INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA TIROIDEA PER CANCRO 24° CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I. “Tiroidectomia per cancro” Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005 INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA TIROIDEA PER CANCRO lettura di Lodovico Rosato

Carcinoma tiroideo: incidenza nella popolazione generale 1-2% di tutta la patologia neoplastica 0,5-10 casi/100.000 abitanti/anno Rapporto maschi: femmine = 1:2-4 Tonacchera M, Pinchera A. Epidemiologia della patologia tiroidea. In: Rosato L. La patologia Chirurgica della tiroide e delle paratiroidi. Ed. CLUB delle U.E.C., giugno 2000

Carcinoma differenziato 90% di tutti i carcinomi della tiroide: Papillari 80 – 90 % Follicolari 10 – 20 % WHO classification of tumors, 2004

Carcinoma differenziato della tiroide Negli USA l’incidenza del carcinoma papillifero è raddoppiata dal 1980 ad oggi (da 10.000 a 22.000 casi circa), con un rapporto F/M di 4/1 SEER Cancer Statistic 2004

Cancro della tiroide incidenza e mortalità 1974 - 2004 migliaia totale donne uomini mortalità SEER Cancer Statistic 2004

Carcinoma differenziato della tiroide Distribuzione per età

Istopatologia TOTALE CASI 14.934 13.023 1.911 Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MR, Pezzullo L. World J. Surg. 2004; 28: 271-6.

Tumori tiroidei: istotipo Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MR, Pezzullo L. World J. Surg. 2004

Incidenza dei tipi istologici di tumore su 1911 tumori tiroidei operati Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MR, Pezzullo L. World J. Surg. 2004 (1.731) (85) (95)

CDT: fattori prognostici E.O.R.T.C. 1979 (età, istotipo, TNM, sesso) A.G.E.S. 1987 (Age, Grade, Extent, Size) T.N.M. 1987 (Tumor, Node, Metastases) A.M.E.S. 1988 (Age, Metastases, Extent, Size) D.A.M.E.S. 1992 (DNA ploidy + AMES) S.A.G. 1992 (Sex, Age, Grade) M.A.C.I.S. 1993 (Mts, Age, Completenes of resection, Size)

Di tutti questi fattori prognostici solo l’età, la dimensione del tumore e le MTS a distanza sono riconosciuti come fattori prognostici in relazione alla sopravvivenza e alla recidiva di malattia Morris DM et al. Ann Surg Oncol, 1998; 5: 329-37 McHenry CR et al. Am J Surg, 1991; 162: 353-6

Carcinoma differenziato della tiroide Valutazione fattori prognostici (TNM 6° edizione –2002) Età <45 anni Età pari o >45 anni Stadio T N M I Qualsiasi T Qualsiasi N M0 T1 N0 Mo II M1 T2 III T3 T1-T3 N1a IVA T4a T1-T4a N1b IVB T4b IVC

Una casistica della Mayo Clinic ha valutato la sopravvivenza in base al T, rilevando che per i CTD è inversamente proporzionale alle dimensioni del Tumore, passando da un 98% al di sotto dei 2 cm al 50% per quelli oltre i 7 cm Hay ID et al. Surgery 1987; 102: 1088-1095

Carcinoma differenziato della tiroide Valutazione fattori prognostici SOPRAVVIVENZA 10 anni 20 anni Età < 45 aa 97% 96% Età > 45 aa 82% 71% M 87% 79% F 92% 86% T < 4 cm 95% 91% T > 4 cm 68% 57%

Carcinoma differenziato della tiroide Valutazione fattori prognostici SOPRAVVIVENZA 10 anni 20 anni Papillifero 91% 87% Follicolare 83% 76% T unifocale 95% 93% T multifocale 92% 88% N0 86% N+ 84% 82% M0 90% M+ 50% 43%

Altri fattori predittivi di rischio di recidiva o persistenza di tumore incompleta asportazione del tumore primitivo alto grado di aggressività del tumore: istotipo di alto grado componente poco differenziata estensione extracapsulare invasione vascolare tumori non captanti 131I

Carcinoma della Tiroide: prognosi a cellule alte (tall cells) Variante: a cellule alte (tall cells) a cellule cilindriche sclerosante Papillifero Anaplastico Variante: insulare oncocitaria invasiva Follicolare buona meno buona pessima

La prognosi dei pazienti affetti da CDT è eccellente con un tasso complessivo di mortalità che è riportato fra 1.2% e 17% Noguchi S et al. Surg Clin North Am 1987; 67: 251-61 Tubiana M, Schlumberger M et al. Cancer 1985; 55: 794-808

Quale chirurgia nei CDT? Peter Paul Rubens: Unione di Terra e Mare Ermitage – San Pietroburgo

L’American Thyroid Association (ATA) e l’American Association of Clinical Endocrinologist raccomandano la Near Total o la Tiroidectomia totale per il trattamento chirurgico dei CDT Singer PA et al. Arch Intern Med, 1996; 156: 2165-72 Hay ID et al. Endocr Pract, 1997; 3: 60-71

CLUB delle U.E.C. Associazione delle Unità di Endocrinochirurgia Italiane e S.I.E.C. Società Italiana di Endocrinochirurgia raccomandano la Tiroidectomia totale per il trattamento chirurgico dei CDT La patologia Chirurgica della tiroide e delle paratiroidi. A cura di Rosato L. Ed. CLUB delle U.E.C., giugno 2000

Cosa si deve intendere per tiroidectomia totale? Evidenziazione dei NLR Rispetto dell’integrità anatomica e vascolare delle paratiroidi Rispetto dell’integrità anatomica della branca esterna dei NLS Asportazione della tiroide in toto + la piramide

Argomenti per la tiroidectomia totale (1) non tutti gli elementi prognostici sono noti prima dell’intervento la Total Body con I131 permette di diagnosticare le metastasi la misurazione nel siero dei livelli di HTG facilita il follow-up post-operatorio va contro ogni principio oncologico inseguire le metastasi, aspettandone la manifestazione clinica, piuttosto che prevenirle

Argomenti per la tiroidectomia totale (2) le mts di CDT si possono presentare a distanza anche di molti anni, non sempre captano il radioiodio, si possono localizzare in organi o apparati (ossa, cervello) dove determinano una grave compromissione della qualità della vita e una effettiva riduzione della sopravvivenza.

una chirurgia conservativa E’ proponibile una chirurgia conservativa nel CDT in contrapposizione alla T.T. ? Peter Paul Rubens: Venere allo specchio Collezione privata del principe di Lieechtenstein

La Society of Surgical Oncology propone la lobectomia nei T1, almeno come procedura iniziale Shaha AR et al. Oncology, 1997; 11: 1228

Argomenti per una chirurgia conservativa (1) eventuali foci neoplastici nel tessuto residuo non hanno significato clinico e non modificano la prognosi le recidive hanno una maggiore incidenza dopo LIT, ma non modificano la prognosi con la LIT si dimezzano i rischi di lesioni laringee e non esiste l’ipoparatiroidismo

Argomenti per una chirurgia conservativa (2) non potere eseguire la Total Body con I131 non comporta alcun rischio aggiuntivo in quanto l’eventuale comparsa di mts può essere trattata per tempo senza ulteriori rischi per la sopravvivenza la T.T. non è giustificata nel cancro di piccola taglia (< a 1.5 cm) in quanto si asporterebbe un lobo controlaterale indenne

Ca occulto con mts linfonodali QUALE CHIRURGIA ? Ca occulto con mts linfonodali microcarcinoma Ca incidentale o incidentaloma

riscontro di metastasi linfonodali o a distanza CARCINOMA OCCULTO riscontro di metastasi linfonodali o a distanza di un carcinoma (papillifero) tiroideo misconosciuto

Tutti i carcinomi differenziati MICROCARCINOMA Tutti i carcinomi differenziati (papilliferi) della tiroide < di 1 cm secondo la WHO Hedinger C et Al. Histologic typing of thyroid tumors. In WHO International Histological classification of toumors. Vol II, 2nd edition. London Springer 1988

INCIDENTALOMA riscontro occasionale di carcinoma tiroideo < 1 cm nel contesto di una tiroide asportata chirurgicamente o per valutazione autoptica

TNM della tiroide T1 < 2cm

INCIDENTALOMA prevalenza su 1.020 autopsie 6,5% 5,7% Lang W et Al. Am J Clin Pathol 1988

INCIDENTALOMA 1.020 riscontri autoptici Lang W, Borrusch H, Bauer L. Occult carcinomas of the thyroid. Evaluation of 1,020 sequenzial autopsies. Am J Clin Pathol 1988; 90: 72-6

INCIDENTALOMA 1.020 riscontri autoptici Lang W, Borrusch H, Bauer L. Occult carcinomas of the thyroid. Evaluation of 1,020 sequenzial autopsies. Am J Clin Pathol 1988; 90: 72-6

Incidentaloma: trattamento chirurgico Se trattato inconsapevolmente con Loboistmectomia, in presenza di fattori di rischio (età, T <1,5 cm, istologia) favorevoli e in assenza di multicentricità, non è necessario radicalizzare con tiroidectomia totale Baudin E, Travagli JP, Ropers J et Al. Cancer 1998; 83-3: 553-9

Microcarcinoma: trattamento chirurgico Il trattamento di scelta è la tiroidectomia totale di principio Pelizzo MR, Bernante P, Piotto A. In: La patologia Chirurgica della tiroide e delle paratiroidi – Protocollo di trattamento diagnostico e terapeutico. A cura di Rosato L. Ed. CLUB delle U.E.C., giugno 2000

Microcarcinoma La sproporzione tra gli incidentalomi autoptici e le manifestazioni cliniche ha indotto alcuni Autori addirittura a non proporre alcun trattamento chirurgico Ito Y et Al. Thyroid 2003

Quando alla tiroidectomia si associa la linfoadenectomia? Piero della Francesca: Resurrezione (Particolare – Autoritratto)

In nessun sistema viene adottato lo stato LINFONODALE come fattore prognostico Metastasi linfonodale da carcinoma papillifero

Alcune scuole chirurgiche (ad es. quella Giapponese) hanno proposto per i T1 la Loboistmectomia unita alla dissezione modificata del collo omolaterale e del comparto centrale Noguchi M et al. Jpn J Surg 1984; 13: 110-7

In occidente la T.T. unita alla Linfoadenectomia Radicale Modificata del collo è usuale soltanto con linfonodi metastatici laterocervicali clinicamente palpabili Attie JN. Eur J Cancer Clin Oncol 1988; 24: 315-24 Tezelman S, Clark OH. Adv Surgery 1995; 28: 191-221

Linfoadenectomia: Tumori differenziati Si, se vi è evidenza ecografica e/o clinica di mts linfonodali (Linfoadenectomia funzionale: livelli 1-6) Nobuyuki W et al. Ann Surg, 2003; 237: 399-407 II I III V IV VI Livelli linfonodali del collo

Linfoadenectomia: Tumori differenziati Se i linfonodi sono clinicamente indenni, può essere presa in considerazione la linfoadenectomia selettiva profilattica del comparto centrale o anteriore (VI livello) in caso di fattori prognostici negativi. VI LIVELLO: prelaringei, pretracheali, pretiroidei, latero.-tracheali o ricorrenziali, del mediastino antero-superiore

un significato biologico Le micrometastasi linfonodali hanno un significato biologico e prognostico? Antonello da Messina: Ritratto di ignoto - 36x25 Gemäldegalerie, Dresda

pN1mi: micrometastasi delle dimensioni massime tra 0.2 e 2 mm. UICC – TNM Classificazione dei Tumori Maligni – sesta edizione

Se inferiori a 0.2 mm, si definiscono Cellule Tumorali Isolate. Non mostrano attività di tipo metastatico o di invasione vascolare e/o linfatica. Qualora presenti nei linfonodi o a distanza devono essere classificati come N0 o M0 rispettivamente Hermanek P. et al. Cancer, 1999; 86: 2668-73

Tumore <1cm: mMTS nel 26-56% Tumore >1.1 cm: mMTS nel 66-74% E’ dimostrato che l’incremento della taglia del Tumore (T) è significativamente associato con un incremento dell’incidenza delle micrometastasi Tumore <1cm: mMTS nel 26-56% Tumore >1.1 cm: mMTS nel 66-74% Qubain SW et al. Surgery, 2002; 131: 249-56 Nobuyuki W et al. Ann Surg, 2003; 237: 399-407

E’ dimostrato che la taglia del Tumore (T) non influenza la recidiva locale e che non c’è differenza fra coloro che hanno eseguito una linfoadenectomia profilattica e chi non l’ha eseguita in assenza di mts clinicamente evidenti Nobuyuki W et al. Ann Surg, 2003; 237: 399-407

Non è dimostrato che la T.T. + la linfoadenectomia del collo in presenza di micrometastasi linfatiche abbia un impatto favorevole sulla sopravvivenza Witte J et al. World J Surgery, 2002; 26: 1017-22

Il significato clinico e biologico della Tecnica del Linfonodo Sentinella nei CDT rimane da valutare, per quanto alcuni autori (in Italia Pelizzo) ne vedano sviluppi promettenti come per il Ca mammario ed il melanoma Keleman PR, Van Herle AJ, Giuliano AE. Arch Surgery 1998; 133: 288-92

RECIDIVE TUMORALI: prognosi MIGLIORE: recidive documentabili con la scintigrafia total body e, quindi, captanti radioiodio PEGGIORE: recidive identificate con altri presidi diagnostici o clinicamente manifeste

RECIDIVE TUMORALI: prevenzione TIROIDECTOMIA TOTALE: sempre LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA: no nei differenziati, si nei midollari per il comparto anteriore, dubbia negli anaplastici

Non sono stati osservati tassi di recidiva differenti tra carcinomi papillari e follicolari. A parità di trattamento chirurgico Frasoldati A.et al. Cancer, 2003; 97: 90-6 Amedeo Modigliani: La droghiera Collezione privata