Il trattamento chirurgico dei tumori differenziati della tiroide: U.O. Chirurgia II Ospedale S. Chiara - Trento Direttore Prof. Claudio Eccher Il trattamento chirurgico dei tumori differenziati della tiroide: nostra esperienza

Ca. differenziato tiroide Istotipo Papillare Follicolare Prevalenza 60 % 20 % Età 40-45 aa. 50 aa. Sopr.a 10 aa 95 % 80-95 %

Fattori prognostici sfavorevoli nei ca. differenziati della tiroide Età > 40 anni Sesso maschile Invasione locale,extracapsulare Metastasi a distanza Basso grado di differenziazione Istotipo follicolare Angioinvasività Non associazione con tiroidite linfocitaria (nei ca. papillari) Metastasi ai linfonodi regionali (?)

Tumori differenziati della tiroide: quale chirurgia? Chirurgia aggressiva conservativa

Razionale della tiroidectomia totale (Clark, 1982) Il cancro è bilaterale nel 30-85% dei pz.; più dell’ 80% dei pz con ca. papillare presenta, quantomeno, un cancro microscopico nel lobo controlaterale La recidiva del cancro della tiroide si manifesta nel lobo controlaterale nel 4.7-24% dei casi (media 7%) Metà dei pazienti che sviluppano una recidiva di cancro della tiroide muore a causa di questa malattia

Razionale della tiroidectomia totale (Clark, 1982) La percentuale di recidiva dopo tiroidectomia totale è minore rispetto ad altri interventi In alcune casistiche la sopravvivenza per ca. clinicamente significativi (> 1.5 cm) è maggiore dopo tiroidectomia totale rispetto ad altre procedure E’ meno probabile la trasformazione di un ca. ben differenziato in una forma anaplastica

Razionale della tiroidectomia totale (Clark, 1982) Può essere usato lo iodio radioattivo per la diagnosi e il trattamento dei residui microscopici e delle metastasi, nonché per il trattamento delle recidive Può essere usato il dosaggio della tireoglobulina per il monitoraggio della recidiva o persistenza di malattia Il paziente non sottoposto a tiroidectomia totale deve comunque assumere ormoni tiroidei a scopo soppressivo

Razionale delle tiroidectomie non totali Il nervo ricorrente e le paratiroidi sono protette conservando un piccolo residuo posteriore di tiroide Ogni lesione palpabile controlaterale viene comunque rimossa La trasformazione anaplastica è estremamente rara (< 1% dei casi)

Razionale delle tiroidectomie non totali Il reintervento per la rimozione di una recidiva tumorale è estremamente raro quando tutta la lesione sia stata rimossa macroscopicamente al primo intervento In ogni caso anche dopo tiroidectomia totale la scintigrafia rileva residui persistenti nel 60-74% dei casi Il dosaggio della tireoglobulina può comunque essere utilizzato dopo una combinazione di chirurgia e I-131 ablativo

Vantaggi della tiroidectomia totale Minor rischio di ripresa locale della malattia Migliore possibilità di monitorare i pazienti trattati (follow up) Ottimale integrazione diagnostico- terapeutica con l’impiego dello I-131

Svantaggi della tiroidectomia totale Maggiore rischio di lesioni iatrogene Possibilità di rischi da isotopoterapia ? (leucemie ?, secondi tumori ?, infertilità ?) Necessità di assumere ormoni tiroidei indefinitivamente

Tiroidectomie subtotali Lobectomie 82 % 78 % 89 % Sopravvivenza dopo tiroidectomia parziale: Wanebo 1998 347 pz con ca. differenziato: sopravvivenza a 10 aa Tiroidectomie totali Tiroidectomie subtotali Lobectomie 82 % 78 % 89 %

Sopravvivenza dopo tiroidectomia parziale: Cunningham 1990 2282 pz con ca. differenziato: sopravvivenza a 10 aa Nessuna differenza in sopravvivenza fra i vari tipi di trattamento chirurgico

Complicanze dopo tiroidectomia totale Paralisi ricorrenziale con identificazione del nervo laringeo inferiore Autore Paz.ti % Paralisi Transitoria permanente Jacobs 213 0,9 Zornig 887 4,7 1,4 Riddell 1700 2,0 1,7 Kark 325 2,2 1,5 Hawe 1011 2,8 0,3 4136 2,7 1,2

Complicanze dopo tiroidectomia totale Paralisi ricorrenziale senza identificazione del nervo laringeo inferiore Autore Paz.ti % Paralisi Transitoria permanente Martensson 514 13 6,6 Gollwitzer 1146 6 3,8 Pimpl 4154 8,7 Schacht 1274 8,5 4,6 Roulleau 987 3,5 1 8075 7,9 5,2

Tumori differenziati della tiroide Linfoadenectomia ? sistematica “a la dèmande”

Autore 1779 2282 139 165 La linfoadenectomia non modifica la prognosi Tumori differenziati della tiroide: linfadenectomia Autore Hay (93) Cunningham (90) Steimuller (98) Jacob (89) N° pz 1779 2282 139 165 La linfoadenectomia non modifica la prognosi

Tumori differenziati della tiroide: linfadenectomia Sopravvivenza 5 anni 93 % 95 % Sopravvivenza 10 anni 84 % 76 % Pazienti N+ Pazienti N- Coburn 1992

alla linfadenectomia del comparto centrale Indicazioni alla linfadenectomia del comparto centrale Sì alla dissezione di principio Incremento del rischio di lesione ricorrenziale nelle linfadenectomie eseguite dopo tiroidectomia Sistematica linfadenectomia del comparto centrale

alla linfadenectomia latero-cervicale Indicazioni alla linfadenectomia latero-cervicale No alla dissezione di principio Indicazione mirata Interessamento macro o microscpico dei linfonodi latero cervicali (clinica/ecografia/agoaspirato): linfadenectomia l-c conservativa

Linfonodo sentinella e cancro tiroideo Quale futuro ?

1086 Tumori della tiroide: nostra casistica Interv. complessivi 148 ca. tiroide U.O. Chir. Gen. II (Dir. Prof. C. Eccher) - Trento 1995 - 2004

Tumori della tiroide 148 pazienti

Tumori della tiroide 134 ca. differenziati

Età media 48.4 anni Rapporto M/F 1:4 Tumori della tiroide: forme differenziate Età media 48.4 anni Rapporto M/F 1:4

Suddivisione in stadi (TNM 2002) Tumori della tiroide: forme differenziate Suddivisione in stadi (TNM 2002) I 102 (76.2 %) II 14 (10.4 %) III 9 (6.7 %) IV 9 (6.7 %)

Tumori della tiroide: forme differenziate N+ = 19 paz. (14%) M+ = 3 paz. (ossee, 2 foll. + 1 pap.) (2.2%) Multifocalità = 18 paz. (tutti pap., 2 bilat.) (13.4%) Microcarcinomi = 32 paz. (23.8%) Ca. incidentali = 29 paz. (21.6%; 2.6% su tot.int.) Mortalità (follow-up) = 0

Tumori differenziati: trattamento chirurgico Tiroidectomia totale 106 (79%) Tiroidectomia sub-totale 4 Lobo-istmectomia 12 Lobectomia 10 Nodulectomia* 2 * 1) – K recidivo dopo TT, proveniente da altro Centro, escluso dai computi successivi 2) – nodo del lobo piramidale (=K > totalizzazione)

Tumori differenziati: trattamento chirurgico Indicazioni preoperatorie all’intervento di tiroidectomia totale (n° 106): K 69 K occulto 1 73,6% Sospetto K 8 Struma 18 Nodi 7 26,4% Basedow 3

Tumori differenziati: trattamento chirurgico Indicazioni alla lobo-istmectomia o alla lobectomia: Nodi solitari voluminosi o sospetti per K (istologico intraoperatorio non dirimente) 10 K follicolari L-I + L = 22 10 k papillari 2 k Hurtle

Tumori differenziati: trattamento chirurgico Pazienti non trattati con TT: interventi di totalizzazione 21 su 27 pazienti non trattati con TT n° 2 K Reperti istologici n° 19 no K

Tumori differenziati: trattamento chirurgico 6 Pazienti non trattai con TT e non sottoposti a totalizzazione 3 paz. per decisione volontaria 3 paz. per microcarcinoma

Tumori differenziati: trattamento chirurgico Follow-up pazienti non totalizzati 3 paz. che hanno rifiutato la totalizzazione: 2 T1 + 1 T2 No recidive 1 paz. (T1): reintervento dopo 8 m. per nodo sospetto: no K; bene a distanza di 18 m.

Tumori differenziati: trattamento chirurgico Follow-up pazienti non totalizzati 3 paz. con microcarcinoma: cm 0.2, 0.4, 0.8 2 paz. bene a distanza di 4 a. e 10 a. 1 paz. (0.8): reintervento per recidiva dopo 2 a. e 9 m.; bene a distanza di 3 a.

Tumori differenziati: linfadenectomia Linfadenectomia del comparto centrale (di principio): Si: 104 (78%) (83 TT + 21 totalizzazioni) No: 29 (TT con ca. incidentale; no recidive)

11 (8.2 %) Tumori differenziati: linfadenectomia Linfadenectomia latero-cervicale conservativa (per N+ L-C): interventi sincroni alla TT 7 L. l-c monolaterali 4 L. l-c bilaterali 11 (8.2 %)

Tumori differenziati: linfadenectomia Linfadenectomia latero-cervicale conservativa: 1 intervento per recidiva linfonodale l-c dopo 2 anni da TT + Linfadenectomia del comparto centrale (K pap.T2; follow-up: bene dopo 1 anno)

Tumori differenziati: linfadenectomia Risultati linfadenectomia (104 interventi): 19 pazienti N+ (18.2%) 7 N+ del solo comparto centrale 12 anche N+ linfonodi L-C (4 bilaterali) Tutti ca. papillari: 5 multifocali 2 microcarcinomi (1 ca. occulto con N+ L-C)

Follow-up chirurgico: reinterventi per recidiva 2 pazienti su 134 (1.5%) 1 recidiva locale dopo lobo-istmectomia con microcarcinoma incidentale di 0.8 cm 1 recidiva linfonodale L-C dopo TT + linfadenectomia del comparto centrale per ca. papillare T2

Nostra casistica: complicanze Lesione ricorrenziale transitoria 4 paz.ti 3% Lesione ricorrenziale permanente 0 paz.ti Ipoparatiroidismo transitorio 10 paz.ti 7.6% Ipoparatiroidismo permanente 2 paz.ti 1.5%

Conclusioni Riteniamo che la tiroidectomia totale associata alla linfadenectomia del comparto centrale rappresenti l’intervento di scelta per il trattamento chirurgico del cancro differenziato della tiroide. Solo per microcarcinomi monofocali, nei casi in cui sia stata praticata una lobectomia o una lobo-istmectomia, si considera sufficiente l’intervento conservativo. La linfadenectomia latero-cervicale conservativa trova indicazione nelle localizzazioni linfonodali latero-cervicali clinicamente evidenti.

Theodor Emil Kocher (Berna 1841-1917)

Il carcinoma della tiroide ha un’incidenza di 35-60 casi/milione/anno con un rapporto M/F di 1:3

Epidemiologia ca. differenziato della tiroide 0,1-3,7/100.000 ab. M Morbilità 0,4-9,6/100.000 ab. F 0,3-1,5/100.000 ab. M Mortalità 0,6-2/100.000 ab. F In italia vengono diagnosticati 5000 nuovi casi l’anno

Citologia con ago sottile nelle neoplasie follicolari della tiroide: caratteri sospetti per forme maligne Colloide scarsamente rappresentata Cellularità molto rappresentata Aspetti microfollicolari piuttosto che macrofollicolari Spiccata disorganizzazione cellulare (gruppi cellulari affollati, tridimensionali, follicoli irregolari, incremento delle cellule singole) Spiccate atipie cellulari (pleiomorfismo, allargamento dei nuclei, cromatina a grana grossa, irregolare, nucleoli prominenti o multipli, figure mitotiche atipiche)

Neoplasie follicolari della tiroide: FNA Carcinoma Adenoma

CARCINOMA FOLLICOLARE DELLA TIROIDE Criteri di diagnostici invasione capsulare invasione vascolare

Sopravvivenza dopo tiroidectomia totale Autore Tsang (98) Lerch (97) Steimuller (00) Wanebo (98) N° pz 382 500 139 347 Sopravv.% a 5 aa - 92 Sopravv.% a 10 aa 93 % - 89 82

Indicazioni alla linfadenectomia: dati della letteratura N+ dei linfonodi cervicali nel ca. diff. = 10 – 84% Micrometastasi nel 46 - 82% dei linfonodi asportati ma molte micrometastasi non diventeranno clinicamente evidenti; infatti: Recidiva linfonodale per pazienti non sottoposti a linfadenectomia: 7 – 15% Non differenze significative in termini di sopravvivenza tra N+ e N-

Indicazioni alla linfadenectomia: dati della letteratura Per alcuni Autori maggiore frequenza di recidiva (locale e a distanza) per gli N+; per altri questa differenza non c’è o non è statisticamente significative Autori giapponesi: aggressivi sui linfonodi (linfadenectomie l-c profilattiche), ma non sulla tiroide (minori indicazioni alla tiroidectomia totale). No I-131 La maggior parte degli Autori occidentali consiglia la linfadenectomia l-c solo in presenza di linfonodi clinicamente positivi