FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA Corso integrato di FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA anno 2007/08 Prof.Claudio Borghi Dip.Medicina Interna, Dell’Invecchiamento e Malattie Nefrologiche

Vertigini, lipotimia sincope e coma

Classificazione clinica dei disturbi della coscienza Vertigine Lipotimia Sincope Coma Transitorie perdite di Coscienza TPC Stato di coscienza 100% 0%

I disturbi di coscienza Vertigini Lipotimia Sincope Coma

Vertigine: Definizione Il termine vertigine definisce qualsiasi condizione di disorientamento soggettivo ed obiettivo nello spazio circostante senza deficit di coscienza ma con frequenti sintomi di accompagnamento (nausea, vomito, sudorazione, ipotensione, ecc.).

Vertigine: Classificazione generale Vertigine soggettiva (90%): il paziente percepisce che lo spazio che lo circonda si sta muovendo intorno a lui che resta relativamente immobile. Vertigine obiettiva (10%): il paziente percepisce che è lui che si muove rispetto allo spazio che lo circonda e che resta relativamente immobile.

Vertigine: Classificazione soggettiva Vertigine rotatoria: il paziente percepisce che lo spazio si muove intorno in maniera più o meno vorticosa. E’ la forma più comune e diffusa. Vertigine ondulatoria: il paziente percepisce che lo spazio si muove secondo un senso di oscillazione sull’asse longitodinale o trasversale Vertigine sussultoria: il paziente percepisce un senso di trascinamento in alto o in basso (es.come accade in ascensore, pavimento che sprofonda)

Vertigine, lipotimia sincope e coma

Vertigine: Classificazione fisiopatologica Vertigine centrali: a partenza dal tronco encefalico. Vertigini periferiche: a partenza oto-labirintica. Vertigini psicogene: non correlate ad un meccanismo organico a significato fisiopatologico

Aspetti anamnestico/semeiologici delle vertigini Caratteristiche V.Periferiche V.Centrali Inizio Improvviso Insidioso Quadro clinico Parossistico Continuo Intensità Massima iniziale Lieve Durata Minuti/ore Giorni/settimane Nistagmo verticale Assente Comune Influenza movimenti Notevole Lieve o nulla Acufeni, sordità Comuni Assenti Test di Romberg Negativo Positivo Altri n,cranici Rari

Vertigine: Cause principali Vertigine centrali: Insufficienza verterbo-basilare Neoplasie cerebrali, Sclerosi multipla Sindrome post-commotiva Epilessia temporale, Emicrania con aura, cause oculari Vertigini periferiche: Malattie o malfunzioni oto-labirintiche. M.di Menière (vertigine, acufeni, sordità progressiva) Vertigini psicogene: Stati di tensione emotiva, ansia Nevrosi (claustrofobia, agorafobia) S.da Iperventilazione

I disturbi di coscienza Vertigini Lipotimia Sincope Coma

Sincope: Definizione Il termine sincope definisce una sindrome clinica drammatica caratterizzata da improvvisa e transitoria perdita di coscienza associata ad incapacità a mantenere il tono posturale.

Lipotimia: Definizione Il termine lipotimia definisce una sindrome clinica caratterizzata da progressivo sviluppo di ipostenia associata spesso ad incapacità a mantenere il tono posturale e preceduta da sintomi vegetativi (pallore, sudorazione, senso di mancamento, cardiopalmo….) che si conclude con una perdita transitoria di coscienza

Pre-lipotimia: Definizione Il termine pre-lipotimia definisce una sindrome clinica caratterizzata dalla comparsa di sintomi combinati di probabile ipoperfusione cerebrale senza perdita di coscienza. Può rappresentare una forma parziale di lipotimia vera riconoscendo le stesse cause o la conseguenza di un episodio pseudo-lipotimico.

Disturbo transitorio della coscienza No perdita transitoria di coscienza No perdita transitoria di coscienza Lipotimia Sincope Pre-lipotimia Anamnesi Es.obiettivo Anamnesi Es.obiettivo Indagini strumentali Indagini strumentali

Approccio al paziente con TPC Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono risvegliato con un sacco di gente intorno......

Approccio al paziente con TPC Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono sentito debole ed ho cominciato a sudare e mi sono risvegliato con un sacco di gente intorno......

Approccio al paziente con TPC Dottore, stavo camminando verso casa e mi sono sentito debole ed ho cominciato a sudare e mi sono dovuto sedere a terra ed in pochi minuti mi sono ritrovato con un sacco di gente intorno......

Sincope/lipotimia (TPC): Classificazione fisiopatologica TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”) TPC da Ipotensione ortostatica TPC da causa elettrica cardiaca (aritmie) TPC da cardiopatia organica TPC da cause cerebrovascolari

= TPC ad origine neuro-mediata Flusso di perfusione cerebrale Frequenza cardiaca Flusso di perfusione cerebrale Pressione arteriosa Tono vascolare =

TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”) Situazionale Vaso-vagale Carotidea Nevralgia glosso-faringea

TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”) Situazionale Corrisponde a tutte le forme di TPC neurogena che possono ricondursi a “situazioni” specifiche Si caratterizza per lo sviluppo di una vasodilatazione periferica associata a riduzione della frequenza cardiaca senza modificazioni del tono venoso (spesso aumentato) Le “situazioni” specifiche nelle quali si può manifestare sono: Emoraggia acuta, Minzione o post-minzione, Tosse o starnuto, Cause GI: Deglutizione, defecazione, Dolore viscerale, Forme particolari (suonatori di ottoni, sollevatori di pesi)

TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”) Vaso-vagale Corrisponde al tipico “svenimento” Riconosce una eziologia esclusivamente funzionale E’ causata dallo stesso meccanismo di bradicardia e vasodilatazione determinato da un arco riflesso vagale Si associa a: emozione, dolore,febbre, ortostasi Si può presentare in forma Tipica = prodromi neurovegetativi tipici Atipica = assenza di prodromi (d.d.sincope)

TPC Neurogena o neuro-mediata (“vasodepressiva”) Carotidea Consegue a situazioni nelle quali e dimostrato o presumibile la stimolazione meccanica della regione carotidea ed esagera una riflesso fisiologico. Può essere riprodotta volontariamente dalla stimolazione del seno carotideo Riconosce una eziologia esclusivamente funzionale (ATS) E’ causata dallo stesso meccanismo di bradicardia e vasodilatazione Si caratterizza spesso per assenza di prodromi

TPC da ipotensione ortostatica Frequenza cardiaca Flusso di perfusione cerebrale Pressione arteriosa Tono vascolare =

TPC da Ipotensione ortostatica (I.O.) Si verifica quando la assunzione delle stazione eretta causa una riduzione eccessiva della pressione arteriosa Consegue (1) alla incapacità del S.N. autonomo di attivare i riflessi che adattano il circolo alla postura o (2) alla riduzione del volume intravascolare (“deplezione di volume”). Rappresenta una entità diversa dalla sincope vasovagale da ortostasi

TPC da cause elettriche cardiache Frequenza cardiaca Flusso di perfusione cerebrale Pressione arteriosa Tono vascolare =

TPC da cause elettriche cardiache Si verifica quando la comparsa di alterazioni del ritmo cardiaco causa una riduzione della gittata cardiaca che non permette di mantenere una adeguata perfusione cerebrale. Può assumere l’aspetto si manifestazione lipotimica o sincopale. Può conseguire ad alterazioni del battito cardiaco di tipo ipercinetico (frequenza troppo elevata) o ipocinetico (frequenza troppo bassa)

TPC da cause elettriche cardiache Cause più frequenti: Bradicardia sinusale (< 40/battiti minuto) spontanea o iatrogena Blocco AV II°, III° grado (S.Morgagni-Adam-Stokes) Blocchi bifascicolari Tachicardia sopraventricolare o ventricolare Malfunzionamento del pace-maker o ICD Farmaci pro-aritmici

TPC da cardiopatia organica Frequenza cardiaca Flusso di perfusione cerebrale Pressione arteriosa Tono vascolare = Ritorno venoso

TPC da cardiopatia organica Si verifica quando la presenza di una malattia cardiaca non permette di mantenere una portata cardiaca adeguata alle esigenze di perfusione cerebrale. Può conseguire ad alterazioni della pressione arteriosa, del tono vascolare periferico e del ritorno venoso centrale. Può assumere l’aspetto si manifestazione lipotimica o sincopale.

TPC da cardiopatia organica Cause più frequenti: Valvulopatie ostruttive (stenosi) Infarto miocardico acuto/ischemia Cardiomiopatie ostruttiva Mixoma atriale Dissezione aortica Pericardite acuta/tamponamento Embolia polmonare/Ipertensione polmonare

TPC da cause cerebrovascolare Frequenza cardiaca Flusso di perfusione cerebrale Pressione arteriosa Tono vascolare = Compromissione cerebrovascolare

TPC da cause cerebrovascolari Si verifica quando la presenza di una malattia vascolare cerebrale riduce il flusso a livelli inadeguati alle esigenze di perfusione cerebrale. Può conseguire ad alterazioni della pressione arteriosa, e della perfusione del circolo cerebrale. Può assumere l’aspetto si manifestazione lipotimica o sincopale associate a sintomi neurologici.

TPC da causae cerebrovascolari Cause più frequenti: AIT vertebro-basilare e carotideo Aterosclerosi carotidea Furto delle succlavia inversione flusso a.vertebrale da sforzo “Drop-attack” da ischemia della regione del bulbo o ponte (ATS, embolia, compressiva)

TPC: Aspetti anamnestico/semeiologici Anamnesi Storia clinica di sincope Storia di diabete o m.neurol. M.cardiaca o cerebrale Prolungata stazione eretta Pasto abbondante Stimolazione carotidea Sforzo fisico Farmaci Cardiopalmo Semeiotica Asimmetria polsi Asimmetria pressione arteriosa Soffi carotidei Soffi cardiaci Ipotensione ortostatica Segni di neuropatia autonomica Test specifici (es.massaggio SC)

I disturbi di coscienza Vertigini Lipotimia Sincope Coma

Coma: Definizione Il termine coma definisce uno stato di sopore profondo con perdita totale o quasi (stato semi-comatoso) della coscienza, della motilità volontaria e della sensibilità con persistenza più o meno compromessa delle funzioni vegetative

Coma: Classificazione fisiopatologica Coma senza segni neurologici focali o rigidità nucale Metabolico (es.diabetico, epatico, endocrino) Tossico (es.Alcool, oppio e derivati, psicofarmaci, CO) Misto (es.ipoventilazione polmonare  CO2) Coma con segni neurologici focali Accidente cerebrovascolare Trauma cranico Cause infettive (ascessi) o vascolari (aneurisma) cerebrali Come con rigidità nucale Emorraggia subaracnoidea Meningite o encefalite Varie (forme neoplastiche o meningismo secondario)

Coma: Classificazione clinica e stadi Stadio 1 (precoma): Coincide con la fase di profondo torpore in cui il paziente non agisce spontaneamente, ma agisce in risposta a stimoli (es.nome) e percepisce e reagisce al dolore. Sfinteri -, deglutizione + Stadio 2 (coma propriamente detto): Turbe della coscienza più profonde e perdita sensibilità al dolore. Soppressa deglutizione. Conservato riflesso pupillare. Funzioni vegetative e respiro + Stadio 3 (come profondo): Perdita completa della coscienza. Aboliti i riflessi. Ipotonia muscolare ed areflessia. Perturbate funzioni vegetative quali respiro e, pressione, temperatura Stadio 4 (come depassè): Assenza di coscienza e funzioni vegetative il paziente sopravvive grazie alla strumentazione

Coma: Semeiologia clinica: Anamnesi La anamnesi patologica (solitamente riferita) è fondamentale per conoscere eventuali cause scatenanti Ipertensione arteriosa: Come cerebrale, uremico Diabete mellito: Come diabetico, iperosmolare, chetoacidosico e ipoglicemico Cardiopatia emboligena: Embolia cerebrale Nefropatia grave: Coma uremico Epatopatia: Come epatico Intossicazione: Alcool, “droghe”, farmaci psicotropi Malattie polmonari: Coma ipercapnico Trauma cranico: Ematoma sottodurale

Coma: Semeiologia clinica: Esame obiettivo Volto: Cianotico. Itterico, pallido… Nuca: Rigidità Occhi: Bulbi ed orbita: edema, ematomi, rotazione Pupille: midriasi, miosi Riflessi: corneale, fotomotore Cavo orofaringeo Morsicature (epilessia) secchezza (DM), alito (vario) Respiro: Profondo e boccheggiante ( Kussmaul, acidosi metab.) Cheyne-Stokes (anossia centro del respiro) Polso Tachicardico (DM), bradicardico (ip.endocranica) Addome Ascite (epatico), rit. urinaria (barbiturici,morfina) Neurologico: Paralisi flaccida, spatica, Babinsky