CASO CLINICO Clinica Medica Prof. L. Bolondi

Anamnesi Donna, 28 anni, medico Abitudini di vita regolari Anamnesi patologica remota negativa Non assume farmaci Anamnesi familiare negativa (se si eccettua una zia deceduta per sclerosi multipla)

Motivo del ricovero Da circa un mese episodi ricorrenti di vertigini soggettive, nausea, vomito; successivamente compaiono anche turbe dell’equilibrio, alterazioni del visus (amaurosis fugax, diplopia e deficit dell’accomodazione), parestesie ed ipoestesie dell’emisoma destro, transitorie clonie generalizzate al risveglio e febbre (T corporea fino a 38°C).

Per tale sintomatologia la paziente aveva assunto terapia antibiotica (penicilline ad ampio spettro) e farmaci antivertiginosi senza beneficio.

Esame obiettivo Obiettività cardiaca, polmonare, addominale nella norma Esame obiettivo neurologico: nella norma PA = 120/60 mmHg

Ipotesi diagnostiche Lesione espansiva cerebrale Lesione vascolare cerebrale (ictus ischemico o emorragico) Malattia demielinizzante Processo infettivo/infiammatorio del SNC Labirintite Sindrome paraneoplastica

SINDROMI PARANEOPLASTICHE Definizione: segni e/o sintomi eterogenei in organi lontani dal tumore e non dovuti a localizzazione metastatica. 30-50% dei pazienti oncologici all’ esordio o durante il decorso. SISTEMICHE – ORGANO-SPECIFICHE

Sindromi paraneoplastiche Meccanismi Sintesi e rilascio da parte delle cellule neoplastiche di sostanze circolanti responsabili dei segni/sintomi Deplezione di sostanze normalmente circolanti la cui assenza provoca i segni/sintomi Risposta dell’ ospite (immunologica, umorale) nei confronti del tumore.

SINDROMI PARANEOPLASTICHE SISTEMICHE Febbre: liberazione di citochine (TNFα, IL-1, IL-6 ecc.). Raramente infezioni occulte. K. Rene, Linfoma H.,meta epatiche Anemia normocromica normocitica: TNFα e IL-1 inibisconi l’ eritropoiesi. Diatesi trombofiliche: tromboflebiti migranti (segno di Trusseau). K. Addominali. TNFα, IL-1, IL-6 possono causare danno endoteliale e attivare piastrine, fattore XII e X. Effetto trombofilico della chemioterapia.

SINDROMI PARANEOPLASTICHE ORGANO-SPECIFICHE Endocrinologiche Metaboliche Ematologiche Neurologiche e neuromuscolari

SINDROMI PARANEOPLASICHE ENDOCRINO-METABOLICHE Iponatriemia: SIADH “sindrome da inappropriata secrezione di ADH→ rilascio di sostanze ADH-simili. K. Polmonare (piccole cellule) e testa/collo. Ipercalcemia: produzione di citochine (mieloma), PTH o PTH-related peptide. K. Bronchiale, mammario, prostatico, meta ossee. Sintomi: anoressia, vomito, letargia. Ipoglicemia: produzione ectopica di insulina o consumo metabolico da parte di grosse neoplasie.

SINDROMI PARANEOPLASTICHE EMATOLOGICHE (In tumori solidi) Poliglobulia: produzione ectopica di Eritropoietina K. Renale, HCC. Granulocitosi: produzione ectopica di G-CSF o GM-CSF. Piastrinosi: produzione ectopica di IL-6 (→Trombofilia) K. Polmonare o del tratto G.I.

SINDROMO PARANEOPLASTICHE NEUROLOGICHE E NEUROMUSCOLARI Sindromi dovute alla produzione di autoanticorpi (Ab) Ab contro antigeni posti sulla superficie delle cellule neoplastiche che cross-reagiscono con antigeni del sistema nervoso centrale e periferico. Sd. Miasteniforme di Lambert-Eaton nel K. Polmonare a piccole cellule. Miastenia gravis (10-15% dovuta a Timoma) Dermatomiosite (15% neoplasie)

SINDROMI PARANEPLASTICHE NEUROLOGICHE Sindromi dovute ala presenza di una gammapatia monoclonale Paraproteina IgM diretta contro la Myelin-Associated-Glycoprotein (MAG) →Neuropatia demielinizzante.

Iter diagnostico iniziale TC encefalo senza mdc: negativa per fatti ischemici o emorragici acuti. Esami laboratoristici di routine: nella norma. ECG e Rx torace: nella norma. Consulenza ORL: non reperti patologici. Consulenza Oculistica + fundus oculi: lieve pallore temporale a livello della papilla dell’occhio sinistro, in assenza di segni di ipertensione endocranica. Consulenza Neurologica: esame obiettivo neurologico negativo; consigliata tuttavia RMN cerebrale

Iter diagnostico successivo Vengono eseguiti vari esami laboratoristici: VES, PCR, autoimmunità (autoanticorpi NOS, complemento, dosaggio Ig, fattore reumatoide, Waaler-Rose): nella norma Sierologia per Parvovirus B19, CMV, EBV, H. simplex, H. zoster, HBV, HCV, HIV, Adenovirus, Toxoplasma, Borrelia: negativa RMN cerebrale: nella norma.

Nel sospetto di una sindrome paraneoplastica vengono inoltre effettuati i dosaggi dei principali markers neoplastici: CEA, Cyfra, NSE, alfafetoproteina, CA 15-3: negativi CA 19-9: 5300 UI/ml (v.n. fino a 30) e CA 125: 64 UI/ml (v.n. fino a 35); tali valori sono stati confermati ad un successivo prelievo

Sulla base di questi risultati vengono eseguiti: Ecografia addome completo: nella norma. EGDS: gastrite eritemato-essudativa dell’antro (H.p. neg.); piccolo polipo sessile del corpo-fondo, che all’esame istologico risulta essere un polipo di Appelman Colonscopia:emorroidi interne. Rx torace: nella norma. Mammografia: nella norma. PET: assenza di reperti patologici.

Nel frattempo le condizioni generali della paziente migliorano, con progressiva attenuazione della sintomatologia riferita e scomparsa della febbre.

Nel giro di un mese la paziente diventa completamente asintomatica e i livelli sierici di CA 19-9 mostrano il seguente trend: 5300  3160  747  349  55 U/L. Anche il CA 125 rientra nel range di normalità.

Cosa è accaduto alla paziente Cosa è accaduto alla paziente? Che relazione c’è fra la sintomatologia e l’aumento del CA 19-9?

Cause di aumento dei livelli sierici di CA 19-9: Patologie benigne e maligne del pancreas e delle vie biliari (es. litiasi del coledoco, pancreatite cronica, colangite autoimmune, K. del pancreas, ecc.): sono la causa più frequente Patologie broncopolmonari benigne (es.bronchiectasie, fibrosi polmonare) Neoplasie ovariche benigne Cisti broncogene mediastiniche/teratomi mediastinici Patologie autoimmuni(AR, LES, s. di Sjogren, polimialgia reumatica, dermatomiosite)

Nel caso in esame, la probabilità a priori che la paziente abbia una neoplasia del pancreas o delle vie biliari è molto bassa (valore predittivo positivo del CA 19-9: molto basso), per cui la sensibilità e la specificità del CA 19-9 sono molto basse

Data la completa negatività dei vari accertamenti eseguiti, la paziente potrebbe aver avuto un processo infettivo (virale?) a carico del sistema vestibolare, con secondario interessamento del SNC. Tale infezione potrebbe avere determinato l’aumento del CA 19-9 (anche se in letteratura non vi sono dati in proposito), vista la sua successiva riduzione in concomitanza con la progressiva scomparsa dei sintomi