Casi di lesione perisilviana destra

La sindrome dell’emisfero destro Anosognosia, dalla forma estrema con caratteristiche di delirio all’ anosodiaforia. Eminegligenza spaziale unilaterale, emiacinesia, misoplegia, ossessione per il lato sinistro del corpo Disturbi nella percezione dello spazio e dei processi cognitivi spaziali: aprassia costruttiva, aprassia nell’abbigliamento, amnesia topografica, deficit nel riconoscimento facciale e dell’espressività emotiva dei volti.

Comprensione neurologica classica delle funzioni dell’emisfero destro L’emisfero destro si ritiene che sia specializzato nella percezione e nell’elaborazione cognitiva dello spazio. Viene ritenuto anche responsabile delle funzioni concrete, percettive, olistico-gestaltiche, per cui gli altri disturbi della sindrome dell’emisfero destro vengono spiegate come dipendenti da queste funzioni (es. i pazienti con anosognosia e eminegligenza non riescono a situare l’informazione in un appropriato contesto gestaltico).

Teoria della regolazione dell’attivazione attentiva (Heilman, Mesulam) L’emisfero cerebrale di destra è dominante per la regolazione del livello di attivazione attentiva: conseguentemente entrambi gli emicampi spaziali si troverebbero sotto il controllo di tale emisfero, mentre l’emisfero di sinistra supervisionerebbe solo il lato destro dello spazio. Quando l’emisfero di sinistra è danneggiato, l’emisfero di destra rimane ancora in grado di mantenere un livello attenzionale sufficiente diretto su entrambi gli emicampi spaziali, mentre quando l’emisfero destro viene danneggiato, l’attenzione si restringe all’emicampo spaziale destro, controllato dall’emisfero sinistro intatto. Questa spiegazione permette di comprendere l’eminegligenza.

Ripartizione delle emozioni positive e negative L’emisfero cerebrale destro è dominante per le emozioni negative, mentre l’emisfero di sinistra per quelle positive. Questa teoria spiega l’anosognosia e l’anosodiaforia: quando l’emisfero destro è danneggiato i pazienti hanno accesso solo alle emozioni positive, all’opposto i pazienti con lesioni all’emisfero sinistro sarebbero più inclini a soffrire di depressione. Nonostante il semplicismo di questa teoria, l’idea dell’emisfero destro come contenitore delle emozioni negative è molto diffusa nella neuropsichiatria contemporanea.

Teoria di Damasio Riprende la concezione di James-Lange secondo cui le emozioni sono la percezione del proprio stato somatico corrente, aggiungendo che il cervello contiene anche rappresentazioni mnestiche degli stati viscerali precedenti (emozioni come sé). Queste memorie emotive possono generarsi quando le percezioni attuali attivano delle configurazioni di memoria somatica, che vengono così a sovrapporsi allo stato attuale del corpo.

L’emisfero cerebrale destro sarebbe dominante per la rappresentazione percettiva del corpo e quindi anche della continua monitorizzazione dello stato viscerale del corpo. Il danno all’emisfero centrale destro comporta un affidarsi in modo incondizionato alle “emozioni come se” che si basano sullo stato premorboso del corpo. Con questo meccanismo è possibile spiegare l’anosognosia , ma anche l’impoverimento dell’emozionalità.

Limiti di queste teorie: Si fermano alla mera descrizione degli aspetti osservabili. Questi disturbi sono spesso più complessi di come appaiono inizialmente. Manca la considerazione dei fattori sottostanti ad un disturbo mentale.

Centralità dei concetti psicoanalitici Spesso il vero meccanismo sotteso ad un determinato sintomo, non è direttamente osservabile perché sottoposto alla rimozione e agli altri meccanismi di difesa. L’importanza della rimozione è dimostrata nell’esperimento di Romachandran che ci porta ad alcune conclusioni: incosciamente i pazienti percepiscono le informazioni, ma stanno attivamente evitando la conoscenza dello stato paralizzato del proprio corpo, per il fatto che essa è una sorgente di disagio intollerabile.

Caso C: ritiro narcisistico Valutazione neuropsicologica: Anosognosia o almeno anosodiasforia Deficit nelle capacità di giudizio visuo-spaziale, compromissione capacitàcostruttivo-esecutive, acalculia di tipo spaziale Eminegligenza Cessazione attività onirica Modo di parlare aprosodico Osservazioni psicoanalitiche: Soggetto narcisistico Restrizione confini del Sé Rimozione Episodi in cui lasciava trapelare dolore, per poi ricomporsi rapidamente. Questi seguivano delle interpretazioni che superavano momentaneamente le resistenze del paziente.

Caso B: narcisismo incostante Personalità premorbosa normale. Osservazioni psicoanalitiche: Episodi di pianto che la paziente non riesce ad inibire e di cui non conosce la ragione, ma che dall’esterno era possibile attribuire ad eventi che risvegliavano i sentimenti di disagio associati ai propri handicap fisici. E’ possibile affermare le la signora B mettesse in atto meccanismi di difesa contro tali sentimenti negativi.

Caso A: melanconia Compresenza di reazione depressiva e un’acuta anosognosia. Profonda depressionea livelli inconscio la paziente percepiva la perdita dell’immagine di sé, ma questa non poteva essere elaborata proprio perché non riconosciuta. Meccanismo di difesa: introiezione, anche questo tipico del quadro narcisistico.

La teoria psicoanalitica del narcisismo Il prototipo di tutte le relazioni oggettuali è rappresentato, nella prima infazia, dalla nostra relazione con il nostro corpo. Inizialmente questo viene vissuto come un oggetto alieno, un’insieme di sensazioni che emergono dai recettori sensoriali e dai nostri principali bisogni somatici. la relazione con il nostro corpo è fin dall’inizio caratterizzata da ambivalenza: la nostra prima reazione a questa fonte di stimolazione è di odio, poi si viene a stabilire anche la prima relazione d’amore, a partire dalle forze pulsionali sessuali e autoconservative.

Passaggio dal narcisismo all’amore oggettuale Le relazioni successive diventeranno sempre meno egocentriche e, lungo tutto il processo dello sviluppo, avviene un cambiamento nel nostro intero concetto di mondo che comporta l’accettazione del fatto che questo e separato da noi e indifferente ai nostri bisogni. E’ a questo punto che avviene il passaggio dal narcisismo all’amore oggettuale, cioè quella forma d’amore in cui l’oggetto è accettato come separato e indipendente.

Perdita di un oggetto investito narcisisticamente Quando un oggetto amato in modo ambivalente viene perduto si vengono a sciogliere i legami di ambivalenza: l’oggetto viene scisso in parti del tutto buone e parti del tutto cattive. La perdita viene negata utilizzando il meccanismo dell’introiezione, per cui l’oggetto viene assimilato all’interno di del Sé per negare la perdita delle qualità buone, ma vengono portate dentro il Sé anche le parti cattive. La fonte dell’odio autodiretto nella melanconia è caratterizzato dall’odio per questi aspetti cattivi internalizzati dell’oggetto introiettato.

Metapsicologia dell’elaborazione cognitiva dello spazio Il collasso degli investimenti oggettuali esterni per via del ritiro della libido verso il sé, comporta dal punto di vista cognitivo, l’abbandono della capacità di riconoscimento dell’esistenza separata delle cose esterne: lo spazio stesso verrebbe trattato come se fosse organizzato secondo i desideri del soggetto.

Valutazione neuropsicologica Osservazioni psicoanalitiche Caso D: paranoia Valutazione neuropsicologica Lieve eminegligenza spaziale unilaterale sinistra Considerevole emiacinesia Cessazione totale dell’attività onorica Osservazioni psicoanalitiche Aggressività diretta al personale dell’ospedale e alla mano sinistra Costellazione paranoide difese basate sulla proiezione Ferita narcisistica

Caso E: paranoia e melanconia alternati In questo caso abbiamo la presenza di meccanismi difensivi per opera dei quali l’oggetto scisso nelle sue parti buone e cattive viene alternativamente introiettato (crisi depressive) e proiettato (paranoia aggressiva).

La metapsicologia dell’emisfero cerebrale destro In tutti questi casi si osserva una diminuizione nella capacità di relazioni oggettuali totali (e perciò dell’amore oggettuale) con una corrispondente regressione al narcisismo. La convessità perisilviana destra potrebbe essere il substrato neuroanatomico della rappresentazione dell’oggetto totale, e quindi un veicolo per la capacità di amore oggettuale maturo, nonché per la rappresentazione degli oggetti esterni reali che sono sentiti come separati da noi stessi.

E’ un fatto risaputo che la convessità dell’emisfero destro sia specializzata per la percezione e l’elaborazione cognitiva delle nostre relazioni con lo spazio esterno reale. La teoria del narcisismo contribuisce a fornire un legame tra questi aspetti spaziali e gli aspetti emozionali del funzionamento dell’emisfero destro. Essa ci rammenta che tutte le nostre relazioni con il mondo oggettuale esterno sono, in ultima analisi, motivate dai nostri bisogni libidici.