Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI origine prossimale al Treitz (85 - 90%) EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI origine distale al Treitz (10 -15%)

Emorragie Digestive

Emorragie Digestive

Manifestazioni Cliniche Emorragie Digestive Manifestazioni Cliniche (Via orale - via anale) EMATEMESI: - vomito di materiale ematico - rosso vivo: emorragia alta di sangue non digerito - caffeano: emorragia alta di sangue digerito MELENA: - emissione di feci nere (sui generis) - emorragia medio - alta (+++) - emorragia bassa (+)

Manifestazioni Cliniche Emorragie Digestive Manifestazioni Cliniche (Via anale) SANGUE OCCULTO nelle feci: emissione cronica di piccole quantità (<50 - 100 ml) ENTERORRAGIA - PROCTORRAGIA: emissione di sangue rosso vivo +/- con feci formate

EMORRAGIE MASSIVE ACUTE: - instabilità emodinamica Emorragie Digestive Classificazione in base all’entità del sanguinamento EMORRAGIE MASSIVE ACUTE: - instabilità emodinamica - shock emorragico conclamato EMORRAGIE CRONICHE: - anemia sideropenica: - sangue occulto ++ - melena +

Ulcera Peptica (duodenale - gastrica) Varici Esofagee Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI Classificazione Etiologica (cause più frequenti) Ulcera Peptica (duodenale - gastrica) Varici Esofagee Gastrite Acuta (erosiva - emorragica) Sindrome di Mallory - Weiss

Emorragie Digestive httpwww.zulia.comgastroi_index.html\i_index.html Http://www.mindspring.com~dmmmdatlas_1.html\atlas_1.html httpwww.zulia.comgastroi_index.html\i_index.html

Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI

Ulcera Gastrica Sanguinante Emorragie Digestive Ulcera Gastrica Sanguinante

Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI

Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI Sindrome di Mallory-Weiss

Classificazione Etiologica (cause meno frequenti) Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI Classificazione Etiologica (cause meno frequenti) Tumori orofaringei, esofagei, gastrici, perivateriani Esofagite Diverticoli Esofagei e Duodenali Ernia iatale S. di Boerhave Emobilia Pancreatite Ingestione di caustici Fistola aorto - duodenale Emopatie Terapia Anticoagulante

Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI “Riferimento Storico”

Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI “Riferimento Storico”

Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI “Riferimento Storico”

Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI “Riferimento Storico”

Malattia Diverticolare Patologie Anorettali (emorroidi e ragadi) Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI Classificazione Etiologica (cause più frequenti) Neoplasie Colon (benigne e maligne) Malattia Diverticolare Patologie Anorettali (emorroidi e ragadi) Malattie infiammatorie Intestinali (infettive, attiniche, idiopatiche) Angiodisplasie - Malformazioni Vascolari

Malattia Diverticolare Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI Classificazione Etiologica (cause più frequenti) Neoplasie Colon-Ceco Malattia Diverticolare

Angiodisplasie - Malformazioni Vascolari Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI Classificazione Etiologica (cause più frequenti) Angiodisplasie - Malformazioni Vascolari

Classificazione Etiologica (cause meno frequenti) Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI Classificazione Etiologica (cause meno frequenti) Infarto mesenterico Tumori del tenue Diverticolo di Meckel Ulcere peptiche del tenue (s. di Zollinger- Ellison) Strozzamento Intestinale (volvolo, invaginamento) Ulcera solitaria del retto Invaginazioni Intestinali Emopatie Terapia anticoagulante

Diverticolo di Meckel Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI Classificazione Etiologica (cause meno frequenti) Diverticolo di Meckel

Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI

Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI Incidenza * Ulcera peptica 46 % - duodenale 24 % - gastrica 20 % - stomale 2 % Gastrite Erosiva 22 % Varici 10 % S. Mallory - Weiss 5 % Esofagiti 4 % Duodenite Erosiva 4 % Ulcere esofagee 2 % Angiodisplasie 1 % Altre Lesioni 6 % * Geenen J. E. et al. Therapeutic Endoscopy 1992

Tumori e polipi del Colon 9 % Proctite Attinica 5 % Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI Incidenza nell’anziano * Diverticolo 43 % Ectasie vascolari 18 % Tumori e polipi del Colon 9 % Proctite Attinica 5 % Colite Ischemica 4 % Cause Varie 11 % Cause Indeterminate 10 % * Geenen J. E. et al. Therapeutic Endoscopy 1992

Valutare Ostruzione Vie Aeree (Sangue- Coaguli) Emorragie Digestive Valutazione Iniziale Valutare Ostruzione Vie Aeree (Sangue- Coaguli) Monitoraggio Parametri Vitali (P.A., F.C.,Diuresi) Posizionamento Di Sondino Naso - Gastrico, Catetere vescicale e Catetere Venoso

Emorragie Digestive Valutazione Iniziale ESAME CLINICO: - Esame obiettivo Addominale - Ispezione Ano-perineale, esplorazione rettale - Ispezione orofaringe - Ispezione feci e materiale emesso con vomito ESAMI DI LABORATORIO - Esame emocromocitometrico - Parametri emocoagulazione - Altri esami ematochimici

Emorragie Digestive Anamnesi - Familiare : Poliposi familiare, etc. Coagulopatie ereditarie - Patologica Remota: precedenti patologie e/o interventi gastrointestinali assunzione di farmaci (FANS, cortisonici, anticoagulanti, etc. Patologie Cardiovascolari) - Patologica Prossima: caratteristiche sanguinamento, insorgenza, episodi precedenti, vomito ripetuto, etc.

- ESCLUDERE SANGUINAMENTO EXTRADIGESTIVO (emottisi, epistassi) Emorragie Digestive Valutazione Iniziale - ESCLUDERE SANGUINAMENTO EXTRADIGESTIVO (emottisi, epistassi) - ESCLUDERE FALSA MELENA (pregressa assunzione di farmaci o alimenti che pigmentano feci, etc)

Emorragie Digestive Valutazione Iniziale IPOTIZZARE LA SEDE DEL SANGUINAMENTO Ematemesi Lesione a monte del Treitz Enterorragia Lesione a valle del Treitz Sangue frammisto a feci Lesione a monte dell’ampolla Sangue sopra le feci Lesione a valle dell’ampolla Sangue emesso senza Lesione rettale feci con tenesmo

Emorragie Digestive SOSPETTO CLINICO DI EMORRAGIA INFERIORE RETTOSIGMOIDOSCOPIA Emorragia massiva e persistente Emorragia subacuta o cronica EGDS Angiografia COLONSCOPIA (clisma d.c.) Non diagnostici Diagnostici Non diagnostici Diagnostici Rx Tenue EGDS LAPAROTOMIA eventuale endoscopia per-operatoria

andamento clinico non giustificato dal reperto EGDS Emorragie Digestive SOSPETTO DIAGNOSTICO DI EMORRAGIA SUPERIORE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA DIAGNOSTICA NON DIAGNOSTICA andamento clinico non giustificato dal reperto EGDS ANGIOGRAFIA

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA RETTOSCOPIA / SIGMOIDOSCOPIA Emorragie Digestive DIAGNOSTICA STRUMENTALE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA RETTOSCOPIA / SIGMOIDOSCOPIA PANCOLONSCOPIA +/- ILEOSCOPIA RETR. ENDOSCOPIA SUP/ INFER. PER-OPERATORIA ARTERIOGRAFIA SELETTIVA SCINTIGRAFIA TC CLISMA OPACO D.C. CLISMA TENUE CAPSULA ENDOSCOPICA

SONDINO NASO - GASTRICO Emorragie Digestive TERAPIA MEDICA RIPRISTINO VOLEMIA: fluidi sangue FARMACI: antiacidi antisecretivi (anti-H2, omeprazolo) riducenti flusso splacnico (somatostatina, octreotide, vasopressina) SONDINO NASO - GASTRICO

Emorragie Digestive TERAPIA ENDOSCOPICA ULCERA PEPTICA TERAPIA INIETTIVA adrenalina soluz. 1:10000 - 1:20.000 SCLEROSANTI adrenalina + polidocanolo polidocanolo etanolo sodio tetradecil solfato SONDE TERMICHE elettrocoagulazione monopolare elettrocoagulazione bipolare laser (Nd:YAG) TERAPIA MECCANICA clips metalliche

SCLEROTERAPIA polidocanolo Emorragie Digestive TERAPIA ENDOSCOPICA VARICI ESOFAGEE SCLEROTERAPIA polidocanolo sodio tetradecil solfato morruato di sodio cianoacrilato SONDA DI SENGSTAKEN - BLAKEMORE LEGATURA ELASTICA

INFUSIONE SELETTIVA : farmaci che Emorragie Digestive TERAPIA RADIOLOGICA INFUSIONE SELETTIVA : farmaci che inducono riduzione del flusso splacnico (vasopressina) EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA

Emorragie Digestive TERAPIA CHIRURGICA INDICAZIONI FALLIMENTO Terapie Mediche FALLIMENTO Terapie Endoscopiche RECIDIVA Emorragica dopo terapia endoscopica EMORRAGIE MASSIVE non controllabili

Emorragie Digestive TERAPIA CHIRURGICA PATOLOGIA PEPTICA: - raffia ulcera+ piloroplastica + vagotomia tronculare - gastroresezione S.di MALLORY-WEISS: - emostasi diretta - sutura VARICI ESOFAGEE: - transezione esofagea - derivazioni porto - sistemiche (totali, paziali, selettive) - resezione gastro-esofagea - legatura transesofagea

POLIPI DEL COLON: POLIPECTOMIA Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI TERAPIA ENDOSCOPICA POLIPI DEL COLON: POLIPECTOMIA ANGIODISPLASIE EMANGIOMI TELEANGECTASIE LASER+++ SCLEROSI +/-

Malattia Diverticolare: Resezione Colica Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI TERAPIA CHIRURGICA Malattia Diverticolare: Resezione Colica Angiodisplasie: Resezione segmentaria Sede della Lesione non identificata: Colectomia Sub-totale (Colonscopia ileoscopia peroperatoria)

Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI CLASSIFICAZIONE ATTIVITA’ EMORRAGICA (sec. Forrest) Grado Reperto Endoscopico Ia Emorragia Arteriosa a Spruzzo Ib Sanguinamento a Gemizio II Lesione con segni di pregressa emorragia; coaguli sulla lesione, peduncolo vascolare visibile III Lesione senza i precedenti criteri, ma con anamnesi positiva per emorragia

Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI CASI CLINICI I Emorragia Digestiva Superiore da Gastrite Emorragica con Shock Emorragico: Risoluzione con trattamento Medico ed Endoscopico II Emorragia Digestiva Superiore da Ulcera Antro Gastrico: Risoluzione con sola terapia medica

CASO CLINICO: Gastrite Emorragica Emorragie Digestive CASO CLINICO: Gastrite Emorragica G.C. donna di 85 aa. Anamnesi: pregressa Gastroresezione per ulcera duodenale. Ammissione in urgenza per ematemesi massiva e melena, shock emorragico, arresto cardiaco al P.S.; Hb= 4,6 Decorso: Stabilizzazione iniziale e trasferimento In S.O. (paziente già intubata) per EGDS che evidenzia una gastrite emorragica. Si decide per la terapia conservativa (altissimo rischio chirurgico e anestesiologico per recente arresto cardiaco)

CASO CLINICO: Gastrite Emorragica Emorragie Digestive CASO CLINICO: Gastrite Emorragica G.C. donna di 85 aa. Decorso: paziente ricoverata in U.T.I., monitoraggio funzioni vitali. Permane modesto sanguinamento continuo fino al III gg., condizioni emodinamiche stabili. Il IV giorno, trasferimento in corsia, riprende un modesto sanguinamento, Hb =7,2 g/dl, EGDS: gastrite emorragica in risoluzione, presenza di sanguinamento da piccola lesione peri-anastomotica: si esegue scleroterpia endoscopica con adrenalina e polidocanolo con arresto del sanguinamento Dimissione: dopo XII giorni di ricovero, Hb = 10,7 g/dl

Emorragie Digestive CASO CLINICO: Ulcera Antro Gastrico:B.G.uomo di 46 aa. Anamnesi: assunzione recente di FANS a scopo antalgico; poche ore prima del ricovero ematemesi con episodio lipotimico, non sintomatologia dolorosa addominale Esame Obiettivo Addome: negativo Condizioni cliniche: stabili Esplorazione Rettale: feci normocoliche in ampolla rettale Emocromo: Hb = 11 g/dl EGDS:esame ostacolato dalla presenza di sangue fresco e coagulato in cavità gastrica, si evidenzia con difficoltà un’ulcera dell’antro gastrico, parete posteriore, diametro circa 1 cm. Con sanguinamento attivo da vaso arterioso che si arresta spontaneamente. Non si riesce ad eseguire nessuna terapia endoscopica per l’abbondante quantità di sangue.

Emorragie Digestive CASO CLINICO:Ulcera Antro Gastrico:B.G.uomo di 46 aa. Decorso: si decide per terapia medica e stretto monitoraggio delle funzioni vitali Dopo 24 h: EGDS di controllo: non sangue in cavità né sanguinamenti attivi; ulcera antrale con coagulo sul fondo Dopo 72 h: EGDS di controllo: ulcera con fondo coperto di fibrina. Nessun segno clinico di recidiva emorragica Dimissione: in VII gg. Hb = 11,7 g/dl. Durante il ricovero sono state somministrate 4 unità di emazie concentrate