Medicina d’ Urgenza e P. Soccorso (Canale B) Prof. P.L. Malini Scopo del Corso : Proporre la metodologia di approccio all’Emergenza (spesso estensione della patologia di base) Procedure obbligatorie  ipotesi di diagnosi differenziale  indagini di supporto  diagnosi finale elementi di terapia Programma : Pubblicato in Guida e Guidaweb

Testi : Testi maggiori di Medicina Interna (Harrison, Cecil, Stein, Tierney….) Gli argomenti del Corso si ritrovano come tali (es. Sincope) oppure nella trattazione della patologia principale (es. Coma diabetico sarà contenuto in coda al Capitolo del Diabete Mellito) Indipendentemente da eventuali differenze nella classificazione nosografica, l’elemento fondamentale resta la metodologia di approccio clinico. NON è necessario un testo di Medicina d’Urgenza Lezioni : solo una traccia espositiva del ragionamento clinico

Esame : Colloquio separato per ogni insegnamento del Corso integrato Parte generalmente da sintomo, segno o dato biochimico rilevato alla presentazione del paziente. L’esame verte essenzialmente sulla diagnosi differenziale NON vengono richiesti argomenti interi Domanda del tipo : “..quali elementi (anamnestici, obiettivi, laboratoristici) differenziano una sincope vaso-vagale da una crisi epilettica…?”

Ricevimento : Lun – Ven 14-15 ( o appuntamento ) Padiglione 22, studio al secondo piano (…trasferimento nel corso dell’anno…)

Lezioni : 9, 16, 24*, 30 Ottobre 6, 13, 20, 27 Novembre Tutte le lezioni dalle 16 alle 17 (unica eccezione lunedì 6 Nov : dalle 15 alle 16) * = martedì

SINCOPE

SINCOPE   Sospensione transitoria della coscienza, accompagnata da perdita del tono posturale, con recupero spontaneo, dovuta ad ischemia cerebrale generalizzata (svenimento) Max 10’ Talora compare clono, rarissimi tono ed incontinenza.   NON confusione mentale, cefalea o sonnolenza alla ripresa

Cause di Sincope Kapoor WN. N Engl J Med. 2000;343:1856

SINCOPE : UNA CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA A) NEUROGENA B) CARDIOGENA

A1 - VASO-VAGALE   Adulti giovani, aggravata da riduzione volume ematico o iperattività simpatica, digiuno, affaticamento, surriscaldamento ambiente, cattive condizioni fisiche. Generalmente in ortostatismo dopo dolore o sensazioni sgradevoli con segni premonitori (possibilmente preceduta da senso di testa vuota, debolezza, disturbi visus, tinnito, sudorazione, pallore) -    reazione di difesa anomala con vasodilatazione splancnica e periferica (reazione di difesa – fight or flight - anomala con bradicardia)   effetto vagale sul cuore non obbligatorio (vasomotoria solo)

Incidenza della sincope Soteriades ES et al. N Engl J Med. 2002;347:878 nuovi casi per 1000 per anno classi d’età

Ipotensione ortostatica Riduzione della pressione arteriosa in ortostatismo o durante TILT-Test: >20 mmHg sistolica e/o >10 mmHg diastolica

Eziologia Ipotensione Ortostatica con deficit del sistema nervoso autonomo patologie senza interessamento del sistema nervoso autonomo

A2 - IPOTENSIONE ORTOSTATICA   Alterato controllo riflesso Neuropatia diabetica / disautonomia primitiva Neuropatia alcoolica, amiloidosi, porfiria, Guillain-Barré, simpaticectomia chirurgica, Parkinson in Levodopa

Insufficienza autonomica secondaria botulismo, tetano, HIV mielite trasversa, lesioni spinali tumori cerebrali (III ventricolo e fossa posteriore) neuropatia uremica cirrosi deficit di B12 collagenopatie

Segni e Sintomi da Insufficienza del Sistema Nervoso Autonomo oltre all’ipotensione ortostatica disfagia stipsi impotenza alterazioni della sudorazione intolleranza al caldo anidrosi anisocoria

A2 - IPOTENSIONE ORTOSTATICA   Alterato controllo riflesso Neuropatia diabetica / disautonomia primitiva Neuropatia alcoolica, amiloidosi, porfiria, Guillain-Barré, simpaticectomia chirurgica, Parkinson in Levodopa) Deplezione di volume (+/- disautonomia) (disidratazione – sudorazione, diarrea, sanguinamento, vomito, febbre / parate, varici/ farmaci) Vasodilatatori circolanti (carcinoide) Farmaci (diuretici, ACE-I : prima dose, inibitori simpatico, anti-Mao, anti-psicotici, triciclici, barbiturici, alcool)

Diagnosi La frequenza cardiaca aumenta in ortostatismo o durante tilt-test? SI NO Allora considerare: Disidratazione/ ipovolemia Eccessiva vasodilat. Miocarditi diarrea vomito alcool pericardite costrittiva calore emorragie ustioni mixoma cardiaco farmaci ileostomia Addison stenosi aortica mastocitosi sistemica nefropatie tubul embolia polmonare iperbradikininemia diabete insipido anoressia nervosa

A3 - RIFLESSA   Tosse (BPCO), sollevatori di pesi (Valsalva) Minzione in prostatici, di solito (Valsalva + detensione della parete vescicale ?) Dolore : stimolazione vagale e del glossofaringe, coliche biliari, perforazioni (stimolazione nucleo motore dorsale del vago) Ipersensibilità seno carotideo

CARDIOGENA     a) meccanica b) elettrica 8 sec. di ipoafflusso (indicativamente) a1) ostruzioni fisse } a2) Ipertensione polmonare } con aumento richieste/vasodilatazione periferica a3) Shunt dx-sn }   - mixoma atriale

Cause specifiche di sincope cardiogena meccanica disfunzione sistolica (FE<40%) sindrome coronarica acuta displasia del ventricolo destro cardiomiopatia ipertrofica cardiomiopatie congenite tumori cardiaci stenosi aortica malattie del pericardio embolia polmonare dissezione aortica

CARDIOGENA     a) meccanica b) elettrica 8 sec. di ipoafflusso (indicativamente) a1) ostruzioni fisse } a2) Ipertensione polmonare } con aumento richieste/vasodilatazione periferica a3) Shunt dx-sn }   - mixoma atriale b1) Bradiaritmie (blocco AV di alto grado- MAS -) – malfunzione pace-maker. Farmaci   b2) Bradiaritmie vago mediate (neoplasie, diverticoli esofagei, irritazione peritoneo o pleura. Nevralgia vagale /glossofaringea). b3) Tachiaritmie (qualunque fuori soglia massima di FC). QT lungo (Romano-Ward, Jervell-Lange-Nielsen). Farmaci

DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON :   SINDROME DA IPERVENTILAZIONE : ansia, parestesie (distali, periorali) in iperpnea IPOGLICEMIA : anamnesi, stimolazione simpatico, lenta insorgenza, lenta scomparsa DROP-ATTACK : insuff. arteria basilare con ischemia della formazione reticolare regolatrice di tono e postura. NON chiara perdita di coscienza, recupero immediato ISTERIA : mancano pallore e sudorazione. Teatralità e resistenza al “risveglio” EPILESSIA : incontinenza, morso. Quadro psichico pre-, durante, post- : aura, dreamy state, allucinazioni, dejà vu. Seguita da stato confusionale

Domande da porsi in caso di sincope (metodo) E’ una sincope ? (vedi definizione ed evoluzione) In quali circostanze ? Anagrafe Anamnesi Se vista direttamente : frequenza cardiaca ? idratazione ?

Domande da porsi sulla sincope (metodo) – 2 F.C. al tilt test ? ECG ? Rx-torace ?

Perdita di coscienza transitoria Sincope Coma metabolico Perdita di coscienza transitoria Crisi epilettiche TIA Ictus isteria

Test per la diagnosi di deficit del sistema nervoso autonomo Dosaggio catecolamine plasmatiche Manovra di Valsalva Dosaggio ADH Iperventilazione forzata Cold Pressor Test Handgrip Test Infusione atropina Infusione noradrenalina

Insufficienza autonomica

Insufficienza autonomica primitiva

Terapia dell’ipotensione ortostatica Misure non farmacologiche Midodrina (2,5-10 mg tre volte die) Fludrocortisone (da 0,1 mg a crescere) Octreotide (25-50 mg prima dei pasti) Eritropoietina (25 UI/kg tre volte alla settimana) FANS? b-bloccanti? Analoghi della vasopressina (desmopressina 0,1-0,4 mg)

CLASSIFICAZIONE delle PERDITE di COSCIENZA SINCOPE Neuromediata Ortostatica Aritmica Cardiopolmonare Da furto NON SINCOPE Deterioramento/PDC Disturbi metabolici Epilessia Intossicazioni Coscienza conservata Cataplessia Drop attacks Disturbi di somatizzazione TIA vertebro-basilare

CAUSE DI SINCOPE Neuromediata Vasovagale Senocarotidea Situazionale Nevralgia trigeminale/glossofaringea Ortostatica Aritmica Cardiopolmonare Da furto

Origine del riflesso che induce bradicardia e vasodilatazione SINCOPE NEUROMEDIATA Origine del riflesso che induce bradicardia e vasodilatazione vaso-vagale Dal sistema nervoso centrale situazionale Dai recettori situati nel torace e nell’addome seno-carotidea Dai barocettori del seno-carotideo

Ipotensione da farmaci Metildopa Reserpina Clonidina Barbiturici Anestetici Amfetamine Imipramina Fenotiazine Levodopa Vincristina ACE inibitori (prima dose) Nitrati Calcio antagonisti Bloccanti canale del potassio b bloccanti a bloccanti