Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania CASO CLINICO Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania N.R età 50 anni Impiegato Svolge attività sportiva regolare (tennis 2 volte la settimana) Alimentazione normale Caffè 2 al dì, non assume alcolici Alvo e diuresi regolari Padre deceduto per IMA a 75 anni Nessuna terapia in atto Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Anamnesi patologica remota Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania Anamnesi patologica remota Appendicectomia all’età di 12 anni Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania MOTIVO DEL RICOVERO Il paziente si è svegliato verso le 6.00 con una sensazione di bruciore in epigastrio seguita da senso di oppressione della durata inferiore a 5 minuti, non associato a sintomi neurovegetativi né irradiato. Il paziente si è quindi recato al lavoro quando all’improvviso è ricomparso senso di oppressione toracica associato a difficoltà respiratoria. Spaventato ha quindi deciso di recarsi in P.S. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania In P.S…. PA=140/90 Fc=58 R ECG= Ritmo sinusale Rx Torace= Non immagini di lesioni pleuro-parenchimali in atto. OCV nei limiti. Viene quindi trasferito presso il nostro reparto Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania Durante la degenza Esami di laboratorio=nella norma Curva enzimatica =Troponina:0.00, CPK ,CPK-MB,LDH,GOT nella norma. ECG= Invariato Il paziente si è mantenuto asintomatico Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania Si concorda con il paziente la dimissione e l’esecuzione a prosecuzione di iter diagnostico una EGDS Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania EGDS:accenno di ernia iatale da scivolamento;gastrite ecchimotica antrale con aspetti iperplastici (riscontro istologico e ricerca hp) duodenite eritematosa in bulbo cicatriziale. Diagnosi istopatologica : lembi di mucosa gastrica di tipo antrale con lieve gastrite cronica inattiva, lieve fibrosi della lamina propria e focolaio di metaplasia intestinale completa. Ricerca hp neg. PHmetria:quadro ph metrico positivo per malattia da reflusso gastroesofageo acido. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania DOLORE TORACICO Il dolore toracico può essere manifestazione di malattie gravi e ad alto rischio,oppure anche essere espressione di malattie per nulla pericolose, ma nondimeno invalidanti per la preoccupazione e l’ansietà legate a disagio e dolore fisico. Il dolore toracico è uno dei sintomi più comuni e complessi per il quale il paziente si reca in Pronto Soccorso Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Caratterizzazione del dolore toracico: Modalità di insorgenza (acuta o cronica) Sede del dolore Fattori precipitanti (es.: l’esercizio fisico, la posizione, la relazione con gli atti del respiro, la distanza dai pasti) Carattere (viscerale, pleurico, superficiale), la sua irradiazione, qualsiasi altro sintomo associato (es.: dispnea, nausea) Durata Manovre o farmaci allevianti Università di Catania Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania CAUSE DI DOLORE TORACICO: MALATTIE CARDIACHE PATOLOGIE AORTICHE (DISSEZIONE) MALATTIE POLMONARI MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE MALATTIE NEUROLOGICHE MALATTIE GASTRO-INTESTINALI ANSIETA’-IPERVENTILAZIONE Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania MALATTIE CARDIACHE: Angina pectoris Infarto del micardio Ipertensione polmonare Pericardite Prolasso della valvola mitrale Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania PATOLOGIE AORTICHE: Dissezione Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania PATOLOGIE POLMONARI: Embolia polmonare Pleurite Pneumotorace Mediastinite o Enfisema mediastinico Tumore Tracheobronchite Polmonite Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania PATOLOGIE MUSCOLOSCHELETRICHE: Muscolare: M. di Bornholm, Crampo intercostale Scheletrica: S. di Tietze, Osteoartrite, Fratture, Neoplasie Articolare: borsiti Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania MALATTIE NEUROLOGICHE: Neurite intercostale Herpes Zoster Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania DISORDINI GASTROINTESTINALI: Reflusso gastro-esofageo Disordini motori esofagei (spasmi) Colica biliare, colecistite acuta Pancreatite Sindrome di Mallory-Weiss Ulcera peptica Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania ANSIETÀ IPERVENTILAZIONE Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania MALATTIE CARDIACHE Le malattie cardiache che possono causare dolore toracico vanno distinte in: Patologie cardiache di origine ischemica (angina pectoris, infarto del miocardio) Patologie cardiache di origine non ischemica (ipertensione polmonare, pericardite, prolasso della valvola mitrale) Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania MALATTIE CARDIACHE Angina Pectoris Dolore retrosternale percepito come sensazione di pesantezza, tensione, bruciore o compressione. Il dolore può essere irradiato alla spalla sinistra, al collo o alla mandibola. Il dolore è tipicamente esacerbato dallo sforzo fisico o dallo stress emozionale. Il dolore dura pochi minuti (2-10) e si interrompe con il riposo o la somministrazione di nitroderivati s.l. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania In alcuni pazienti l’angina si mostra in forme atipiche: Dolore puntorio Dolore simile a eccesso di gas intestinali Fastidio alla mascella, ai denti, alle braccia, o alla schiena Fastidio che comincia all’epigastrio e dopo si irradia al torace Dispnea (accorciamento del respiro) con un dolore non ben definito Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania MALATTIE CARDIACHE INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO Il dolore toracico dell’infarto acuto del miocardio è un dolore molto forte e prolungato nel tempo (> 30 min) E non attenuato dalla somministrazione di nitroderivati. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania I sintomi dell’infarto acuto sono solitamente scatenati da un considerevole esercizio fisico o da uno stress che aumenta bruscamente la necessità di ossigeno del miocardio. Comunque, l’infarto può iniziare a riposo o durante la normale attività. È solitamente accompagnato da nausea e sudorazione profusa. Il dolore toracico, sebbene venga decritto precocemente e di notevole intensità, a volte può non essere presente in soggetti con IMA o essere di scarsa intensità. Circa il 20% dei soggetti con IMA non si rivolgono ai sanitari, avendo una sintomatologia di scarso rilievo.Ciò viene chiamato “infarto silente”. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania MALATTIE CARDIOVASCOLARI NON ISCHEMICHE Pericardite Il dolore nella pericardite è solitamente ad insorgenza acuta e coinvolge l’area toracica precordiale o retrosternale, irradiandosi al collo, alla spalla sinistra o al “trapezio”. In un determinato momento della progressione della malattia, essa può manifestarsi soltanto come un senso di compressione toracica retrosternale, difficilmente distinguibile da quello dovuto a IMA. Il dolore risulta spesso esacerbato dagli atti del respiro e dalla posizione sdraiata. È invece alleviato dal flettere il corpo sulle gambe, stando seduti. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania MALATTIE CARDIOVASCOLARI NON ISCHEMICHE Dissezione Aortica Il dolore è assolutamente improvviso, intenso e prolungato nel tempo. In base alla sede in cui è avvenuta la dissezione, il dolore può essere irradiato alla schiena. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania MALATTIE CARDIOVASCOLARI NON ISCHEMICHE Dissezione Aortica È solitamente correlata con una storia di ipertensione arteriosa. Meno frequentemente può correlarsi con la sindrome di Marfan o con la necrosi di una cisti idiopatica mediale. Il dolore viene descritto come lacerante,“da strappo”, ed è così violento che i pazienti riferiscono di non aver mai provato nulla di simile in tutta la vita. Non è aggravato dal respiro o dai cambiamenti posturali. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania DISORDINI GASTROINTESTINALI Dolore gastrointestinale Il dolore esofageo, profondo e urente, è una causa abbastanza comune di dolore viscerale in regione epigastrica e retrosternale. Consiste in una diffusa sensazione di bruciore che si riaccende quando i succhi gastrici risalgono lungo l’esofago. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania DISORDINI GASTROINTESTINALI Reflusso Gastro-esofageo In alcuni pazienti si associa con spasmo esofageo, che può causare un dolore retrosternale tale da essere simile a quello dell’angina pectoris, e si può irradiare anche al braccio sinistro. Può essere accentuato dallo sforzo fisico ed alleviato dall’assunzione di nitroderivati per via sublinguale. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania DISORDINI GASTROINTESTINALI Reflusso Gastro-esofageo Alcuni pazienti lo associano ad una sensazione di costrizione epigastrica,che può irradiarsi al giugulo. Il dolore toracico dovuto al reflusso gastro-esofageo si acuisce tipicamente dopo l’ingestione copiosa di alimenti, di ASA, alcolici, caffè, con la posizione sdraiata, con gli sforzi, piegando in avanti il torace. Si può alleviare rapidamente con antiacidi, ma anche col cibo. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania DISORDINI GASTROINTESTINALI Reflusso Gastro-esofageo Questi pazienti possono anche avere rigurgito, disfagia ed odinofagia. Alcuni riferiscono dispnea e tosse notturna da attribuire ad un rigurgito di acido fino ai bronchi. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania DISORDINI GASTROINTESTINALI Ulcera Peptica Il dolore dell’ulcera peptica ha sede caratteristicamente in epigastrio, ma occasionalmente può essere trasmesso come dolore retrosternale. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania DISORDINI GASTROINTESTINALI Ulcera Peptica La sintomatologia classica è dolore crampiforme e può associarsi ad acidità epigastrica. Solitamente regredisce ingerendo cibo o antiacidi. Non è correlato con gli sforzi ed è di durata maggiore Il dolore compare lontano dai pasti ed anche di notte. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania DISORDINI GASTROINTESTINALI Colica Biliare Il dolore è solitamente di tipo acuto, molto forte o oppressivo ed ha sede in epigastrio o in ipocondrio destro. L’irradiazione alla scapola è molto frequente. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania DISORDINI GASTROINTESTINALI Pancreatite Il dolore da pancreatite è solitamente localizzato all’epigastrio o al mesogastrio, ma può irradiarsi alla spalla e alla schiena, come pure al fianco e in fossa iliaca. Il dolore è costante e spesso severo e può aggravarsi in posizione supina. La nausea ed il vomito sono frequenti. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E DELLA COLONNA VERTEBRALE Costocondrite Le articolazioni costocondrali e costosternali possono essere cause frequenti di dolore toracico muscoloscheletrico. Ad una corretta anamnesi sarà molto probabilmente possibile rilevare l’evenienza di un recente trauma minore o di una attività fisica inusuale. Sindrome di Tietze: tumefazione, eritema e calore sono rari, ma viva dolorabilità è frequente. Dolore puntorio o sordo, associato ad oppressione toracica. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E DELLA COLONNA VERTEBRALE Herpes Zoster Tale infezione dà, nella fase prodromica, un forte dolore localizzato a volte ad un dermatomero toracico sinistro; ciò può simulare un dolore di origine cardiaca. La caratteristica urente del dolore, la sua localizzazione, l’età del paziente aiutano per la formulare la diagnosi. Successivamente compaiono le tipiche lesioni cutanee. Comune la nevralgia post-herpetica. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania MALATTIE POLMONARI Fisiologia del Dolore Polmonare Il dolore che accompagna molte delle malattie polmonari è dovuto all’infiammazione della pleura adiacente alla regione del polmone sede della patologia. Il dolore pleurico è solitamente improvviso oppure può subentrare gradualmente; in ogni caso è spesso unilaterale. La caratteristica più importante del dolore pleurico è che esso viene esacerbato dai colpi di tosse o dalle espirazioni profonde. Anche il semplice movimento del torace può aumentare il dolore. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania MALATTIE POLMONARI EMBOLIA POLMONARE L’embolia polmonare è caratterizzata da : Dispnea Dolore toracico (pleurico) Dolore toracico retrosternale Tosse Emottisi Sincope Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania MALATTIE POLMONARI Polmonite L’associazione con febbre e tosse produttiva può indirizzare verso la diagnosi di polmonite. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania MALATTIE POLMONARI Pneumotorace Un pneumotorace spontaneo scatena un violento dolore toracico accompagnato da dispnea. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania MALATTIE POLMONARI Infarto Polmonare L’infarto polmonare secondario ad embolia è un’altra causa di dolore pleurico e può essere accompagnato da emottisi. Una embolia polmonare massiva può anche causare un dolore toracico così forte da essere simile a quello di un infarto del miocardio. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO Primo obiettivo Riconoscimento di emergenza e di quadro clinico minaccioso per la vita: dolore con dispnea, sincope, ipotensione grave, cianosi, non significative alterazioni dell’obiettività polmonare, sudorazione profusa,turbe del ritmo cardiaco,alterazioni ECG. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania DIAGNOSI DIFFERENZIALE Sindrome coronarica acuta Tromboembolia polmonare Dissecazione aortica Pneumotorace Rottura dell’esofago Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania APPROCCIO AL PAZIENTE CON DOLORE PERSISTENTE Anamnesi ed esame obiettivo completo Indagini eventualmente da richiedere a. ECG b. Rx Torace c. Tac Torace d. EGDS, pH-metria, Monometria, ecc. e. Rx spalla, rachide, coste f. Ecocardiogramma Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania DOLORE TORACICO Alterazioni ECG Dolore acuto Dolore ricorrente Controllare enzimi cardiaci Valutazione per angina Prova da sforzo o ECG sec. Holter enzimi normali enzimi elevati ANEURISMA DISSECANTE INFARTO MIOCARDIO Negativa ANGINA EMBOLIA POLMONARE Negativa Valutazione per dolore pleurico Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania LINEE GUIDA DEL DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ECG PAZIENTE CRITICO pallore marcato - sudorazione algida - cianosi dispnea severa - livaedo reticularis - turbe della coscienza ECG positivo per IMA (O2 - accesso venoso - Aspirina 325 mg) ECG negativo (O2 - accesso venoso) Rx Torace Ricovero UTIC entro 6 ore (trombolisi, angioplastica) Positivo per PNX (Ricovero) Negativo EGA - Emocromo - CPK - CPKMB CPK massa - Mioglobina - Troponina FDP - D-Dimeri 1 2 3 ECOCARDIO TAC SPIRALE ANGIOGRAFIA POLMONARE Aneurisma aortico Tamponamento cardiaco (Ricovero) T.E.P. (Ricovero) T.E.P. (Ricovero) Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania

Prof. Guglielmo Trovato Università di Catania LINEE GUIDA DEL DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ECG PAZIENTE NON CRITICO (Osservazione per almeno 12h) ST normale ST sopraslivellato (O2 - accesso venoso) ST non sopraslivellato (O2 - accesso venoso) ST sottoslivellato Monitor Ricovero per ricanalizzazione (TROMBOLISI - ANGIOPLASTICA) EGA - Emocromo - CPK - CPKMB CPK massa - Mioglobina - Troponina FDP - D-Dimeri (ore 0 - 6 - 9 - 12) Sintomatologia polmonare ECOCARDIO Negativi Dilatazione V.D. Insufficienza Tricuspidale Pressione polmonare elevata Aneurisma aortico Tamponamento cardiaco (trattamento) Test ergometrico + eventuale Scintigrafia Miocardica Test cardiologici provocativi X-grafia TORACE (Trattamento eventuale dell’affezione polmonare) Considerare T.E.P. Corso di Medicina Interna 6° anno - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Catania