Imaging del mediastino R. Canini, A. Bazzocchi Dip. Clinico Scienze Radiologiche e Istocitopatologiche Sezione Diagnostica per Immagini Università di Bologna

SPAZI MEDIASTINICI ANTERIORE: sterno – parete anteriore dei grossi vasi e del cuore MEDIO: SMA – margine posteriore della trachea, bronchi principali e cuore POSTERIORE: SMM – rachide dorsale

METODICHE DI IMAGING RX TORACE (2 proiezioni) TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA RISONANZA MAGNETICA ECOGRAFIA ANGIOGRAFIA

RX TORACE In due proiezioni ortogonali (PA e LL) Metodica di base per guidare il successivo iter diagnostico In grado di fornire elementi anatomo-topografici a volte risolutivi per una diagnosi eziologica

RX TORACE Limiti nella valutazione di alcune sedi ( sottocarenale, pericardiofrenica, finestra aorto-polmonare) I perfezionamenti tecnici ( alte tensioni, digitale, ecc.) hanno consentito di individuare una nuova anatomia del mediastino grazie alla possibilità di definire le “linee mediastiniche”.

LINEE MEDIASTINICHE I polmoni, con i foglietti pleurici, prendendo contatto con le strutture mediastiniche, formano delle interfacies che, se colte tangenzialmente dal fascio radiante, si rendono visibili sotto forma di linee verticali, più o meno arcuate, il cui nome deriva dalla struttura anatomica che le determina

PRINCIPALI LINEE MEDIASTINICHE Para-arteriosa sn ( art. succlavia) (1) Di giunzione posteriore (2) Para-venosa superiore destra (tr. venoso b.c.) (3) Para-azygos (4) Di giunzione anteriore (5) Para-aortica sn (aorta discendente) (6) Para-vertebrale dx e sn (7) Para-cavale inferiore (8) Para-esofagea (sup. ed inf.) Para-tracheale ds

LE LINEE POSSONO ESSERE NON VISIBILI per la particolare costituzione del soggetto per incidenza del raggio non tangente all’interfacies mediastino-polmonare ARTEFATTE per anomala topografia di una struttura mediastinica normale

LE LINEE POSSONO ESSERE CANCELLATE da una opacità polmonare o pleurica adiacente ALTERATE da una formazione espansiva mediastinica DISLOCATE per slargamento o deviazione di tutto il mediastino per una affezione retrattile o espansiva del polmone

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA La TC, per le sue caratteristiche intrinseche (valutazione anatomica e densitometrica), è la metodica più idonea nella valutazione della patologia mediastinica, ai fini di un approccio diagnostico e terapeutico. L’attendibilità della metodica è subordinata all’impiego di m.d.c. iodato e.v. esecuzione di esami in tempi brevi ricostruzione di immagini multiplanari

RISONANZA MAGNETICA La RM è anch’essa metodica in grado di fornire una precisa definizione anatomica del mediastino, paragonabile a quella ottenibile con la TC. Il suo impiego è: elettivo quando esista una controindicazione al m.d.c. iodato preferibile per lo studio della patologia vascolare o del mediastino posteriore

ECOGRAFIA impiego assai limitato può fornire un giudizio sulla composizione solida o liquida di lesioni localizzate in particolari sedi ( paracardiaca inferiore ds, aortopolmonare sn, mediastino supero-anteriore sn) più utile l’Ecografia transesofagea per lo studio della patologia del mediastino posteriore

ANGIOGRAFIA sostituita pressochè completamente da TC e RM.

PET-TC L’uptake mediastinico di 18F-FDG è associato con una ampia varietà di neoplasie, che includono linfoma, timoma e tumori a cellule germinali . uptake fisiologico, in assenza di patologia intrinseca, da parte del timo frequente in età pediatrica. L’applicazione di analisi quantitative (standardized uptake values, differential uptake ratios) facilita la discriminazione tra processi benigni e maligni [32]. FDG-PET è indicata sia nella diagnosi sia nel monitoraggio della risposta alla terapia, nella stadiazione whole-body dei linfomi e nella valutazione, dopo trattamento, della malattia residua nei tumori a cellule germinali nella caratterizzazione del timoma e dell’iperplasia timica

A A B C TC TC-PET

M.A. – DISTRETTO SUPERIORE

giovane di 37 anni con sindrome della vena cava: una grossa massa in mediastino anteriore dovuta a Linfoma non Hodgkin a grandi cellule B infiltra i grossi vasi e le vene brachiocefaliche. La lesione è anteriore all’arco aortico ed all’arteria innominata e incarcera la vena brachiocefalica e la vena cava superiore.

M.A. – DISTRETTO MEDIO

Timoma invasivo. TC : massa disomogenea del mediastino anteriore con aree focali di calcificazione, ispessimento nodulare pleurico sinistro e versamento pleurico sinistro; la massa è associata con obliterazione focale dei piani adiposi, in stretta prossimità con l’arco aortico e l’arteria polmonare.

M.A. – DISTRETTO INFERIORE

CISTI PERICARDICA

Tali spazi sono comunicanti tra loro MEDIASTINO MEDIO SPAZIO PARATRACHEALE DESTRO o LOGGIA DI BARETY SPAZIO PARATRACHEALE SINISTRO FINESTRA AORTO-POLMONARE SPAZIO SOTTOCARENALE Tali spazi sono comunicanti tra loro

LH

CISTI BRONCOGENA

NHL

MEDIASTINO POSTERIORE DISTRETTO SUPERIORE (corrisponde al triangolo retro-tracheale) DISTRETTO INFERIORE Il piano di separazione corrisponde agli archi dell’aorta e della vena azygos Patologia: aorta discendente, esofago, tumori neurogeni, cisti enteriche, colonna vertebrrale, ematopoiesi extramidollare, art. lusoria, azygos, lipomatosi, ernia iatale.

SCHWANNOMA

NEUROFIBROMATOSI

CONCLUSIONI Nella patologia mediastinica il radiogramma del torace in 2 pr. Rimane l’indagine fondamentale che, in base ai dati anatomo-topografici, a volte consente una diagnosi eziologica La TC rimane la metodica elettiva ai fini diagnostici e terapeutici La RM viene impiegata in modo mirato (patologia vascolare e del mediastino posteriore, controindicazioni al m.d.c.)