I.R.C.C.S. OSPEDALE ONCOLOGICO U.O. di Chirurgia dell’Apparato Digerente BARI Direttore: Dr. S. Montemurro Prevenzione e trattamento delle fistole anastomotiche della chirurgia del retto con dispositivo “ Nocoil” Montecatini Terme 28 Maggio 2005

Evoluzione della chirurgia rettale: 1710 Littré colostomia 1826 Lisfranc exeresi del tumore 1885 Kraske resezione transacrale 1887 Hochenegg anastomosi con pull-through 1908 Miles amputazione addomino-perineale 1923 Hartmann resezione di H. 1930 Dixon resezione anteriore bassa 1968 Parks exeresi transanale 1970 Mason resezione transfinterica 1982 Heald standardizzazione TME 1984 Buess TEM 1986 Parc-Lazorthes pouch colica 1993 Cohen proctectomia videoscopica 1833 Reybard prima anastomosi 1892 Murphy prima anastomosi meccanica

COMPLICANZE POSTOPERATORIE ANASTOMOTICHE DEISCENZA / FISTOLA EMORRAGIA STENOSI ASCESSO PELVICO

Protezioni anastomotiche : stomia peritoneizzazione wash-out colla di fibrina cianoacrilato penrose transanale tubo di Ravo

Klein P, Imler, F, Sterk P, Shubert F. Secure anastomoses of the large intestine especially with transanal drainage. Zentralbl Chir. 1997; 122 (7): 528-32

La complicanza più frequente e temuta è la fistola/deiscenza. Non é possibile prevedere la comparsa di fistola per una anastomosi “ottimale” colo-rettale o colo-anale ...

... ma é possibile esaminare - i fattori di rischio - le cause di fistola

fattori di rischio in letteratura: livello dell’anastomosi sesso maschile assenza di stomia obesità operatore lunghezza dell’intervento

difetti di vascol. dei monconi Cause di fistole trazione difetti di vascolarizzazione difetti di tecnica malfunzionamento suturatrici difetti di vascol. dei monconi pressioni endoluminali

? Quando i problemi tecnici sono risolti restano le pressioni endoluminali. Che fare ?

Chirurgia 2001- Vol. 53(4);529-536

causa diretta: pressioni elevate si scaricano Relazione tra pressioni endoluminali e fistole causa diretta: pressioni elevate si scaricano direttamente sull’anastomosi, luogo di minore resistenza. causa indiretta: pressioni elevate producono apporto ematico insufficiente, ipossia, acidosi tissutale, alterato metabolismo locale, alterata capacità di riparazione tissutale.

onde peristaltiche 80-100 mmHg onde peristaltiche 80-100 mmHg Razionale del tubo transanale senza tubo con tubo onde peristaltiche 80-100 mmHg onde peristaltiche 80-100 mmHg anastomosi anastomosi sfintere anale 40-60 mmHg sfintere anale 1 - 2 mmHg

Caratteristiche del tubo transanale* materiale: silastik lunghezza: 6-8cm diametro: 2cm viene inserito al termine dell’intervento per 5cm attraverso il canale anale e fissato alla cute del perineo. La rimozione avviene in VI giornata. Nelle 24 ore successive rimozione dei drenaggi pelvici (a caduta ed in aspirazione). *Poiseuille-Hagen: le resistenze (R) sono direttamente proporzionali alla viscosità (η) e alla lunghezza (L), inversamente proporzionali alla quarta potenza del raggio R= 8ηL πr4

Vantaggi del tubo transanale nella nostra esperienza: riduce l’incidenza di fistole riduce i reinterventi per fistole elimina la mortalità postoperatoria elimina la stomia e i costi relativi elimina il 2° interv. e relative complicanze produce rapida canalizzazione utile come trattamento della fistola migliora la qualità di vita

Svantaggi del tubo transanale* nella nostra esperienza: dolore anale insudiciamento irritazione della cute perianale maggior carico di lavoro assistenziale * rimozione in VI giornata

Casistica Apr.99- Apr.2005 Con Anastomosi PTR 66 PsTR 103 Colect. sin. 112 Evisc. funz. 15 Colect. tot. 5 tot. 301 ( 90.2%) Senza anastomosi AAP 8 Hartmann 5 Esciss. 9 Evisc. nf. 5 colost. 6 tot. 33 ( 9.8 %) Resecabilità 98,2 % Resecabilità R0 74,2 % Interv. Allarg. 26,9 %

Anastomosi Rettali – Risultati Genn ’98 – Mar. ’99 senza tubo transanale: n.fist./Anast. % Mortalità % Reint.(Stomia) % 6/40 15 2/40 5 5/40 12,5 Apr. ’99 – Apr.’05 con tubo transanale: 21/301 6.9 2/301 0,6 11/301 3,6* *p < 0,005

183 carcinomi rettali Apr.’99 – Apr. ‘05 Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 ) n.fist./Anast. % Mortalità % 4/97 4.1 0 0 Pz critici n. 86 (T4 , in urgenza, recidiva, R2) n.fist./Anast. % Mortalità % 17/86 19.7 1/85 1.1 R2 4/28 14.2 0 T4 8/46 17.3 0 Rec 2/12 16.6 0 Occl. 3/13 23.0 1 7.6

Fattori di rischio per 183 carcinomi rettali Età e Sesso Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 ) n.fist./Anast. % Mort. % < 70 2/53 3.7 0 >70 2/44 4.5 0 M 2/56 3.5 0 F 2/41 4.8 0 Pz critici n. 86 (T4 , in urgenza, recidiva, R2) n.fist./Anast. % Mortalità % < 70 11/49 22 1 2 > 70 6/37 16.2 0 M 12/54 22 1 1.8 F 5/32 15.6 0

Fattori di rischio per 183 carcinomi rettali Altezza anastomosi Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 ) n.fist./Anast. % Mort. % *5 – 9cm 4/61 6.5 0 0 – 5cm 0/36 0 0 * Altezza anastomosi Pz critici n. 86 (T4 , in urgenza, recidiva, R2) n.fist./Anast. % Mortalità % 5 – 9cm 5/42 12 1 2.1 0 – 5cm 10/30 33 0 Evisc. 2/14 14 0

183 carcinomi rettali Apr.’99 – Apr. ’05 Reinterventi Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 ) n.fist./Anast. % Reint.% Mort. % 4/97 4.1 3 (75) 0 ( stomia) 1 (25) 0 ( *Nocoil) Pz critici n. 86 (T4 , in urgenza, recidiva, R2) n.fist./Anast. % Reint % Mort % 17/86 19.7 8 (47.0) 1 6.6 (stomia) 9 (53.0) 0 * Nocoil

Pz critici n. 14 Pz. non critici n. 21 35 carcinomi rettali 1 Mag.’04 – 1 Mag. ’05 Esperienza attuale (ultimo anno) Pz. non critici n. 21 ( T1,2,3 N1,2 ) n.fist./Anast. % Reint.% Mort. % 0/21 0 0 0 Pz critici n. 14 (T4 , in urgenza, recidiva, R2) n.fist./Anast. % Reint % Mort % 1/14 7.1 0 0 1 0 * Nocoil

fattori di rischio nostra esperienza: livello dell’anastomosi < 10cm urgenza R2 T4 Recidiva età < 70 anni pressioni endoluminali

esclusione totale dal transito Razionale della stomia esclusione totale dal transito indicata per: - tutte le anastomosi “basse” - pazienti a rischio - in urgenza

STOMIA Svantaggi malfunzionamento stenosi, prolasso, laparocele pericolostomico reintervento eventuali complicanze costo delle protesi costo del re-ricovero handicap di vita sociale depressione Vantaggi diversione totale tranquillità per il chirurgo non per il paz.

Conclusione In più di 150 anni di storia i chirurghi hanno saputo affrontare i problemi chirurgici specifici della exeresi, della ricostruzione, della recidiva, delle complicanze e delle fistole anastomotiche, dei risultati funzionali, delle terapie multimodali adiuvanti e neoadiuvanti, della qualità di vita, della sopravvivenza. Oggi i risultati aspettati sono: < 5 % le recidive < 5 % le fistole anastomotiche 0 – 1% la mortalità 70 % la continenza 80 % la sopravvivenza a 5anni per N0 M0 assenza di stomia.

Il tubo transanale rappresenta una Conclusione Il tubo transanale rappresenta una alternativa semplice, economica e non invalidante di protezione anastomotica più efficace della stomia.

Il tubo transanale non rappresenta la Conclusione Il tubo transanale non rappresenta la soluzione del problema delle fistole, ma risolve le sequele cliniche gravi e la mortalità per fistola.

Il futuro della protezione anastomotica Conclusione Il futuro della protezione anastomotica per le anastomosi rettali ed anali non è la stomia ma il tubo transanale.

grazie