E. F. Maschio 62 anni (2007) Gennaio 2004 Negli ultimi mesi ho perso peso (qualche Kg), anche durante le Feste nonostante abbia mangiato di più, ho molta fame, non ho sete, ma bevo volentieri, di notte mi alzo spesso per urinare (urino spesso anche di giorno) Sono diabetico, ma da tempo non prendo nulla, seguo, è vero saltuariamente, solo la dieta

E. F. Maschio 59 anni (dati 2004) Anam Fam. : padre deceduto per trauma stradale, madre (obesa) per ictus (77 anni), due sorelle (di minore età), un figlio in a.b.s. Anam. Fisiol.: nato a termine, parto eutocico, sviluppo psico fisico nella norma, buon mangiatore da sempre, alvo regolare, minzione lievemente difficoltosa. Altezza 170 cm, Peso 103 Kg, BMI=35.6 (dati 2004)

E. F. Maschio 59 anni Anam. Pat. Rem. (1): a 30 anni U.D.; da allora progressivo aumento di peso, ben correlato ad un introito alimentare. Esami laboratoristici: saltuario ripetuto rilievo di iperglicemia (max 116 mg/dl) e di lieve ipertrigliceridemia (max 200 mg/dl); non glicosuria (su urine del mattino) Ecografia Addominale (1998) lieve steatosi

E. F. Maschio 59 anni Anam. Pat. Remota (2) nellottobre 2000, in apparente benessere, nel corso di esami fatti per la prescrizione di una dieta finalizzata al solo calo ponderale (kg 100) casuale riscontro di una importante iperglicemia (236 mg/dl), con glicosuria (+++), ipertrigliceridemia (366 mg/dl); insulinemia (20 UI). GOT 41, GPT 83, Gt 58 (U/L); Eco addome: Steatosi severa DIABETE MELLITO TIPO 2

Anam. Pat. Remota (3): * trattamento con metformina + glibenclamide ( BI-EUGLUCON M 1/2 + 1/2 compressa ai pasti) e dieta di circa 1800 Kcal. * attività fisica: almeno 1 ora/die; a dicembre Kg 92, glicemia 93 mg/dl, senza alcuna terapia farmacologica (che è stata sospesa gradualmente) E. F. Maschio 59 anni

INDAGINE ALIMENTARE vs DIETA PRESCRITTA (2000) INCHIESTA ALIMENT 2870 Kcal proteine 14% (g 101) lipidi 45% (g 144 di cui 56 S, 14 P e 75 M) glucidi 41% (g 307, di cui amidi 168, oligo 135) oligo/glucidi tot 45%; fibre alimentari 19 g Alcool sospeso da 15 gg DIETA PROPOSTA 1800 Kcal (cal ottimali) proteine 18% (g 81) lipidi 33% (g 66 di cui S 15, P 15, M 36; col 151 mg) glucidi 49% (g 235 di cui oligo g 54; rapporto oligo/glucidi tot. 23%; fibre alimentari 26 g

E. F. Maschio 59 anni Anam. Pat. Recente: nel tempo progressivo aumento del peso, ma da Natale allEpifania calo ponderale di circa 4 Kg (da 107 a 103), nonostante una mancata aderenza alla prescrizione dietetica ( introito) Modesto aumento della diuresi giornaliera Glicemia 298 mg/dl - Trigliceridi 316 mg/dl Glicosuria (24h): 45 g/die - microalb mg/l Hb glicata 11.8% ; GOT- GPT- Gt vn DIABETE MELLITO SCOMPENSATO

E. F. Maschio 59 anni Rigida ripresa della dieta già prescritta nellottobre Aumento dellattività fisica (non meno di unora giornaliera) Terapia farmacologica: Glibenclamide (Euglucon 5) 1/ cpr ai pasti.

E.F. (situazione marzo 2004) Peso Kg 98, ma non cala più da qualche settimana Terapia: continua dieta + Glibomet 5 1/2 cpr alle 12 e 1/4 alle 20. Esami: glicemia a digiuno 107 mg/dl, glicosuria/24 ore assente, trigliceridi 147 mg/dl, Hb glicata (febbraio) 8.4%

E.F. (situazione settembre 2004) Peso Kg 98,5 stabile, aggiunta anche Sibutramina 10 mg, senza risultati Terapia: continua dieta + Glibomet 5 1/2 cpr alle 12 e 1/4 alle 20. Esami: glicemia a digiuno 100 mg/dl, glicosuria/24 ore assente, trigliceridi 168 mg/dl, Hb glicata 7.4%

E.F. (situazione dicembre 2005) Da alcuni mesi sostituita la Sibutramina con Orlistat (Xenical 120 mg 1 cpr 3 volte al giorno) => Kg 95 Terapia (D.M.): continua dieta + ½ cpr di Glibomet 5 solo alle 12 Esami: glicemia a digiuno 77 mg/dl, glicosuria/24 ore assente, trigliceridi 198 mg/dl, Hb glicata 5,6%

E.F. (situazione settembre 2006) Marcato incremento dellattività fisica (ciclo turismo), circa al giorno => Kg Terapia: continua dieta (più ricca, glucidi) solo come linee guida), sospeso Glibomet 5 (solo occasionalmente), continua Xenical. Esami: glicemia a digiuno 103 mg/dl, glicosuria/24 ore assente, trigliceridi 177 mg/dl, Hb glicata 5,7%, uricemia, colesterolo tot e HDL, transaminasi e yGt nel range della norma

E.F. (situazione settembre 2007) Attività fisica (ciclo turismo), da alcuni mesi solo saltuariamente, sempre , ma non più di 1-2 volte alla settimana. Terapia: mantiene la dieta ( … con le stesse caratteristiche del 2006), sospeso Glibomet 5 (solo occasionalmente), sospeso Xenical (dopo 2 anni) Esami: glicemia a digiuno 138 mg/dl, glicosuria/24 ore assente, trigliceridi 201 mg/dl, Hb glicata 7%, uricemia, colesterolo tot e HDL, transaminasi e yGt nel range della norma

DIABETE MELLITO e ATTIVITA FISICA Lattività fisica è un elemento della terapia del diabete che ha unimportanza pari a quella dei farmaci e della dieta! Va fatta nella giusta maniera (dosata) per ogni individuo (livello ricreativo …. ===> impegno agonistico !?) Valutazione delle controindicazioni

DIABETE MELLITO Classica tipica sintomatologia (con sicura iperglicemia) Glicemia basale a digiuno elevata (più volte oltre i 126 mg/dl) Almeno due valori oltre i 200 mg/dl dopo test da carico orale di glucosio (con 75 g di zucchero)

PATOGENESI N.I.D.D.M. AGGREGAZIONE FAMILIARE SITUAZIONE POLIGENETICA OBESITA

D.M. Tipo 2: provvedimenti terapeutici Terapia Comportamentale (soprattutto di gruppo) – colloquio motivazionale Terapia Dietetica (+ Attività fisica) Terapia farmacologica

D.M. Tipo 2: terapia farmacologica SULFANILUREE (Clorpropamide glipzide, glibenclamide): agiscono stimolando la secrezione di insulina da parte delle cellule del pancreas BIGUANIDE (Metformina): inibizione della gluconeogenesi epatica, ne potenzia il passaggio ai muscoli e al tessuto adiposo.

D.M. tipo 2: obiettivi della terapia dietetica Introito alimentare adeguato, ma finalizzato a ripristinare un accettabile BMI Prevenzione degli episodi di iperglicemia e ipoglicemia Prevenzione (se possibile) e comunque rinvio nel tempo delle complicanze croniche della malattia diabetica

Terapia dietetica nel D.M. tipo 2 Composizione bromatologica GRASSI: < del 30% delle calorie totali, saturi 1/4, polinsaturi 1/4, monoinsaturi 2/4 PROTEINE:< del 20% ( g x Kg di peso ideale) vegetali 2/3, animali 1/3 GLUCIDI: la restante quota calorica, in gran parte come carboidrati complessi. Fibre alimentari: > g ogni 1000 Kcal.

D.M. tipo 2 terapia dietetica; i carboidrati 80% glucidi (carboidrati) complessi, soprattutto legumi, cereali, pasta, riso (che hanno un più basso indice glicemico) invece che pane e patate (con indice più alto) 20% glucidi semplici, soprattutto frutta e latte (scremato almeno parzialmente); uso di saccarosio (dolci, gelati) max g in soggetti in buon compenso (autocontrollo)

(A) AREA INCREMENTALE della RISPOSTA GLICEMICA AL CIBO _________________________________ (B) AREA CORRISPONDENTE per una PORZIONE ISOGLUDIDICA di GLUCOSIO (o di PANE BIANCO) A/B x100 INDICE GLICEMICO

RAPPORTO FRA COSTO ed EFFICACIA del TRATTAMENTO Il trattamento intensivo (insulina o sulfaniluree) riduce il rischio di complicanze, ma non quello di morte Il costo del trattamento solo nutrizionale è di quello intensivo, ma il costo netto è simile per i maggiori costi ospedalieri delle complicanze di chi è trattato con la sola dieta Lintervento intensivo sembra quindi essere più costo-efficace