l’approccio alla esplorazione laparoscopica della v.b.p. Fattori Metodo transcistico Metodo coledocotomico ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Calcolo unico + + Calcoli multipli + + Calcolo con diam.<o= 6 mm. + + Calcolo con diam. > 6 mm. - + Calcoli intraepatici - + Diam. dotto cistico < 4 mm. - + Diam. dotto cistico > 4 mm. + + Diam. coledoco < 6 mm. + - Diam. coledoco > 6 mm. + + Confluenza laterale + + Confluenza posteriore - + Confluenza distale - + Scarsa abilità del chirurgo + - Buona abilità del chirurgo + +

Holdsworth R.J. – Dynamics of bile flow through the human choledocal sphincter following exploration of the common bile duct . World J. Surg. 1989 ; 13 : 300 - 306

Hans Kehr

Martin I.J. – Towards T-tube free laparoscopic bile duc exploration : a methodologic evolution during 300 consecutive procedures. Ann. Surg. 1998 ; 228 : 29 - 34

Possibili complicanze dell’utilizzo del tubo di Kehr Dislocazione con ostruzione della v.b.p. Leak biliare Erosione duodenale Fistola biliare persistente Colangite ascendente

Bernstain D.E. – Common bile duct obstruction following T-tube placement at laparoscopic cholecystectomy . Gastrointest. Endosc. 1994 ; 40 : 362 – 365

ESPERIENZA PERSONALE MARZO 1995 - MAGGIO 2005 Calcolosi colecisto-coledocica TOTALE 3750 Calcolosi colecisti 3275 ( 87.3 % ) Calcolosi colecisto-coledocica 475 ( 12.7 % ) 27 (5.3%) incidentale

CONVERSIONI TOTALE 44 (1.4%) T. gastrici 44 T. colon 54 ESPERIENZA PERSONALE MARZO 1995 - MAGGIO 2005 Calcolosi della colecisti TOTALE 3275 V.L.C. 3053 (93.2%) OPEN 222 (7.8%) CONVERSIONI S. aderenziale 11 T. infiammatorio 21 Emorragia v. portale 4 Fistola colec.-duod. 6 Emorragia a. cistica 2 T. gastrici 44 T. colon 54 M. diverticolare 22 I.B.D. 12 Cirrosi epatica 21 Pregressi interventi 69 TOTALE 44 (1.4%)

Esperienza personale Marzo 1995 – Maggio 2005 Calcolosi colecisto-coledocica Totale 475 Trattamento Trattamento endoscopico laparoscopico endoscopico laparotomico E.R.C.P.+ P.S.T.E.+ V.L.C. 100 E.R.C.P.+ P.S.T.E. in colecistect. 47 E.R.C.P.+ P.S.T.E. colec. in situ 35 V.L.C.+ bonifica transcistica 64 E.R.C.P.+ dilatazione papilla 3 V.L.C.+ c.i.o.+ dilatazione papilla 2 V.L.C.+coledocotomia + Kehr 63 Rendez-vouz endo-laparoscopico 2 Colecistect.+ P.S.T. trans duod. 12 Colecistect.+ coledocot. Kehr 44 Colecistect.+ derivaz. b.-d. 62 E.R.C.P.+ P.S.T.E.+ coledoc. id. 41 TOTALE 316 ( 66.5 % ) TOTALE 159 ( 33.5 % )

Complicanze dopo utilizzo del tubo di Kehr ( 3\107 casi – 2.8 % ) Rottura accidentale in corso di rimozione Dislocazione nella via biliare Leak biliare post-rimozione

Utilizzo del drenaggio transcistico 5\64 casi – 7.8 %

Accorgimenti di tecnica nella ns. esperienza con tubo di Kehr Branche endocoledociche della lunghezza inferiore a 2 cm. Coledocotomia possibilmente al di sotto del giunto cistico-coledocico Mai transpapillare Aperto “ a doccia “ Controllo intraoperatorio della coledocorrafia Lavaggio eparinato giornaliero p.o. Clampaggio dopo 7 – 8 gg. p.o. Rimozione dopo 3 – 4 settimane previo controllo radiologico

Conclusioni Nonostante la tendenza attuale preferisca l’utilizzo di un drenaggio transcistico con chiusura primaria della coledocotomia , la ns. esperienza notevolmente positiva ci induce a continuare ad utilizzare il tubo di Kehr soprattutto nel drenaggio di vie biliari “ difficili “ ed in preda a flogosi .