ELEVAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA IN MEDICINA D’URGENZA

Pressione Arteriosa (mm Hg) Ipertensione moderata WHO-ISH Guidelines for Management of Hypertension: Stratificazione del Rischio Cardiovascolare Pressione Arteriosa (mm Hg) Grado 1 Grado 2 Grado 3 Ipertensione lieve Ipertensione moderata Ipertensione grave Altri fattori di rischio e storia clinica PAS 140–159 o PAD 90-99 PAS 160–179 o PAD 100-109 PAS ³ 180 o PAD ³ 110 I Nessun altro fattore di rischio Rischio basso < 15% * Rischio medio 15-20%* Rischio elevato 20-30%* Rischio molto elevato > 30%* II 1-2 fattori di rischio Rischio medio Rischio medio The 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension (WHO-ISH) guidelines for the management of hypertension provide recommendations for cardiovascular risk reduction through blood pressure lowering, in a context that recognizes the importance of strategies for the management of other risk factors that commonly affect hypertensive individuals (Guidelines subcommittee. WHO-ISH Guidelines, 1999). Similar to the Joint National Committee (JNC) VI guidelines, the WHO-ISH defined hypertension as systolic blood pressure (SBP)  140 mm Hg and/or diastolic blood pressure (DBP)  90 mm Hg in patients not taking antihypertensive drugs, with optimal blood pressure defined as < 120/80 mm Hg. As discussed by the JNC VI, the WHO-ISH guidelines recommend that decisions about the management of patients with hypertension should not be based on the level of blood pressure alone, but also on the presence of other cardiovascular risk factors, concomitant diseases such as diabetes, target-organ damage (LVH, proteinuria and/or slight elevation of serum creatinine, radiological evidence of atherosclerotic plaque, or retinopathy), and associated clinical conditions (cardiovascular or renal disease, including diabetic nephropathy). Patients with diabetes are stratified into the high-risk category, with the risk of a major cardiovascular event in the following 10 years being 20%–30%. The presence of diabetic nephropathy carries the highest risk of cardiovascular events ( 30% over 10 years), qualifying them for the most intensive and rapidly instituted therapeutic regimens. The primary treatment goal of the hypertensive patient is to achieve the maximum reduction in the risk of cardiovascular morbidity and mortality, which requires treatment of all reversible risk factors, appropriate management of associated clinical conditions, as well as treatment of the elevated blood pressure. The WHO-ISH guidelines recommend target blood pressures of < 130/85 mm Hg in all young, middle-aged, or diabetic patients with hypertension, and < 140/90 mm Hg in elderly patients. For patients in the high- and very high-risk groups (all patients with diabetes), antihypertensive drug treatment should be instituted within a few days (along with lifestyle modifications), as soon as repeated measurements have confirmed the patient’s blood pressure. There is currently no evidence of differential effects on outcome of different classes of antihypertensive agent producing the same degree of blood pressure reduction, and therefore any of the available medications, including both ACE inhibitors and angiotensin II receptor antagonists, are acceptable choices for initial treatment. III 3 o più fattori di rischio o danno d’organo o diabete Rischio elevato Rischio elevato Rischio molto elevato IV Condizioni cliniche concomitanti Rischio molto elevato Rischio molto elevato Rischio molto elevato

Obiettivi pressori della terapia antiipertensiva WHO-ISH 1999

Urgenze / emergenze nell’Ipertensione Chi trattare? Chi trattare aggressivamente? Chi ospedalizzare?

Pazienti con elevazione pressoria Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria Ipertesi con PA mal controllata Urgenze ipertensive Emergenze ipertensive

Pazienti con elevazione pressoria Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria Ipertesi con PA mal controllata Urgenze ipertensive Emergenze ipertensive

Elevazione pressoria da cause non cv Assenza di sintomi o segni di danno agli organi bersaglio L’elevazione puo’ essere causata da : Ipossia Dolore Distensione vescicale Ansia Farmaci

Pazienti con elevazione pressoria Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria Ipertesi con PA mal controllata Urgenze ipertensive Emergenze ipertensive

Assenza di pericolo immediato Ipertesi con PA mal controllata Caratteristiche generali Assenza di pericolo immediato PA elevata (SBP/DBP >200/120) ma non associata a segni o sintomi di impegno d’organo Stress ed ansia ridotti Di solito da interruzione di terapia cronica

Ipertesi con PA mal controllata Cosa fare ? Riprendere la terapia orale con eventuali aggiustamenti Verificare l’efficacia nelle ore successive Se la PA si riduce (>10%) : OK In assenza di risposta proporre l’ospedalizzazione

Ipertesi con PA mal controllata opzioni terapeutiche Farmaci per os relativamente rapidi: Diuretici dell’ansa (furosemide) ß-bloccanti -ß bloccanti (labetalolo, carvedilolo) ACE-inhibitori (captopril) Calcio antagonisti (diidropiridinici) Evitare farmaci troppo rapidi: nifedipina s.l.

USE OF SUBLINGUAL NIFEDIPINE “As an instant success medical procedure that can be done in any office, the application of nifedipine capsules sublingually may impress the patient and provide some self-gratification to the physician” “The success in correcting the numbers merely represent blood pressure cosmetics and has never been shown to benefit the patient.” “….an asymptomatic patient without target organ disease who presents with excessive blood pressure values is more often a pseudoemergency in whom precipitous lowering of arterial BP is unnecessary and often contraindicated.” Grossmann E, Messerli F et al, 1996

Pazienti con elevazione pressoria Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria Ipertesi con PA mal controllata Urgenze ipertensive Emergenze ipertensive

URGENZE IPERTENSIVE Situazione di marcata elevazione pressoria senza sintomi severi o segni di danno d’organo progressivo in cui si deve ridurre la pressione arteriosa nel termine di ore spesso con soli agenti orali

URGENZE IPERTENSIVE -1 Ipertensione accelerata o maligna Ustioni estese Glomerulonefrite acuta Crisi sclerodermica Vasculite acuta sistemica Ipertensione in chirurgia: Ipertensione in pazienti che richiedono chirurgia immediata Ipertensione post-operatoria Ipertensione post-trapianto di rene

URGENZE IPERTENSIVE -2 Epistassi arteriolare severa Rimbalzo pressorio post-sospensione di farmaci Ipertensione da farmaci: Overdose con simpaticomimetici Crisi ipertensiva da metoclopramide Ipertensione episodica e severa associata con danno midollare, sindrome dell’iperreflessia autonomica

URGENZE IPERTENSIVE terapia principi generali Ridurre lentamente la PA entro le 24 h Preferibile l’impiego di farmaci per os Evitare riduzioni rapide ed imprevedibili della PA (nifedipina s.l.) L’aggressività dell’intervento non è determinata dai valori pressori (l’ipertensione senza deterioramento d’organo non richiede terapia e.v.)

URGENZE IPERTENSIVE agenti orali

Pazienti con elevazione pressoria Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria Ipertesi con PA mal controllata Urgenze ipertensive Emergenze ipertensive

EMERGENZA IPERTENSIVA Situazione che richiede una immediata riduzione della PA, di solito con agenti parenterali, a ragione di un danno d’organo acuto o rapidamente progressivo

Criteri differenziali EMERGENZE ed URGENZE Criteri differenziali emergenze urgenze Valori PA Non discrimin. Non discrimin. Disfunzione d’organo Presente Sol. assente Sintomi Presenti Sol. assente Intervento Immediato Alcune ore Somministrazione e.v. os (e.v.)

STATI CHE POSSONO SIMULARE EMERGENZE IPERTENSIVE Insufficienza ventricolare sn Uremia da qualunque causa Incidente cerebro-vascolare,emorragia subaracnoidea Tumore cerebrale Trauma cranico Epilessia (post-ottica) Encefalite Porfiria acuta intermittente Ipercalcemia Crisi d’ansia con sindrome iperventilatoria

EMERGENZE IPERTENSIVE -1 Encefalopatia ipertensiva Ipertensione maligna/accelerata con papilledema Eclampsia o ipertensione severa in gravidanza Iper-catecolaminemia : Feocromocitoma Tiramina con inibitori MAO Talora, rimbalzo pressorio da sospensione di farmaci anti-ipertensivi (clonidina, metildopa)

EMERGENZE IPERTENSIVE -2 Ipertensione severa associata a complicanze acute Cerebrovasculari Emorragia intracerebrale Emorragia subaracnoidea Ictus atero-trombotico (con ipertensione severa) Renali Insufficienza renale rapidamente progressiva Cardiache Dissezione aortica acuta Edema polmonare Infarto miocardico acuto Angina instabile

EMERGENZE IPERTENSIVE -3 Ipertensione da sostanze Overdose di simpaticomimetici o simili (LSD, cocaina,…..) Trauma cranico Post by pass aorto-coronarico Sanguinamento post-operatorio alle suture

EMERGENZE IPERTENSIVE valutazione del paziente Anamnesi Precedenti di ipertensione Assunzione di sostanze Precedenti di sintomi cerebrali, cardiaci, o visivi

EMERGENZE IPERTENSIVE valutazione del paziente -2 E.O. P.A. Fundus Stato neurologico Cardio/pneumo Polsi periferici Idratazione

EMERGENZE IPERTENSIVE valutazione del paziente -3 Laboratorio Emocromo Es. Urine Creatinina, glucosio, elettroliti ECG (PRA and Aldosterone) (Spot urine per catecolamine) Rx- torace

ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA caratteristiche generali Complicanza potenzialmente letale dell’Ipertensione che che interviene quando la PA supera il limite di autoregolazione cerebrale con “rottura” della barriera emato-encefalica ed edema cerebrale e danno neurologico. 2 Da sospettare quando esiste una marcata elevazione pressoria con segni neurologici 3 Il papilledema rappresenta la caratteristica diagnostica 4 E’ una diagnosi di esclusione dopo esclusione di ictus , convulsioni, emorragia intra-cerebrale, disturbi del comportamento, massa intra-cerebrale o encefalite. Frequentemente associata con abuso di sostanze

Pressione di perfusione Ipercompensazione Aumento improvviso della pressione PERDITA CAPACITA’ AUTOREGOLAZIONE VASODILATAZIONE ECCESSIVA PERFUSIONE FUORIUSCITA DI LIQUIDI SPASMI VASCOLARI ISCHEMIA AUMENTO PERMEABILITA’ CAPILLARE EDEMA Pressione di perfusione

Autoregolazione del flusso cerebrale in condizioni di ischemia (da Blumenfeld & Laragh, Am J Hypertension 2001)

EMERGENZE IPERTENSIVE Terapia : principi generali Ottenere un calo pressorio parziale ad un livello di sicurezza, senza voler raggiungere la normotensione. Evitare riduzioni pressorie troppo rapide, che potrebbero causare ipoperfusione d’organo Cuore, rene e cervello hanno meccanismi autoregolatori che tendono ad impedire l’ipoperfusione da calo pressorio: peraltro nell’ipertensione I limiti dell’autoregolazione sono spostati più in alto, con conseguente maggior rischio di ipoperfusione se intervengono crolli pressori

EMERGENZE IPERTENSIVE terapia OBIETTIVO INIZIALE Ridurre la PA fino al 25% (in 0-120 minuti) o ottenere una PA di 160/100 mmHg (….o più….). La terapia puo’ comunque iniziare prima dei dati di laboratorio Nei paz. con dissezione aortica o EPA la riduzione della PA deve essere ottenuta in minuti Nei paz. con incidente cerebrovascolare la PA deve essere ridotta (se necessario) in ore con attenzione all’obiettività neurologica

EMERGENZE IPERTENSIVE anti-adrenergici e.v.

EMERGENZE IPERTENSIVE vasodilatatori e.v.

EMERGENZE IPERTENSIVE ruolo dei diuretici i diuretici (furosemide) sono largamente impiegati Nelle emergenze, quando vi sia una deplezione di volume (da natriuresi pressoria), l’uso del diuretico e.v. deve essere cauto Dovrebbero essere impiegati in seconda istanza al fine di contrastare la sodio-ritenzione che segue la riduzione pressoria

Definita dalla presenza concomitante di : Ipertensione Proteinuria pre-eclampsia severa Definita dalla presenza concomitante di : Ipertensione Proteinuria Edemi dopo la 20° settimana

Segni e sintomi di deterioramento nella pre-eclampsia Diastolica > 110 mmHg Proteinuria  2 g/24 h o  100 mg/dl spot Aumento della creatininemia (> 2 mg/dl) in pazienti senza danno renale precedente Piastrine < 10 x 10-9 L o evidenza di anemia. Dolore addominale Cefalea/disturbi visivi o altri segni neurologici E.P.A. Retina : emorragie, essudati, o papilledema Ritardo Fetale

Trattamento della pre-eclampsia severa Considerare il parto Controllo della PA. Evitare cali rapidi ed importanti Portare la PAD tra 90 e 110 mmHg. Terapia Idralazina e.v. (5 mg in bolo, poi 5-10 mg ogni 20-30 min.) Diazoxide e.v. (30 mg mini-boli) Labetalolo e.v. (200-400 mg in bolo, poi infusione) Clonidina e.v. (0,2-0,4 mg in bolo) EVITARE diuretici e nitroprussiato (avvelenamento fetale da tiocianato)

FEOCROMOCITOMA Sintomi comuni (> 33%) Ipertensione (> 90%) Intermittente (2-50%) Sostenuta (50-60%) Parossismi su ipertensione (50%) Perdita di peso (60-80%) Cefalea (40-80%) Sudorazione (40-70%) Palpitazioni e tachicardia (45-70%) Ipotensione ortostatica (10-50%) Pallore (40-45%) Ansia (20-40%)

FEOCROMOCITOMA Sintomi meno comuni (< 33%) Tremore Dolore addominale Dolore toracico Polidipsia, poliuria Acrocianosi, estremità fredde Flushing Dispnea Vertigini, sincope Convulsioni Bradicardia Febbre

CONDIZIONI CHE POSSONO SIMULARE UN FEOCROMOCITOMA Cardiovascolari Stato ipercinetico Tachicardia parossistica Angina EPA Eclampsia Rimbalzo pressorio post sospensione

CONDIZIONI CHE POSSONO SIMULARE UN FEOCROMOCITOMA Altre Ansia con iperventilazione Attacchi di Panico Emicrania / Cluster headache Neoplasia cerebrale Ictus Tireotossicosi Ipoglicemia Carcinoide Simpaticomimetici (cocaina)

Trattamento della crisi FEOCROMOCITOMA terapia Chirurgia Trattamento della crisi -bloccanti e.v. (fentolamina 2-5 mg ogni 5 min fino a controllo, indi infusione) -bloccanti e.v. (atenololo, metoprololo, labetalolo) in presenza di tachicardia o aritmie Combinazione dei due Terapia per os fino a chirurgia

Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA Conseguenza di ipertensione severa Coinvolge meccanismi locali (vascolari) e sistemici (RAA, SNS, ADH) Puo’ complicare qualunque forma di ipertensione (rarissima nel Cohn) Incidenza molto modesta a ragione della diffusione della terapia anti-ipertensiva

Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA possibili quadri di presentazione PAD di solito > 140 mmHg Fundus: emorragie, essudati, papilledema Neuro: cefalea, confusione, sonnolenza, stupor, perdita visus, deficit focali, convulsioni, coma 4 Rene: oliguria, iperazotemia. Gastrointestinale: nausea, vomito (danno arteriolare  infarto intestinale, pancreatite)

Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA fisiopatologia Critical degree of HBP Local vascular effects Systemic effects (PG, Free radicals,..) (RAAS, SNS, ADH) Endothelial damage Pressure natriuresis Platelet deposition Hypovolemia Mythogenic and migration Further increase in factors vasocostrictors Myointimal proliferation Further increase in Blood Pressure and vascular damage Tissue ischemia

Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA Prognosi Se non trattata, exitus entro 6 mesi (sopravvivenza ad un anno 10 - 20%) Con trattamenti attuali sopravvivenza a 5 anni = 70%. Cause più frequenti di decesso: Insufficienza renale acuta Ictus emorragico Scompenso cardiaco Infarto miocardico (nei sopravvissuti)

ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA terapia Usare sostanze con effetto rapido e chiara curva dose/risposta Il nitroprussiato di Sodio rappresenta il farmaco di scelta (effetto rapido, breve emivita, nessun effetto su autoregolazione) 3 Labetalolo o Urapidil e.v. sono le alternative Monitoraggio frequente delle condizioni neurologiche durante la riduzione pressoria La riduzione della PA deve essere seguita da miglioramento delle condizioni neurologiche. In caso di peggioramento, indagare la possibilità di altra patologia.