AVVELENAMENTI

Veleni :   sostanze chimiche che producono reazioni avverse  Uso umano (cibi, farmaci – 40 % dei casi -…) Uso NON umano (detergenti, prodotti chimici industriali, cosmetici, piante…) Effetti :   Locali (cute, mucose, polmone, gastro….) Sistemici entrambi (Locali : reazione non specifica - ossidazione, denaturazione proteine, solubilizzazione…)

AVVELENAMENTI ACUTI VIE DI ESPOSIZIONE (dati USA) ingestione orale 79% cutanea 7% oftalmica 6% inalazione 5% morsi e punture di insetti 3% iniezione 0,3%

Centro antiveleni – Ospedali Niguarda Milano

Epidemiologia in Italia AVVELENAMENTI ACUTI Epidemiologia in Italia Alcune centinaia di migliaia di casi / anno Circostanze: Tentato suicidio o abuso di sostanze: > adulti Intossicazioni accidentali: > bambini Gravità degli avvelenamenti Lieve: 80% Moderata : 10% Severa: 10%

Epidemiologia negli USA AVVELENAMENTI ACUTI Epidemiologia negli USA DECESSI DA AVVELENAMENTI i più comuni sono quelli da CO farmaci più spesso in causa: sedativo-ipnotici, antidepressivi, analgesici, stimolanti o droghe, cardiovascolari, farmaci per l’asma sostanze tossiche più spesso in causa: sostanze chimiche inorganiche, alcoli e glicoli, detergenti e idrocarburi

ALL’AVVELENAMENTO ACUTO APPROCCIO ALL’AVVELENAMENTO ACUTO Sul territorio In pronto soccorso (ambulatorio, ambulanza) In ospedale

IMPERATIVO : FARE DIAGNOSI !!!!   ----Fondamentale il dato anamnestico --- SE MANCA ANAMNESI L’AVVELENAMENTO E’ DIAGNOSI DI ESCLUSIONE in presenza di: alterazioni dello stato neuro/sensoriale, fenomeni neuro-vegetativi,   depressione / stimolazione Sistema Nervoso, aritmie, ipo- / iper-termia

ANAMNESI Chi Che cosa Quando Dove Perché Dal paziente, parenti, primi soccorritori,… Chi Informazioni anagrafiche, mediche, psichiatriche, lavorative, socio-economiche Che cosa Potenziali sostanze tossiche (farmacologiche, lavorative, ambientali,..); via di esposizione, sintomi (vomito, sindromi tossicologiche..) Quando Ora dell’intossicazione, ora di comparsa dei sintomi (latenza esposizione-sintomi) e loro evoluzione Dove Luogo dell’esposizione (casa, lavoro, comunità); presenza di indizi (contenitori, lettere…) Perché Accidentale (errore generico, intossicazione alimentare, ambientale, lavorativa, farmacologica) o volontaria (autolesiva, abuso di sostanze illecite, omicidio)

CON O SENZA DATO ANAMNESTICO: Esame obiettivo (cardiovascolare, pneumo, neurologico – non focale- ) PA FC F. Respiratoria Idratazione T °C

AVVELENAMENTO ACUTO IN AMBIENTE ESTERNO raccolta delle informazioni dal paziente o testimoni garantire la sopravvivenza del paziente e del soccorritore 3. interventi immediati: rimozione dei tossici evitandone il contatto valutazione dei segni vitali (respiro, polso, coscienza, pupille) controllo della pervietà delle vie aeree (protesi, corpi estranei) rianimazione cardiopolmonare, se necessaria sistemazione del paziente in coma nella posizione di sicurezza ricerca di segni specifici di intossicazione per orientare diagnosi organizzazione del trasporto in ospedale

AVVELENAMENTO ACUTO IN AMBIENTE OSPEDALIERO 1) Accesso venoso Vie respiratorie : libere; intubare, ventilare   Terapia di supporto (correzione dati patologici e prevenzione complicanze secondarie) da monitoraggio segni vitali 3) Identificazione della sostanza per riduzione assorbimento / aumento eliminazione o antidoto

Algoritmo diagnostico-terapeutico dell’intossicazione - 1 Valutare - ABC - vie aeree - respirazione - circolazione Applicare BLS Pz. cosciente  livello di coscienza Valut. neurologica Glucosio 50% Naloxone Flumazenil O2 ipoglicemia oppiacei benzodiazepine CO Miglioramento No miglioramento anamnesi es. obiettivo es. laboratorio DD con altre cause di coma

AVVELENAMENTI ACUTI Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Esami biochimici e strumentali Esami tossicologici

Avvelenamenti Acuti ES. OBIETTIVO Sindromi psico/neurologiche Colinergica Confusione, depressione SNC, convulsioni, miosi; Scialorrea, lacrimazione, sudorazione, broncorrea, incontinenza urinaria, diarrea, vomito; Dolori addominali, fascicolazioni muscolari; Bradicardia e ipotensione, o tachicardia e ipertensione Insetticidi organofosforici, carbammati, fisostigmina, nicotina, alcuni funghi Anti-colinergica Agitazione, delirio, convulsioni, midriasi; Cute asciutta e arrossata, riduzione delle secrezioni, ritenzione urinaria, ipertermia (lieve) Mioclonie, aritmie, ipertensione Antidepressivi (triciclici), antipsicotici, atropina antistaminici, antispastici, antiparkinsoniani, funghi, Simpatico-mimetica Eccitazione, convulsioni, midriasi; Sudorazione, piloerezione, iperpiressia Tachicardia, ipertensione (ipotensione e aritmie nei casi gravi) Cocaina, amfetamina, metamfetamina, ecstasy, caffeina, decongestionanti (efedrina, pseudoefedrina) Sedativa- ipnotica Coma, depressione respiratoria, miosi, Ipotermia iporeflessia, ipotensione Benzodiazepine, barbiturici, eroina, etanolo

Es. di laboratorio (per diagnosi e/o gravità) AVVELENAMENTI ACUTI Es. di laboratorio (per diagnosi e/o gravità) Funzione renale Funzione epatica Glicemia Emocromo Lattato Elettroliti sierici e urinari (Na,K,Cl, Ca) Osmolarità (gap osmolare : etanolo, alcool isopropilico, metanolo, glicole etilenico) Emogasanalisi (…..acidosi metabol. da salicilati) se possibilmente utili: Carbossiemoglobina Colinesterasi plasmatiche

Es. strumentali (per diagnosi e/o gravità ) AVVELENAMENTI ACUTI Es. strumentali (per diagnosi e/o gravità ) ECG sindromi psico/neuro (aritmie da farmaci; QT lungo : As, Tl, Li, Mg) Rx torace Edema polmonare (CO, Cn, paraquat, gas irritanti – Cl, NO2, fumi metallici -) Polmonite da aspirazione (derivati petrolio) se possibilmente utili: Rx addome EsofagoGastroDuodenoScopia (EGDS)

AVVELENAMENTI ACUTI Esame tossicologico: La richiesta di un es. tossicologico è dettata dalla possibilità di ottenere: una risposta che possa confermare un sospetto diagnostico o porre una diagnosi differenziale una risposta che possa determinare un approccio terapeutico specifico (antidoto, tecnica di depurazione) in tempo utile (paracetamolo, ferro, digitale, glicole etilenico, HbCO, litio, metanolo, salicilati, teofillinemia).

Algoritmo diagnostico-terapeutico dell’intossicazione - 2 anamnesi es. obiettivo es. laboratorio S. tossica o sostanze NON identificate S. tossica o sostanze IDENTIFICATE e pericolose Sintomi LIEVI Sintomi GRAVI ANTIDOTO NO antidoto Carbone attivato Somministr. antidoto Evacuazione gastrica Carbone attivato Catarsi, lavaggio int. Osservazione per 4-6 ore

CARBONE ATTIVATO Sostanza ottenuta per pirolisi di un substrato organico, lavato con acido, attivato da un flusso gassoso ossidante ad alta temperatura (600-900 °C), per permettere un numero di pori tale da portare la superficie adsorbente sino a 3500 mq/g. Razionale d’uso: adsorbe la sostanza tossica con cui viene a contatto nel tratto gastrointestinale, riducendone la quantità assorbibile ( - 70% se somministrato entro 5’). Alcune sostanze non vengono adsorbite: composti ionizzati e sali molto dissociati

CARBONE ATTIVATO Modalità di somministrazione: Utilizzare esclusivamente carbone vegetale attivato in polvere, per os o per sondino naso-gastrico. Dosaggio raccomandato: 1 g/ kg di peso corporeo, per adulti e bambini, da diluire in acqua (10 ml ogni g di carbone) Può essere somministrato in dose unica (in 1-2 somministrazioni ravvicinate, entro la prima ora) oppure in dosi ripetute Somministrare lentamente in 20-30 min, per evitare il vomito

CARBONE ATTIVATO Controindicazioni: Mancanza dei riflessi di protezione delle vie aeree Lesioni del tratto gastrointestinale da agenti corrosivi ( perforazione, emorragia) : impedisce endoscopia Complicanze: Vomito Ostruzione colica (per dosi ripetute) : catartici / mannitolo, per impedire stipsi Polmonite ab ingestis

CARBONE ATTIVO Efficacia su : Anfetamine DPH Efficacia ridotta su : Aspirina Antidepressivi triciclici Clorpromazina Chinina Efficacia ridotta su : Solfato ferroso Malathion Acidi Alcali Alcool Litio

EVACUAZIONE GASTRICA Razionale: permette di rimuovere parte della sostanza tossica presente nello stomaco (attraverso lavanda gastrica o emesi indotta farmacologicamente), riducendone così l’assorbimento.

AVVELENAMENTI ACUTI Evacuazione gastrica

LAVANDA GASTRICA Ottenere il consenso del paziente (altrimenti, esecuzione difficile) Eseguita da 2 operatori esperti Disponibilità di materiale per intubazione e rianimazione cardiopolm. Pz in decubito laterale sn ed in leggero Trendelenburg, o semised. Sonde orogastriche di grosso calibro (adulto 12-13 mm, bamb. 7-8) Controllare posizione sonda nello stomaco mediante insuffl. d’aria Prima di iniziare il lavaggio, aspirare campione di contenuto gastrico Per il lavaggio, introdurre ogni volta piccoli volumi d'acqua potabile a temperatura ambiente (200 ml nell'adulto, 10 ml/Kg nel bambino) ed accertarsi che il volume aspirato sia circa pari al volume di liquido introdotto (tenere il bilancio), per evitare la progressione del contenuto gastrico in duodeno; nel bambino molto piccolo utilizzare sol. fisiologica a temperatura ambiente per evitare ipotermia ed emodiluizione Continuare il lavaggio fino ad ottenere un efflusso chiaro

LAVANDA GASTRICA Complicazioni: broncospasmo, ipossia, polmonite ab ingestis, perforazione o lesioni esofagee, sindrome vagale, aritmie, iponatremia, ipotermia. Controindicazioni: vie aeree non protette (pz con depressione dello stato stato di coscienza, senza intubazione tracheale). ingestione di caustici (con eccezione per casi specifici indicati dal Centro Anti-Veleni) presenza di lesioni esofagee o gastriche rischio di aspirazione; l'ingestione di idrocarburi e di sostanze schiumogene sono controindicazioni relative, per le quali deve essere consultato un CAV

EMESI Sciroppo di ipecacuana (7%): stimolazione diretta dello stomaco e azione centrale sui chemorecettori bambini 6-12mesi: 5-10 ml bambini 1-12 anni: 15 ml adolescenti ed adulti: 30 ml preceduti o seguiti da 240 ml di acqua agisce in 20 min (entro 30 min. il 90% dei pz. vomita, con 3-4 episodi nelle ore successive) Alternativa : acqua e sapone !!