TROMBOEMBOLIA VENOSA (TEV) Comprendente: Trombosi venosa profonda (TVP) Disordine caratterizzato dalla formazione di trombi in qualsiasi segmento del sistema venoso profondo Embolia polmonare (EP) Dislocazione di un pezzo di trombo nelle arterie polmonari

TVP ed EP manifestazioni della stessa malattia Malattia venosa tromboembolica EP : nel 30-50% dei paz. con TVP TVP: 70% dei paz. con EP

Embolia polmonare TVP prossimale TVP distale

Inquadramento della patologia trombotica venosa Trombosi venosa profonda degli arti - Arti Inferiori a) Prossimale Cavale, Iliaca, Ileo-femorale, Poplitea b) Distale - Arti Superiori Trombosi venosa in sedi inusuali Viscerali, Seni venosi cerebrali Trombosi venosa superficiale o Tromboflebite superficiale Varicoflebiti

trombosi venosa profonda Arto aumentato di volume. Colorito eritematoso, talvolta cianotico. Cute “lucida”, calda. Segno della fovea. Dolore spontano o dopo stiramento Muscolare.

Tromboflebite superficiale

VARICO FLEBITE

Venous Thromboembolism

Epidemiologia Incidenza di TEV

Incidenza delle TEV Brest district (Francia) = 1.83/1.000 (Oger, T&H 2000) Olmsted County (USA) = 1.22/1.000 (Silverstein, Arch Intern Med 1998) The longitudinal invest. (USA) = 1.45/1.000 (Tsai, Arch Intern Med 2002) Si stima che solo 1 caso su 3 viene diagnosticato (Goldhaber, Lancet 2004)

Tromboembolia venosa: epidemiologia Paz. Ambulatoriali: - numerosi sintomatici = 4-5 /1000 abitanti - ma 1 solo con vera TVP Paz. Ricoverati: - incidenza varia secondo condizione clinica (circa 16%) - spesso silenti (senza segni clinici) - prima manifestazione può essere fatale - diagnosi difficile (CUS bassa sensibilità, ecocolordoppler = operatore-dipendente)

Incidenza di TEV in pazienti ospedalizzati e nelle popolazione generale ( Heit et al. Mayo Clin Proc 2001;76:1102) Studio retrospettivo (1980-1990) nella contea di Olmsted (Minnesota) 1° TEV registrata in 911 soggetti 253 ricoverati 658 ambulatoriali Incidenza annuale (aggiustata per età/sesso) 96,05/ 1000 persone anno nei ricoverati 0,71/ 1000 persone anno negli ambulatoriali 100 volte maggiore l’incidenza tra i ricoverati

(from Heit et al. Thromb Haemost 2001; 86: 454)

Esistono variazioni stagionali? No, secondo Bounameaux et al., BMJ 1996 Si, secondo Boulay et al., BMJ 2001

(from Boulay et al. BMJ 2001; 323: 602)

Effetto della razza/gruppi etnici Effetto della diversa prevalenza di alterazioni trombofiliche? F. V Leiden = 5% nei caucasici = 0,5% negli asiatici

(from White et al. Ann Intern Med 1998; 128: 738)

TVP E TRIADE DI VIRCHOV (1856) Stasi venosa Ipercoagulabilità (Danno parietale)

TVP E STASI VENOSA Tutti i casi con insufficienza della pompa muscolare del polpaccio Età Obesità Ridotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, IMA, insuff. card. cong., chir. ortop.) Ingessature (fratture, distorsioni) Vene varicose – Insuff. venosa Traumi Sindrome della classe economica

Età e TVP (from Anderson et al. Arch Intern Med 1991)

Fattori di rischio di TEV: Età   < 40 a. = 1 TEV su 10.000 soggetti/a. 40-60 a. = 1 TEV su 1000 soggetti/a. > 75 a. = 1 TEV su 100 soggetti/a.

TVP E IPERCOAGULABILITA’ Età Chirurgia Trombofilia Cancro Pillola – Ter. Orm. Sost. Gravidanza - Puerperio Policitemia – Iperviscosità Malattie flogistiche

Inquadramento delle TVP = Sede Cavale Iliaca isolata Prossimale (dalla poplitea in su) Distale (vene del polpaccio) (da estensione di trombosi della Grande Safena)

TVP: sedi iniziali Spesso iniziano nelle vene del polpaccio (9% muscolari, 44% assiali, 47% miste) Inizio nelle iliache (o plessi pelvici) se compressione (gravidanza) Le TVP post-op. sono per l’80% distali Arto Sup.: CVC, stretto toracico, sforzo Intracraniche: trombofilia, pillola

Inquadramento delle TVP = Cause Idiopatiche (senza causa apparente) Secondarie= associate a fattore non-rimuovibile (tumore, mal ematologiche, mal infiammatorie intestinali, mal del connettivo, LAC, ecc) Secondarie= associate a fattore rimuovibile (chirurgia, allettamento, trauma, gessi, pillola)

TVP: Segni e Sintomi Dolore Edema Iperestesia Alterazione colorito cutaneo Reticolo venoso superficiale Dolore dorsiflessione piede

Diagnosi di TVP Impossibile una diagnosi solo su base clinica I segni e i sintomi non sono specifici L’esame obiettivo e la storia non consentono una diagnosi di sicurezza (individuano solo la probabilità clinica) Occorre una documentazione oggettiva per trattare con anticoagulanti solo le vere TVP

Condizioni che simulano la TVP lacerazione del m. gastrocnemio rottura di cisti di Baker ematoma del polpaccio linfedema con cellulite ischemia arteriosa acuta ostruzione estrinseca nella pelvi fratture patologiche flebiti superficiali, periflebiti artrite acuta patologia del ginocchio flogosi tendine d'Achille edema generalizzato

Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP Non invasivi Di rapida esecuzione Applicabili ad un alto numero di casi Sicuri nell’escludere la TVP

Iter diagnostico di TVP: gli obiettivi principali sono clinici Individuare chi: necessita di immediato trattamento anticoagulante non necessita di alcun trattamento anticoagulante deve essere riesaminato perché può aver bisogno di un trattamento anticoagulante

Strumenti diagnostici per sospetta TVP Strategia diagnostica validata:   Probabilità clinica pre-test Ecodoppler con valutazione della comprimibilità delle vene profonde (CUS) Determinazione dei D-dimeri

Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP Non invasivi Di rapida esecuzione Applicabili ad un alto numero di casi Sicuri nell’escludere la TVP

Sensibilità della CUS per TVP prossimale o distale isolata (verso flebografia) TVP Distale isolata Sensibilità 97% (96-98) 73% (54-93) (review di Kearon et al., Ann Intern Med 1998)

Probabilità clinica pre-test (Wells et al. Lancet 1997, modificato) Cancro in atto [1] Paralisi, paresi o immobilizzazione arto inf. [1] Allettamento > 3 gg o chir. maggiore (1 m.) [1] Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo [1] Edema di tutto l’arto [1] Gonfiore del polpaccio (diff. ³ 3 cm) [1] Edema improntabile (arto sintomatico) [1] Circolo collaterale superf. (non vene varicose) [1] Diagnosi alternativa [- 2] Probabilità: Alta = 3 o >3; Media = 1 o 2; Bassa = 0 o neg.

D-dimer in suspected PE From Bounameaux et al. Lancet 1991

Il test dei D-dimeri per la diagnosi di TVP Possibili cause di falsi negativi: Insufficiente sensibilità del metodo Erroneo valore di cut off Sintomi da > 7-10 gg Trattamento anticoagulante già avviato

Il trattamento della TVP è basato su: Immediata anticoagulazione con ENF e.v. o EBPM s.c. Embricata con TAO (2.0-3.0 INR) per almeno 3-6 mesi (o più secondo condizioni) Calze elastiche, camminare

Terapia della TVP ENF e.v (bolo 5000 UI seguito da infusione continua per mantenere APTT 1,5-2,5) OPPURE EBPM s.c., 100 UI / kg / 12 ore per almeno 5 giorni Anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo) dal primo giorno, per almeno 3-6 mesi Sospendere ENF o EBPM dopo almeno 2 gg con INR > 2.0 (range terapeutico = 2.0-3.0)

Fanno parte della condotta terapeutica Calze elastiche (classe 2) Camminare Controllo eco-doppler al momento di sospendere la terapia anticoagulante Ricerca di possibili cause (trombofilia, neoplasie)

NON fanno parte della terapia Allettamento Antibiotici FANS Farmaci di non provata efficacia Allarmismo verso paziente e familiari

Trattamento domiciliare della TVP Tecnicamente possibile perché non necessari adeguamenti delle dosi di eparina sulla base di test di lab Non altre terapie che richiedono necessariamente il ricovero

Controindicazioni alla terapia domiciliare 1. Concomitanza di EP sintomatica 2. Emorragia recente o predisposizione congenita od acquisita ad emorragie 3. Grave insufficienza epatica o renale 4. Necessità di ricovero per condizioni diverse dalla TVP 5. Incerta compliance Generally accepted contraindications to home treatment are ...