DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DELLA MAMMELLA Romeo Canini Alberto Bazzocchi

METODICHE DI IMAGING Mammografia Ecografia RM Diagnostica radioisotopica Galattografia (in mammella secernente)

carcinoma mammario: grande rilevanza epidemiologica non è possibile effettuare alcuna prevenzione primaria unica strategia perseguibile: prevenzione secondaria, cioè diagnosi precoce.

CARCINOMA della MAMMELLA Incidenza in aumento (aumento età media): 35000 in Italia; 3500 in Emilia Romagna. etiopatogenesi: malattia focale: prognosi legata alle dimensioni della lesione, quindi alla tempestività della diagnosi; terapia locoregionale malattia sistemica già all’esordio: prognosi dipendente dal tipo istologico “buono” o “cattivo”, terapia sistemica 5-10%: malattia geneticamente determinata: 80% delle donne con mutazione del gene BRCA1 o BRCA2 svilupperà un carcinoma

EARLY-STAGE BREAST CANCER fondamentale la diagnosi precoce in fase pre-clinica (lesioni non palpabili): EARLY-STAGE BREAST CANCER carcinoma duttale in situ, oppure invasivo, ma con diametro inferiore ad 1 cm, in assenza di metastasi ai linfonodi ascellari (D.B. KOPANS) Neoplasie diagnosticate tra 1 e 9mm di diametro, anche se invasive, hanno prognosi estremamente buona, indipendentemente dal grado di malignità (L. TABAR, 1992)

La maggior parte della patologia mammaria origina nei dotti maggiori dell’unità duttulo-lobulare, ad eccezione dei papillomi, che originano dai dotti galattofori principali.

si basa sulla disponibilità di: La diagnosi precoce si basa sulla disponibilità di: figure professionali “dedicate” sviluppo di sempre più sensibili metodiche di imaging: ottimizzazione delle tecniche mammografiche, mammografia digitale, uso di m.d.c ecografici, RM con bobine dedicate, mammoscintigrafia, tecnica del linfonodo sentinella, PET,… iter diagnostico integrato, in cui la mammografia rappresenta l’esame di riferimento

MAMMOGRAFIA “La mammografia è praticamente l’unico strumento diagnostico che consente di individuare il carcinoma mammario nella sua forma preinvasiva (in situ), con possibilità terapeutiche che si aggirano attorno al 100%. Circa il 95% dei casi di carcinoma duttale in situ viene scoperto in fase preclinica, sotto forma di microcalcificazioni.” R.HOLLAND,1994

MICROCALCIFICAZIONI (ca. in situ)

MAMMOGRAFIA VANTAGGI: Consente nella mammella senile (ipertrasparente) la rilevazione di carcinomi di pochi mm. (non palpabili) con sensibilità del 100%. la rilevazione di microcalcificazioni di tipo “maligno” presenti nel 30-50% delle lesioni neoplastiche.

MAMMOGRAFIA LIMITI: nelle mammelle dense (pz. giovani o dopo ter. sostitutiva) la sensibilità descresce significativamente, le eventuali lesioni, di difficile identificazione, sono meglio apprezzabili quando presentano calcificazioni nel loro contesto. Pz. con protesi mammarie.

SCREENING MAMMOGRAFICO 50% dei carcinomi diagnosticati con lo screening non sono palpabili (visibili solo alla mammografia) 9% dei carcinomi palpabili non sono individuabili alla mammografia (Wallis, 1991) fino al 45% dei carcinomi non sarebbe diagnosticato allo screening se alla mammografia non si associasse l’esame obiettivo (Burton,1991).

Semeiotica degli aspetti mammografici Sebbene esistano diversi aspetti mammografici altamente suggestivi per benignità o malignità, la diagnosi ultima può essere fatta solo sulla scorta del reperto istologico. Anche il criterio evolutivo non è sufficiente: se è vero che tutto ciò che aumenta di dimensioni è sospetto per malignità, è altrettanto vero che lesioni maligne possono rimanere immodificate per anni.

aspetti indicativi di BENIGNITÀ FORMA E CONTORNI: ben definiti: visibilità del 75% dei margini DENSITA’ rispetto al parenchima circostante: minore (lipoma) o simile (fibromi, cisti, ma anche lesioni maligne)

Fibroadenoma calcifico LESIONI BENIGNE Fibroadenoma calcifico Nevo cutaneo lipoma cisti amartoma

Aspetti indicativi di MALIGNITÀ MASSA: opacità rotondeggiante, con forma e contorni mal definiti, irregolari, spiculati (opacità stellare), e densita’ maggiore rispetto al parenchima circostante ADDENSAMENTO FOCALE ASIMMETRICO DISTORSIONE dell’architettura parenchimale MICROCALCIFICAZIONI isolate o nel contesto di altre lesioni RETRAZIONE CUTANEA : segno della tenda

LINFONODI ASCELLARI MARGINI SPICULATI RETRAZIONE CUTANEA NUCLEO RADIOPACO

Opacità stellare: contorni irregolari, con spicule che si dipartono da un nucleo centrale radiopaco

ADDENSAMENTO Addensamento focale asimmetrico, non delimitabile da margini, in assenza di opacità apprezzabile OBL SIN OBL DX

Ca. duttale infiltrante DISTORSIONE AXL INGR Ca. duttale infiltrante OBL

MICROCALCIFICAZIONI Espressione di svariate patologie degenerative, infiammatorie, metaboliche, riscontrabili in tutti i tessuti molli Soglia di visibilità mammografica 200-300 micron CLUSTER: raggruppamento, nello spazio di 1 cm cubo, di almeno 3 microcalcificazioni Nel 78% dei casi di patologia maligna hanno morfologia irregolare (vs.17% patologia benigna) Non esiste correlazione tra estensione delle microcalcificazioni e quello dell’eventuale neoplasia associata

Microcalcificazioni benigne

MICROCALCIFICAZIONI (0,6-0,9 mm) Il 42% delle neoplasie mammarie si presenta con microcalcificazioni Nel 20-30% delle lesioni con microcalcificazioni è stata riportata la presenza di carcinoma Le microcalcificazioni fini, lineari, irregolari, ramificate sono quasi sempre indicative di un cancro intraduttale con necrosi centrale

Microcalcificazioni maligne Le microcalcificazioni costituiscono il più frequente indicatore di “early breast cancer” e possono essere viste prima che una massa sia palpabile o visibile radiologicamente, rappresentando anche la sola indicazione per eseguire una biopsia

IMPORTANZA DEL CONFRONTO CON RADIOGRAMMI PRECEDENTI CRITERIO EVOLUTIVO Identificazione di modificazioni rispetto a mammogrammi precedenti: Comparsa o aumento di dimensioni di una massa Modificazione dell’aspetto dei margini di una lesione, exp. comparsa di spiculazione Modificazione del numero e dell’aspetto delle microcalcificazioni, exp. comparsa di pleomorfismo IMPORTANZA DEL CONFRONTO CON RADIOGRAMMI PRECEDENTI

CRITERIO EVOLUTIVO cicatrice recidiva

CARCINOMA UOMO

Apprezzabilità delle lesioni condizionata dal tipo di mammella in cui le lesioni insorgono: densa adiposa

Apprezzabilità delle lesioni Segni indiretti possono aiutare ad individuare le anormalità in seni densi: microcalcificazioni modificazioni o retrazioni del contorno parenchimale (ad es. segno della tenda) distorsioni parenchimali L’indagine mammografica in seni densi richiede completamento diagnostico mediante ecografia

ECOGRAFIA Fornisce informazioni complementari alla mammografia ed all’esame clinico. Consente distinzione tra lesioni solide e liquide (cisti). studio delle mammelle dense mal esplorabili radiologicamente Limiti Incerta d.d. tra T. benigno e maligno scarsa risoluzione di contrasto scarsa apprezzabilità delle microcalcificazioni

Aspetti ecografici indicativi di BENIGNITÀ formazione nodulare con profili lisci, regolari, ben definiti Rinforzo di parete posteriore Echi interni uniformi Compressione delle strutture adiacenti

CISTI CISTI SEMPLICE CISTI SEMPLICE CISTI MULTILOCULATA CISTI DERMOIDE

FIBROADENOMA GIGANTE

EMATOMA

LIPOMA AXL

AMARTOMA

Aspetti ecografici indicativi di MALIGNITÀ Massa con profili irregolari, mal definiti Echi interni eterogenei Infiltrazione delle strutture limitrofe Assorbimento acustico posteriore

k. duttale infiltrante

Indicazioni: identificazione e caratterizzazione di lesioni palpabili e non palpabili (metodica di 1° livello nelle donne <30 anni, in allattamento ed in gravidanza) diagnosi di formazioni cistiche guida alle procedure interventistiche valutazione di impianti protesici Attualmente non esistono indicazioni all’utilizzo degli US nello screening di masse occulte e microcalcificazioni

RISONANZA MAGNETICA L’elevato contrasto dei tessuti molli e la tecnica di enhancement consentono lo studio di lesioni sospette alla mammografia e l’individuazione di lesioni eventualmente associate (alta sensibilità: 98% per forme invasive; 80% per ca. in situ) La somministrazione, per via ev, di m.d.c paramagnetico consente di ottenere la mappa vascolare della mammella La presenza di neoangiogenesi nel letto tumorale determina un precoce e vivace contrast-enhancement seguito da un rapido wash-out, oppure da un plateau

CARATTERISTICHE DELLE LESIONI Le lesioni maligne hanno un enhancement rapido, intenso, ad andamento centripeto e disomogeneo (fenomeno del wash-out). La metodica ha sensibilità elevata (per il carcinoma infiltrante si attesta tra il 95% ed il 100%). La discussione è aperta sulla specificità (allo stato attuale indicata attorno all’80%).

ASPETTI SEMEIOLOGICI Analisi morfologica: Aspetto delle aree di accentuato enhancement e loro dislocazione

Analisi quantitativa: misura numerica dell’entità dell’enhancement: > 80%: lesione maligna 60-80%: lesione dubbia <60%: lesione benigna costruzione delle curve intensità–tempo: steady: lenta e continua ascesa: indicativa di benignità (maligna 6%); plateau: rapida ascesa, seguita da plateau: suggestiva per malignità (maligna 64%); wash-out: rapida ascesa, con wash-out finale: indicativa di malignità 87% C.K. Kuhl et al, 1999

PLATEAU k. duttale infiltrante

INDICAZIONI valutazione pre-chirurgica: stadiazione della neoplasia mammaria: multicentricità multifocalità, bilateralità), utile per la pianificazione di interventi conservativi ricerca di lesione primitiva in condizioni di già avvenuta metastatizzazione valutazione post-chirurgica: malattia residua, recidive intrammamarie, risposta a radio- e chemioterapia screening in donne ad alto rischio: >15% per familiarità; portatrici di mutazione del gene BRCA1 o BRCA2 valutazione dell’integrità delle protesi

LIMITI: problemi di specificità: falsi + (fibroadenoma mixoide, tumore filloide, aree di displasia-iperplasia, les. infiammatorie, necrosi adiposa) carcinoma in situ: scarsa vascolarizzazione: nel 10-20%: assenza di c.e.; quando presente, il c.e. è di tipo benigno. NB: in presenza di microcalcificazioni alla mammografia, diventa significativa anche una curva RM di tipo benigno Difficoltà interpretative: cicatrici e aree di fibrosi terapia ormonale (interrompere per 3 mesi) correlazione con fase del ciclo mestruale

MEDICINA NUCLEARE Indicazioni: valutazione di lesioni mammarie non facilmente interpretabili con ecografia e mammografia. Tre principali metodiche attuali: 1) mammoscintigrafia 2) linfoscintigrafia mammaria 3) centratura radioisotopica

LINFOSCINTIGRAFIA MAMMARIA: METODICA DEL LINFONODO SENTINELLA Le lesioni non palpabili di dimensioni  1 cm presentano un rischio di metastasi linfoghiandolari pari al 5-10%. Esiste la necessità di indagare tale gruppo di linfonodi regionali per valutare la loro positività o negatività istologica e, in base all’esito, poter decidere se evitare o meno l’intervento sul cavo ascellare

PET - FDG Caratterizzazione delle lesioni su base metabolica: le cellule neoplastiche captano più avidamente l’ FDG (analogo del glucosio) marcato con F18 rispetto alle cellule normali INDICAZIONI: Diagnosi di neoplasia mammaria primitiva (minore accuratezza diagnostica di RM) Interessamento linfonodale Metastasi a distanza Follow up post chemioterapia

GALATTOGRAFIA Mammella secernente: le caratteristiche del secreto sono orientative per una causa para-fisiologica (su base ormonale), o patologica (papilloma) Iniezione di mdc radiopaco nel dotto secernente dopo incannulazione Esecuzione di radiogrammi mirati Visualizzazione dell’albero galattoforico: valutazione del calibro dei dotti Individuazione di difetti di riempimento endoluminale: presenza di lesione vegetante papillomatosa

GALATTOGRAFIA: INDICAZIONI Comparsa di una secrezione mammaria (sierosa, ematica, purulenta, etc.), dovuta ad una alterazione intraduttale Citologia sospetta

CAUSE BENIGNE DI SECREZIONE MAMMARIA papillomatosi intraduttale ectasia galattoforica secernente

CAUSE MALIGNE DI SECREZIONE MAMMARIA Degenerazione maligna della papillomatosi intraduttale Carcinomi primitivi endocanalicolari Comedocarcinomi L’indagine permette di evidenziare difetti di riempimento, senza consentire di fare diagnosi differenziale tra lesioni benigne e maligne

PAPILLOMI

AGOASPIRATO E BIOPSIA MAMMARIA In caso di esito mammografico e/o ecografico dubbio o sospetto l’iter diagnostico può continuare con il ricorso all’esame citologico e/o istologico. Il prelievo citologico e/o istologico può essere effettuato sotto guida ecografica o stereotassica.

BIOPSIA ECOGUIDATA lesione ecograficamente visibile Vantaggi: rapidità di esecuzione costi contenuti possibilità di prelievi multidirezionali Limiti: cluster di microcalcificazioni

Lesione riscontrabile mammograficamente STEREOTASSI Lesione riscontrabile mammograficamente diagnostica mediante ago tranciante o agoaspirato prechirurgica, localizzazione con carbone vegetale o filo metallico Vantaggi: elevata precisione del prelievo anche in caso di lesioni inferiori a 5mm il mammografo stereotassico consente varie opzioni: consente la biopsia con ago fine (19-22 G) (FNAC), con ago di tipo istologico (NCB), e l’applicazione della tecnologia ABBI. Limiti: unidirezionalità del prelievo

Microistologia ecoguidata e stereotassica Indicazioni: Lesioni dubbie: lesioni che sembrano di tipo benigno ma non sono sicuramente benigne, o che sembrano sospette ma non tali da richiedere sempre l’exeresi chirurgica. Il ricorso all’una o all’altra tecnica di prelievo sotto guida ecografica o stereotassica appare sempre giustificato e raccomandato perché permette di ottenere certezza di benignità e di evitare la biopsia chirurgica, più invasiva e più costosa.

LESIONI BENIGNE: LESIONI MALIGNE: l’exeresi non è necessaria se non vi è dubbio diagnostico e la diagnosi di benignità è ottenibile con accuratezza in modo meno invasivo con il comune prelievo con ago. LESIONI MALIGNE: l’exeresi deve essere completa (presenza di almeno 1,5 cm di tessuto sano oltre il margine della lesione) quindi il prelievo dovrà sempre essere seguito dall’intervento chirurgico.

Accertamenti suggeriti nella donna asintomatica di eta’ < 40 anni Nessun controllo preventivo programmato Il primo esame consigliato è quello clinico. Per ulteriori accertamenti diagnostici si ricorre all’ecografia e, in seconda battuta, alla mammografia (infine alla citologia ed all’istologia).

Accertamenti suggeriti nella donna sintomatica di eta’ < 40 anni Esame clinico come primo approccio. In caso di patologia focale clinicamente non sospetta sono sufficienti l’ecografia ed un eventuale agoaspirato. La mammografia si esegue in caso di persistenza di dubbio diagnostico.

Accertamenti suggeriti nella donna asintomatica di eta’ > 40 anni 40-50 anni: mammografia con periodicità annuale o biennale; la clinica e l’ecografia possono integrarla validamente. Oltre i 50 anni: mammografia annuale o biennale; si raccomanda la partecipazione a programmi di screening o comunque controlli periodici spontanei.

Accertamenti suggeriti nella donna sintomatica di eta’ >40 anni Mammografia in associazione con la visita senologica come primo approccio. Eventuale successivo studio con ecografia (mammelle dense o noduli di non chiara natura).

FOLLOW-UP RX TORACE ECOGRAFIA TC SCINTIGRAFIA OSSEA

ES. CLINICO + MAMMOGRAFIA e/o ECOGRAFIA CARCINOMA MAMMARIO IDENTIFICAZIONE ES. CLINICO + MAMMOGRAFIA e/o ECOGRAFIA STADIAZIONE RM SCINTIGRAFIA