La valutazione diagnostica, i meccanismi di difesa e le Psicologia clinica Scienze della formazione 2006-07 La valutazione diagnostica, i meccanismi di difesa e le implicazioni terapeutiche

Una psicoanalisi, molte psicoanalisi o molte psicoterapie psicoanalitiche “ Man mano che il grado di diversità e di “pluralismo” nella nostra professione è aumentato, è diventato sempre più difficile indicare esattamente che cosa è una psicoanalisi, quali siano gli obiettivi appropriati e che cosa sia chiaramente psicoanalitico nel corso del trattamento psicoanalitico” (Weinshel, 1992)

La diagnostica psicodinamica del paziente: - che cosa significa, - quali fattori vengono presi in considerazione - come viene organizzato trattamento in funzione di una valutazione psicodinamica del conflitto inconscio e del cambiamento terapeutico….

La diagnosi psicodinamica vuole andare oltre una diagnosi descrittiva e arrivare a conoscere il paziente come essere umano La teoria è lo strumento che ci consente di mettere ordine nel mondo apparentemente caotico del paziente, che ci guida nella comprensione diagnostica e nella scelta del tipo di trattamento adatto ad ogni singolo paziente “Come un navigatore senza sestante, un clinico che si avventurasse a veleggiare nelle acque scure dell’inconscio senza una teoria di riferimento, si troverebbe presto perduto in alto mare” Gabbard, 2000

La teoria psicoanalitica è il fondamento della psichiatria dinamica; è ciò che consente di integrare e trascendere il livello descrittivo della catalogazione dei sintomi e dell’applicazione di etichette diagnostiche Possiamo considerare tre ampie aree teoriche di matrice psicoanalitica: La psicologia dell’Io, derivata dalla teoria psicoanalitica classica di Freud La teoria delle relazioni oggettuali, derivata dalla teoria di Melanie Klein e dei membri della cosiddetta “scuola britannica” (Fairbairn, Winnicott e Balint) La psicologia del Sé, derivata dalla teoria interpersonale di Sullivan e rielaborata da Heinz Kohut

Concetti chiave: Una prospettiva evolutiva Transfert Controtransfert Funzionamento mentale inconscio Una prospettiva evolutiva Transfert Controtransfert Resistenza Determinismo psichico La soggettività unica del paziente

La valutazione psicodinamica, secondo Gabbard, dovrebbe prendere in considerazione i seguenti aspetti: Meccanismi di difesa Funzione riflessiva e mentalizzazione Livello di organizzazione della personalità

Meccanismi di difesa “ I meccanismi di difesa sono meccanismi diretti a preservare un senso di autostima di fronte a vergogna e vulnerabilità, a garantire un senso di sicurezza quando l’individuo si sente gravamente minacciato da abbandono o alti rischi e a proteggerlo nei confronti dei pericoli esterni” Gabbard, 2005 I meccanismi di difesa non difendono semplicemente da un affetto o da un’idea inaccettabile; cambiano anche la relazione fra il Sé e l’oggetto. Vaillant e Vaillant, 1998

La valutazione dei meccanismi di difesa è fondamentale nella valutazione della personalità. Quando si valuta la personalità di un paziente le difese sono quasi sempre inscritte nei suoi modi di porsi in relazione Difese specifiche sono legate a tipi di personalità o, in alcuni casi, a disturbi di personalità specifici. I meccanismi di difesa possono essere considerati secondo un’organizzazione gerarchica, dai più primitivi ai più maturi.

Meccanismi di difesa primitivi Meccanismi di difesa di alto livello (nevrotiche) Meccanismi di difesa maturi Organizzazione borderline e psicotica Organizzazione nevrotica Organizzazione sana Esempi: Difese primitive: Scissione, Identificazione Proiettiva, Proiezione, Diniego, Dissociazione, Acting Out Difese di alto livello (nevrotiche): Rimozione, Intellettualizzazione, Isolamento, Formazione Reattiva Difese Mature: Repressione, Umorismo, Sublimazione

Depressivo-masochistico Isterico Ossessivo-compulsivo Meno grave Depressivo-masochistico Organizzazione di personalità nevrotica Isterico Ossessivo-compulsivo Dipendente Ciclotimico Organizzazione di personalità borderline “alta” Istrionico Sado-masochistico Narcisistico Narcisismo maligno Ipomaniacale Organizzazione di personalità borderline “bassa” Paranoide Ipocondriaco SCHIZOIDE Antisociale BORDERLINE Schizotipico Organizzazione di personalità psicotica Psicosi atipiche Più grave Introversione Estroversione

Funzione riflessiva e mentalizzazione Teoria dell’attaccamento I concetti di funzione riflessiva e mentalizzazione costituiscono un’altra dimensione che aiuta a definire il livello di organizzazione. In particolare la funzione riflessiva dipende dalla capacità di mentalizzare Esiste una forte correlazione tra organizzazione primitiva della personlità e attaccamento insicuro. (Alexander et al., 1998)

Funzione riflessiva Mentalizzazione “ L’acquisizione evolutiva che permette al bambino di rispondere non solo al comportamento degli altri, ma anche alla sua concezione dei loro sentimenti, credenze, speranze, aspettative, progetti ecc. ” (Fonagy et al., 1996) Mentalizzazione Capacità che permette al bambino di percepire il mondo interno da cui derivano le motivazioni dei comportamenti propri e altrui; gli consente inoltre di riconoscere la differenza tra una percezione degli altri associata a una rappresentazione della loro figura e ciò che le altre persone sono realmente

Livello di organizzazione della personalità Per valutare il livello di organizzazione della personalità bisogna prendere in esame un insieme di componenti: Meccanismi di difesa Relazioni oggettuali interne Forze e debolezze dell’Io Funzione riflessiva

TRE LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE: Questo approccio si differenzia significativamente dall’approccio basato sul DSM in quanto comporta una comprensione diagnostica della persona , piuttosto che una classificazione diagnostica, e il suo valore risiede principalmente nel modo in cui indirizza la successiva psicoterapia TRE LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE: Livello nevrotico Livello borderline Livello psicotico

Depressivo-masochistico Isterico Ossessivo-compulsivo Meno grave Depressivo-masochistico Organizzazione di personalità nevrotica Isterico Ossessivo-compulsivo Dipendente Ciclotimico Organizzazione di personalità borderline “alta” Istrionico Sado-masochistico Narcisistico Narcisismo maligno Ipomaniacale Organizzazione di personalità borderline “bassa” Paranoide Ipocondriaco SCHIZOIDE Antisociale BORDERLINE Schizotipico Organizzazione di personalità psicotica Psicosi atipiche Più grave Introversione Estroversione

Livello nevrotico Livello borderline Super-Io ben integrato ma punitivo Integrazione del Super-Io minima; capacità di preoccupazione e di percepire la colpa soggetta a fluttuazioni Difese di alto livello Difese primitive Identità ragionevolmente stabile; relazioni oggettuali interne caratterizzate da oggetti interni considerati in modo ambivalente e conflitto triangolare Diffusione di identità; relazioni oggettuali di natura “parziale” piuttosto che “intera”, scisse in aspetti “completamente buoni” o completamente cattivi Forze dell’Io notevoli, con buon controllo degli impulsi, giudizio integro, esame di realtà mantenuto, capacità di lavoro a lungo termine Debolezze non specifiche dell’Io, con impulsività, deterioramento dl giudizio, transitorie alterazioni dell’esame di realtà, difficoltà a compiere lavori a lungo termine Patologia basata sul conflitto Contemporanea presenza sia di conflitti che di deficit significativi Funzione riflessiva integra Funzione riflessiva compromessa

AD OGNUNO DI QUESTI LIVELLI CORRISPONDONO DIVERSI MECCANISMI DI DIFESA ASSOCIABILI PER LIVELLO DI MATURITÀ E ADATTIVITÀ… Ma quali sono i meccanismi di difesa frequentemente riscontrati nella pratica clinica quotidiana? Alcune esemplificazioni cliniche…

Francesca, una donna di 38 anni sposata da sette, cerca da tempo di avere un figlio, che sia lei che il marito desiderano molto. Subito dopo il matrimonio ha avuto un aborto spontaneo e ora, in seguito ad una biopsia che ha mostrato l’esistenza di un tumore in fase iniziale, deve sottoporsi ad un intervento di isterectomia. La donna ha sempre provato sentimenti di inferiorità nei confronti della sorella più giovane, che ha già quattro figli ed è considerata da tutti i parenti una “madre modello”

Un mese dopo l’operazione, organizza un gruppo di auto-aiuto per donne che hanno subito interventi per tumori al seno o all’utero. Questo gruppo cerca di informarsi, di dare ascolto e conforto e, utilizzando l’esperienza personale, di aiutare e sostenere altre pazienti in attesa di affrontare interventi simili. ALTRUISMO

ALTRUISMO L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress esterne od interne occupandosi degli altri al fine in parte di soddisfare i propri. Il soggetto è di solito consapevole che le proprie azioni altruistiche sono sostenute dai propri bisogni e sentimenti. Per giudicare presente l’altruismo ci deve essere un chiaro e dimostrabile rapporto funzionale tra i sentimenti dell’individuo e la risposta altruistica. L’ALTRUISMO FA PARTE DELLE DIFESE MATURE.

Dopo una lieve infezione post-operatoria scrive una lunga lettera ai giornali attaccando l’ospedale per le cattive condizioni igieniche. Accusa il suo medico di non averle proposto un pap-test in tempi utili per evitare l’intervento e pensa di procedere contro di lui legalmente per incapacità professionale. PROIEZIONE

PROIEZIONE L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress attribuendo erroneamente ad altri i propri sentimenti, impulsi o pensieri non riconosciuti. Il soggetto rinnega i propri sentimenti, le proprie intenzioni, la propria esperienza attribuendoli ad altri, di solito a coloro dai quali si sente minacciato o che sente in qualche misura affini. LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO

Riscopre un antico interesse per lo studio della pianificazione familiare, di cui si era occupata quando frequentava l’università, e discute appassionatamente con i suoi conoscenti più giovani della necessità di non “ingrandire” troppo le loro famiglie. Improvvisamente “ricorda” di come sia sempre stata terrorizzata all’idea del dolore del parto e fa notare al marito quanto siano stati fortunati ad aver evitato quell’esperienza FORMAZIONE REATTIVA

FORMAZIONE REATTIVA L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress interne o esterne sostituendo i propri pensieri o sentimenti inaccettabili con comportamenti, pensieri o sentimenti diametralmente opposti. LA FORMAZIONE REATTIVA FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHE

Legge varie pubblicazioni sui tumori all’utero e pone al medico molte domande sulla natura dell’intervento che dovrà subire. Si preoccupa nei minimi dettagli su come prevenire infezioni post-operatorie e prendersi cura della ferita. In ospedale il suo passatempo è quello di apprendere sempre nuovi termini medici ISOLAMENTO

ISOLAMENTO L’individuo affronta conflitti emotivi mostrandosi incapace di sperimentare contemporaneamente le componenti cognitive e quelle affettive di un’esperienza, in quanto l’affetto è escluso dalla coscienza. Solo l’affetto è perso, l’idea è conscia. E’il contrario della rimozione. L’ISOLAMENTO FA PARTE DELLE DIFESE OSSESSIVE

Al risveglio dall’anestesia non prova dispiacere, ma si dichiara felice per quella che considera una nuova esperienza religiosa. Poi racconta a tutti gli amici che il dolore provato le ha dato un senso di gioiosa comunione con tutte le creature che soffrono. Il giorno dopo, camminando per l’ospedale, si ritrova nel reparto delle cucine senza sapere perché e come ci sia arrivata. DISSOCIAZIONE

DISSOCIAZIONE L’individuo affronta conflitti emotivi attraverso l’alterazione momentanea delle funzioni integrative della coscienza e dell’identità. Nella dissociazione un particolare affetto o impulso di cui il soggetto non è consapevole agisce nella vita del soggetto al di fuori della coscienza. Il soggetto è ignaro che i propri affetti siano espressi. LA DISSOCIAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHE

Cerca di non lamentarsi troppo quando le rimuovono i punti dalla ferita, anche se il piccolo intervento è doloroso. Sapendo di essere turbata dalle immagini di neonati e notando che sulla copertina del suo settimanale preferito c’è la foto di un neonato ed il titolo sull’infanzia, decide per il momento di leggere un altro giornale. REPRESSIONE

REPRESSIONE L’individuo affronta conflitti emotivi evitando volontariamente e temporaneamente di pensare a problemi, desideri, sentimenti o esperienze disturbanti. Questo può comportare l’esclusione dalla propria mente dei problemi fino al momento giusto per affrontarli: si rimanda ad un momento più opportuno e non genericamente in là nel tempo. LA REPRESSIONE FA PARTE DELLE DIFESE MATURE.

Si scopre incapace di ricordare il nome dell’operazione subita, tranne che era “qualcosa nella pancia”. Dimentica di presentarsi al primo controllo medico dopo l’operazione. A casa scoppia in lacrime quando rompe un vaso di poco valore a forma di anfora. Non ha idea del perché di questo pianto. RIMOZIONE

RIMOZIONE L’individuo affronta conflitti emotivi tramite il non essere in grado di ricordare o il non essere cognitivamente consapevole di desideri, sentimenti, pensieri o esperienze disturbanti. LA RIMOZIONE FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHE.

Chiede alle infermiere di essere trasferita al reparto maternità Chiede alle infermiere di essere trasferita al reparto maternità. Gira per l’ospedale cercando il suo bambino. Fa un ordinazione telefonica di una culla per neonato da recapitarle a casa. Non prova alcun dolore post-operatorio. DINIEGO PSICOTICO

DINIEGO PSICOTICO L’individuo affronta conflitti emotivi o eventi esterni negando la loro esistenza. IL DINEIGO PSICOTICO FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO

E’contenta di ricevere cartoline di auguri dai figli della sorella, accetta l’invito a partecipare alle iniziative domenicali dell’asilo locale e scrive una poesie sulle gioie dolci-amare dell’essere una zia senza figli. SUBLIMAZIONE

SUBLIMAZIONE L’individuo affronta conflitti emotivi incanalando, più che inibendo, sentimenti o impulsi potenzialmente maladattivi in comportamenti socialmente accettabili. Esempi classici dell’uso della sublimazione sono sport e giochi utilizzati per incanalare impulsi di collera o la creazione artistica che esprime sentimenti conflittuali. LA SUBLIMAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE MATURE

E’ molto interessata alla crescita di tulipani e narcisi sul balconcino della sua camera di ospedale. Non chiede mai informazioni sul suo decorso ospedaliero, ma si preoccupa in modo eccessivo della comparsa di una strana muffa sui bulbi dei suoi fiori. SPOSTAMENTO

SPOSTAMENTO L’individuo affronta conflitti emotivi generalizzando o indirizzando su di un oggetto, di solito meno minaccioso, un sentimento o una risposta primitivamente indirizzati ad un altro oggetto. LO SPOSTAMENTO FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHE

DISTORSIONE PSICOTICA Un giorno dopo l’operazione, comunica ai medici di appartenere ad una setta cristiana e chiede di essere dimessa subito. Dice che deve andare subito a casa perché lei ed il marito hanno programmato un week-end ai Caraibi. Aggiunge, con una risata sinistra, che hanno bisogno di una vacanza per fare una piccola “semina primaverile” DISTORSIONE PSICOTICA

DISTORSIONE PSICOTICA Il soggetto affronta fonti di stress emotivo interne o esterne attraverso una percezione della realtà che viene ampiamente alterata in funzione del proprio mondo interno. La realtà esterna è grossolanamente rimodellata per soddisfare le necessità interne - compresi convinzioni megalomaniche irrealistiche - e viene usata per sostenere sentimenti di superiorità o di pretesa deliranti.

Il medico è colpito dalla calma e dal senso pratico con cui Francesca affronta il decorso post-operatorio e dalla franchezza con cui riesce ad esprimere il rimpianto di essere stata privata della possibilità di avere dei bambini. La sorpresa del medico è dovuta al fatto che la paziente aveva trascorso il periodo delle visite pre-operatorie preoccupandosi ansiosamente di possibili complicazioni chirurgiche e piangendo perché non avrebbe più potuto avere bambini. ANTICIPAZIONE

ANTICIPAZIONE L’individuo mitiga i conflitti emotivi e le fonti di stress interne o esterne non soltanto pendendo in considerazione soluzioni alternative realistiche e prevedendo le reazioni emotive a problemi futuri, ma anche sperimentando realmente l’angoscia futura attraverso la rappresentazione mentale sia delle idee che degli affetti angoscianti. L’ANTICIPAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE MATURE.

E’ convinto che l’ospedale sia in mano a dei razzisti che la vogliono sterilizzare. Cerca di telefonare alla polizia per denunciare i medici. Rifiuta di prendere gli antidolorifici, dicendo che sono farmaci sperimentali per controllare il pensiero. PROIEZIONE DELIRANTE

PROIEZIONE L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress interne o esterne attribuendo erroneamente agli altri i propri sentimenti, impulsi o pensieri non riconosciuti. Il soggetto rinnega i propri sentimenti, le proprie intenzioni, la propria esperienza attribuendoli agli altri, solitamente attraverso la creazione di idee deliranti. LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO.

Dice all’infermiera che non vuole ricevere visite perché la rendono “triste”. Getta via tutti i fiori ricevuti in regalo e legge e rilegge una copia del settimanale Genitori. Va al reparto neonatale e fantastica il nome che darebbe a ciascun bambino se fosse suo. Canta spesso a voce alta una ninna-nanna. FANTASIA

FANTASIA AUTISTICA L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di tensione interne o esterne passando troppo tempo a sognare a occhi aperti, evitando così le relazioni umane. La fantasia implica l’uso di sogni ad occhi aperti come mezzo per non affrontare o risolvere problemi esterni o come modo di esprimere e soddisfare i propri sentimenti o desideri. Può rappresentare la o modalità più consona per esprimere il bisogno di relazioni interpersonali soddisfacenti. LA FANTASIA FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO.

E’preoccupata della possibilità che il tumore possa essersi diffuso anche ai linfonodi ed assale chi la viene a trovare enumerando i piccoli gonfiori all’inguine ed al collo. Quando la sorella viene a trovarla, la accusa di pensare solo ai suoi figli e di non accudire la sorella che sta morendo di cancro. IPOCONDRIASI

IPOCONDRIASI L’ipocondriasi comporta l’uso ripetuto di una o più lamentele nelle quali il soggetto chiede apertamente aiuto. Contemporaneamente poi il soggetto, rifiutando qualsiasi cosa gli altri gli offrano, esprime sentimenti nascosti di ostilità e risentimento. L’IPOCONDRIASI FA PARTE DELLE DIFESE DI ACTING

Un tirocinante, mettendole la flebo, fatica a prenderle la vena: lei gli sorride, gli dice di non preoccuparsi ed aggiunge: “Quando si è solo studenti in medicina, deve essere difficile fare le cose bene”. Non riuscendo a dormire rimane sveglia a fissare il tubicino della flebo che a poco a poco si ostruisce. Alle 4 di mattina, l’ausiliaria deve chiamare il medico per rimettere la flebo. Con aria spensierata dice al medico che non ha segnalato prima il problema per non disturbare, perché si sa che in ospedale sono sempre tutti molto indaffarati. AGGRESSIONE PASSIVA

AGGRESSIONE PASSIVA L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di tensione interne o esterne esprimendo aggressività verso gli altri in modo indiretto e passivo. L’aggressione passiva è caratterizzata dal modo indiretto, velato e passivo con il quale vengono espressi l’ostilità ed i sentimenti di rancore nei confronti degli altri. L’AGGRESSIONE PASSIVA FA PARTE DELLE DIFESE DI ACTING-OUT.

Poco tempo dopo aver lasciato l’ospedale tenta il suicidio ACTING OUT

ACTING-OUT L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di tensione interne o esterne agendo senza riflettere o senza preoccuparsi delle possibili conseguenze negative. L’acting out comporta l’espressione di sentimenti, desideri o impulsi attraverso un comportamento incontrollato con noncuranza delle conseguenze sociali e personali. L’ACTING OUT FA PARTE DELLE DIFESE DI ACTING.

La valutazione del livello di maturità/ adattività dello stile difensivo del paziente contribuisce a creare una visione accurata del suo livello di funzionamento egoico e interpersonale. In funzione di queste informazioni è consigliabile strutturare una modalità di intervento tagliata sulle specifiche esigenze di “quel” paziente.

Quale terapia per quale paziente? Psicotarapia psicodinamica Psicoanalisi Orientamento espressivo Orientamento supportivo Principi teorici e implicazioni terapeutiche….

Ampliamento degli scopi della Psicoanalisi Modificazioni dei quadri psicopatologici Conoscenza più approfondita dei meccanismi eziopatogenetici sottesi a sintomi e comportamenti Necessità di trattare pazienti di diversa gravità Diventa sempre più difficile tracciare una linea di demarcazione fra psicoanalisi e psicoterapia psicoanalitica

Le diverse forme di terapia a orientamento psicoanalitico vengono diversamente suddivise Alcuni autori propongono di chiamare con il termine “psicoanalisi” la “psicoterapia psicoanalitica” o “terapia psicoanalitica”, e con “psicoterapia” tutti gli altri trattamenti (Weinshel, 1992) Altri propongono di differenziare psicoanalisi e psicoterapia in base a criteri estrinseci e intrinseci Altri ancora propongono di chiamare entrambi i trattamenti “terapia psicoanalitica”: benchè con frequenza diversa, condividono infatti la medesima tecnica

2. Psicoterapia espressiva vs. supportiva Interpretativa, uncovering, rivolta all’insight, esplorativa, psicodinamica Psicoterapia espressiva Psicoterapia supportiva Suppressive, riparativa, di replacement, di sostegno, maternalizing E’ possibile che oggi la psicoterapia psicoanalitica sia sostanzialmente una combinazione di tecniche interpretative e supportive? (Miller, 1969; Langs, 1973; Tarachow, 1963)

Componenti supportive sono presenti in ogni psicoterapia; cosa si intende con supporto? I fattori di supporto vengono considerati in base a quadri psicopatologici specifici (es. borderline) La psicoterapia supportiva è riconosciuta come un metodo psicoterapeutico specifico, che si rifà ad uno schema teorico psicoanalitico Non supporto in senso generico, ma supporto mutativo: il supporto (es.:gratificazione del bisogno, rafforzamento difese) può riattivare lo sviluppo che si è arrestato in adulti con deficit strutturale e contribuire alla costruzione della struttura Non è il supporto ad essere mutativo in sé , ma è mutativa l’esperienza che esso provoca

Non è ancora del tutto chiaro se si debba considerare il supporto mutativo una caratteristica esclusiva dei trattamenti analitici modificati (“psicoterapie” o se invece esso sia presente in tutti i tipi di trattamento a orientamento psicoanalitico L’equilibrio tra i due elementi differisce da caso a caso ed è il livello evolutivo del paziente a determinare in quale misura sia possibile l’insight (espressiva) e quale sia la consistenza del supporto necessario

I fattori terapeutici “ La realtà è che non sappiamo, con precisione e fondamento certo, quali siano i fattori curativi nelle psicoterapie psicodinamiche o in qualsiasi altro tipo di psicoterapia […]” (Eagle, Wolitzky, 1982) Si ritiene che i fattori terapeutici possano essere sinteticamente raggruppati in tre aree: La comprensione di sé La relazione terapeutica L’assimilazione dei risultati ottenuti con il trattamento e la loro permanenza nel tempo

L’interpretazione Elemento specifico dei trattamenti psicodinamici Per molti autori l’atto di interpretare discrimina tra psicoanalisi e altre forme di trattamento; tuttavia non abbiamo una definizione operatoria univoca del concetto per diversi motivi, tra i quali: Esistenza di diverse teorie dell’apparato psichico Generica riproposta di teorie dell’interpretazione (es. Strachey: “interpretazione mutativa”) che tuttavia trascurano la specificità dei diversi modelli interpretativi (es.: interpretazioni di transfert vs non transferali) Mancanza di una teoria del cambiamento terapeutico e progressiva evidenziazione dei limiti del processo interpretativo

Se prima l’interpretazione non transferale era considerata una tecnica specifica di trattamenti psicodinamici diversi dalla psicoanalisi, si è oggi abbastanza concordi sul fatto che le interpretazioni (transferali e non) vengono utilizzate in tutti i trattamenti psicodinamici

La relazione paziente-psicoterapeuta Le interpretazioni avvengono sempre all’interno di una relazione, che ha una rilevanza specifica rispetto al corso del trattamento Le evoluzioni della teoria della tecnica danno sempre maggiore risalto all’importanza della relazione pz-terapeuta e riducono progressivamente la centralità della relazione transferale, solo una delle possibili relazioni Si inizia pertanto ad occuparsi di relazioni più primitive o primarie, ormai specifiche di diversi trattamenti psicoanalitici, tra cui anche la psicoanalisi classica

Le caratteristiche della relazione sono correlate all’arresto evolutivo: Relazione primaria Livello pre-edipico Relazione transferale Livello edipico Relazioni di lavoro e realistiche Livello post-edipico

Il transfert Caratteristica specifica della psicoanalisi e delle terapie a orientamento psicoanalitico “Qualsiasi definizione della tecnica psicoanalitica deve includere come elemento centrale l’analisi del transfert […]. Reazioni transferali si verificano in tutti i pz che si sottopongono ad una psicoterapia e la psicoanalisi appunto si differenzia da tutte le altre forme di terapia per il modo in cui favorisce lo sviluppo delle reazioni transferali e tende sistematicamente ad analizzare i fenomeni di tansfert” (Greenson, 1967)

Vediamo due versioni del concetto di transfert che si collocano ai poli opposti di un continuum Accezione restrittiva: Il transfert è l’intensa realzione tra pz e terapeuta, che si svilupa nel corso del trattamento e rapprsenta la riattivazione di rapporti passati (nevrosi transferale) Accezione ampia: Il transfert include aspetti delle relazioni del pz con persone diverse, fra le quali il terapeuta (character transfert) In termini generali: Il transfert come un processo al quale contribuiscono pz e terapeuta e che riflette la vita psichica del pz In tutte le psicoterapie la relazione pz-terapeuta ha un ruolo fondamentale nel determinare il cambiamento

Il transfert è tuttavia uno degli elementi discriminanti tra psicoanalisi e psicoterapia, tra psicoterapia espressiva e supportiva Psicoanalisi: Il transfert è analizzato quanto più possibile Psicoterapia: Il transfert, seppure in modo diverso a seconda dei casi, è deliberatamente non analizzato Se il contributo del terapeuta al transfert è considerato inevitabile, la scelta di analizzare il transfert più o meno a fondo deve essere compiuta in funzione della situazione clinica piuttosto che dell’adesione a una “purezza” tecnica che è sostanzialmente illusoria

L’alleanza La qualità della relazione terapeutica, nei suoi vari termini, è un contributo centrale al progresso terapeutico (Bergin e Garfield, 1994) La relazione terapeutica e, implicitamente, l’alleanza, da costrutto specifico che caratterizza i trattamenti psicoanalitici è diventato un fattore comune trasversale alle diverse forme di psicoterapia psicodinamica Il miglioramento del pz, nelle diverse terapie, sembra infatti molto facilitato da una relazione terapeutica caratterizzata da fiducia, calore, accettazone L’alleanza, comunque definita (terapeutica, di lavoro o di trattamento) è un elemento correlato con l’esito positivo

3. Indicazioni e controindicazioni Attualmente siamo in grado di individuare i criteri che ci permettano di scegliere, tra le diverse terapie esistenti, quella più efficace per il pz? Purtroppo la capacità di effettuare una diagnosi funzionale è spesso modesta, anche fra gli operatori di formazione psicodinamica e fra gli stessi psicoterapeuti I disturbi psicopatologici contemporanei sembrano avere forti legami con le primissime fasi della relazione madre-bambino: si è passati dunque dal modello freudiano dello scarico pulsionale al modello relazionale (conflitto vs deficit) In realtà nessuno dei tre paradigmi fondamentali (Freud e psicologia dell’Io, relazioni oggettuali, Sé) è articolato in maniera così sistematica da permettere valutazioni significative ed empiricamente fondate della propria efficacia nella pratica clinica

Possiamo sintetizzare con Scano che la psicoterapia psicoanalitica espressiva è indicata per: “ Tutti quegli stati tradizionalmente considerati intermedi (stati narcisistici, borderline…), le patologie di tipo superegoico con o senza sintomi, i disturbi di personalità e consimili. Per le nevrosi classiche si fa preferire l’indicazione per l’analisi, almeno quando non sia identificabile una sottopatologia ‘narcisisrica’, mentre l’applicazione a quadri dichiaratamente psicotici presenta difficoltà e incerta prognosi. Vi è chiara controindicazione per le tossicodipendenze in atto, per l’intervento sulla crisi, per quadri gravi di perversione e psicopatia” (Scano, 1995)