Semeiotica e Fisiopatologia Chirurgica Alma Mater Studiorum Università degli studi di Bologna Semeiotica e Fisiopatologia Chirurgica PERINEO E CANALE ANALE Prof. Giovanni Fuga

Definizione Regione a losanga interposta tra le cosce costituita dalle parti molli (connettivo e muscoli) che chiudono in basso la cavità pelvica e dal tratto distale degli apparati urogenitale e digerente Delimitato in superficie da linee immaginarie che congiungono il margine inferiore della sinfisi pubica alle tuberosità ischiatiche e queste all’apice del coccige Una linea trasversale passante per le tuberosità ischiatiche suddivide il perineo in due superfici triangolari affrontate lungo la base: il triangolo urogenitale (anteriore) e il triangolo anale (posteriore)

ANATOMIA Il triangolo urogenitale contiene i genitali esterni ed è attraversato nel maschio dall’uretra e nella donna dall’uretra e dalla vagina Il triangolo anale contiene l’orifizio anale Si riconoscono dalla profondità in superficie: Diaframma pelvico Muscolo sfintere esterno dell’ano Diaframma o trigono urogenitale Muscoli ischicavernosi e bulbocavernosi Muscoli trasversali superficiali del perineo

Perineo in sezione frontale Diaframma pelvico Diaframma uro-genitale

Tessuti connettivali di sostegno del perineo Pilastro vescicale + legamento cardinale vescica utero retto Pilastro vescicale L. cardinale L. utero-sacrale Legamento cardinale

Organi genitali e perineo Fascia pelvica (connettivo) Diaframma pelvico Diaframma uro-genitale e perineo superficiale Uretra, vagina, retto

FISIOLOGIA

FISIOLOGIA

ELEMENTI DEL PROLASSO GENITALE Prolasso utero-vaginale: discesa dell’utero Cistocele: discesa della parete vaginale anteriore con la vescica lungo lo spazio vescico-uterino Enterocele: discesa di anse intestinali lungo lo spazio retto-uterino

Cistocele uretra cervice

Enterocele uretra cervice

vescica retto Prolasso totale utero

Gradi del prolasso utero-vaginale 1. Cervice endovaginale 2. Cervice a livello imene 3. Cervice esterna

Prolasso urogenitale Classificazione di Baden e Walker, 1992 Grado 0 normale Grado 1 tra 0 e 2 Grado 2 a livello dell’imene Grado 3 tra 2 e 4 Grado 4 massima protrusione possibile

PROLASSO UROGENITALE Classificazione di Baden e Walker, 1992 uretrocele 0 1 2 3 4 cistocele 0 1 2 3 4 isterocele 0 1 2 3 4 rettocele 0 1 2 3 4 enterocele 0 1 2 3 4

Sintomatologia del prolasso Dolore variabile Di solito, più o meno accentuato, in sede lombo-sacrale accompagnato da senso di peso Fuoriuscita dei genitali dalla rima vulvare in ortostatismo Sintomi urinari (pollachiuria, incontinenza) e rettali

Patologie associate Disturbi minzionali (incontinenza/ritenzione) Disturbi intestinali

PATOLOGIE ANO-RETTALI ANAMNESI Caratteristiche dei sintomi SANGUINAMENTO (goccia a goccia tipico delle emorroidi) PERDITE (sierose, mucose, purulente, fecali) DOLORE (urente, puntorio, spastico, gravativo) TENESMO: sensazione di fastidio o dolore durante la defecazione PREMITO: persistenza della sensazione di non avere evacuato completamente URGENZA ALLA DEFECAZIONE DIFFICOLTà ALLA DEFECAZIONE

ANAMNESI Epoca di comparsa Evoluzione Associazione con altri sintomi Anamnesi patologica remota Terapie farmacologiche

ESAME OBIETTIVO Visita proctologica PAVIMENTO PELVICO (arcuando il dito verso il coccige): elevatore dell’ano fionda muscolo puborettale asse tra canale anale e retto (nrl circa 90°) con un colpo di tosse si evoca la contrazione involontaria che indica la presenza del riflesso anale

ESAME OBIETTIVO Visita proctologica ISPEZIONE DELL’ANO forma dell’orifizio anale simmetria lassità cicatrici (pregressi interventi chirurgici) posizione dell’orifizio a riposo e durante ponzamento presenza di muco, sangue o feci

ESAME OBIETTIVO Visita proctologica PALPAZIONE valutazione del riflesso anale temperatura locale edemi suppurazioni zone di indurimento o rammollimento zone di anestesia

ESPLORAZIONE RETTALE ESAME OBIETTIVO Visita proctologica Si può apprezzare: CANALE ANALE: estensione e circonferenza tracce di muco, pus e colorito delle feci

ESAME OBIETTIVO Visita proctologica STRUTTURE PERIRETTALI: coccige sacro (fino alla III vertebra) parete pelvica lateralmente cavo del Douglas prostata o collo dell’utero

ESAME OBIETTIVO Visita proctologica RETTO: lunghezza ampiezza regolarità della mucosa valvola di Houston (piega della mucosa rettale)

DISAGNOSTICA STRUMENTALE Ano-rettoscopia Ecografia transrettale Clisma opaco Elettromiografia (studio di stenosi e difetti di riempimento Manometria anorettale (studio delle pressioni e dei volumi) Defecografia (studio turbe defecazione)

DISAGNOSTICA STRUMENTALE EMG MANOMETRIA

PATOLOGIE PERI-RETTALI