EFFICACIA DEI TRATTAMENTI CONSERVATIVI NELLA LOMBOSCIATALGIA DA ERNIA DEL DISCO Elena Monacelli Responsabile Corsi Evidence Based Medicine FORMAZIONE-QUALITA’ AZIENDA OSPEDALIERA PERUGIA

ERNIA DEL DISCO LOMBARE SINTOMATICA Definizione Epidemiologia Prognosi. Evidenze scientifiche delleTerapie Conservative non farmacologiche acuto-sub-acuto e cronico. Tipologia degli studi consultati: LineeGuida, Revisioni Sistematiche,RCT, Studi Osservazionali.

Ernia del disco lombare sintomatica definizione Patologia degenerativa del disco intervertebrale Dislocazione del materiale discale oltre i limiti dello spazio intervertebrale. La presenza di tessuto discale oltre i limiti dell’anulus per almeno il 50% della circonferenza,o bulging, non è considerata una forma di ernia. Si manifesta con segni e/o sintomi di compressione delle radici nervose lombosacrali (dolore lombare,radicolopatia sciatica o crurale e limitazione funzionale)

Ernia del disco lombare sintomatica Difficile definire incidenza e prevalenza di ernia del disco per l’incostante corrispondenza tra quadro clinico,radiologico e anatomico. Mal di schiena è un disturbo che colpisce nei paesi occidentali il 50% degli adulti nel corso della loro vita e l’ernia del disco lombare sintomatica può essere una causa e un motivo di limitazione funzionale al di sotto dei 45 anni di età. Si manifesta più spesso dai 30 ai 50 anni. Appropriatezza della Diagnosi e del Trattamento chirurgico dell’Ernia del disco Lombare Sintomatica PNLG OTTOBRE 2005

Ernia del disco lombare sintomatica prognosi La sintomatologia da ernia discale può risolversi spontaneamente o con i trattamenti conservativi; nella maggior parte dei casi regredisce del tutto o in larga parte. Boos N……Natural history of individuals with asimptomatic disc abnormalities in magnetic resonance imaging……. Spine 2000 Takada E……..Natural history of lumbar disc ernia with radicular leg pain…….. J Orthop Surg 2001

Ernia del disco lombare sintomatica prognosi Il miglioramento è rapido entro i primi 3 mesi ed è attribuibile a meccanismi di riassorbimento cellulare,con parziale o completa risoluzione dopo 6 mesi nei 2/3 dei pazienti. Solo circa il 10% presenta dolore dopo 6 settimane Saal JA Natural history and non operative treatment of lumbar disc herniation Spine 1994 Clinical Evidence BMJ 2005

Ernia del disco lombare sintomatica prognosi Il 95% dei pti è in grado di tornare al lavoro entro 3 mesi dall’insorgenza della sintomatologia senza ricorrere alla chirurgia. Anche i deficit neurologici motori causati da ernia hanno una storia naturale favorevole. Saal…….. Spine1994 Fischgrund JS……… Diagnosis and treatment of discogenic low back pain. Orthop Rev 1993

Ernia del disco lombare sintomatica prognosi Attendere 4-6 settimane dall’insorgenza dei sintomi (in assenza di semafori rossi)prima di effettuare esami di diagnostica per immagini. IIIA

Ernia del disco lombare sintomatica Trattamenti utilizzati Procedure chirurgiche Interventi mini-invasivi Trattamenti conservativi

Ernia del disco lombare sintomatica TRATTAMENTI CONSERVATIVI farmacologici fisioterapia strumentale massaggi, trazioni, manipolazioni vertebrali, esercizi attivi, scuola di educazione posturale o back school.

Ernia del disco lombare sintomatica Interessi della ricerca dal 1983 ad oggi: Terapia chirurgica vs terapia conservativa Terapia conservativa sempre più articolata Dalle terapie conservative a confronto emergono dati interessanti ma…….

Ernia del disco lombare sintomatica terapie conservative fase acuta In pazienti con sciatica < 1 mese il riposo a letto, la fisioterapia e il continuare le attività di vita quotidiana hanno la stessa efficacia P.Vroomen,…….Lack of effectiveness of bed rest for sciatica The New England Journal of Medicine 1999 Hofstee DJ……..Westeinde Sciatica trial:randomized controlled study of bed rest and physiotherapy for acute sciatica J Neurosurg.2002

Ernia del disco lombare sintomatica terapie conservative fase acuta In pazienti con sciatica ci sono evidenze (moderata qualità) di piccole o nessuna differenza relativamente al dolore o lo stato funzionale tra stare a letto o stare attivi. Hagen KB……Bed rest for acute low back pain and sciatica Systematic Review 2004 Cochrane Library

Ernia del disco lombare sintomatica fase acuta Si raccomanda di limitare il riposo a letto allo stretto tempo necessario e ritornare attivi non appena possibile. II/B LINEE GUIDA PNLG 2005

Ernia del disco lombare sintomatica 1° RCT terapia chirurgica vs terapia conservativa 126 pazienti con ernia L5-S1, 67 trattati con discectomia standard,87 con fisioterapia per 6 sett. Outcomes: dolore e attivita’ fisica Follow-up ad 1,4,10 anni. Risultati: Risultati migliori nel gruppo trattato chirurgicamente ad 1 anno (65%vs36%) Dopo 4 anni i pti operati mostravano ancora risultati migliori rispetto al controllo ma le differenze non erano più statisticamente significative(66,7%vs51,5%) A 10 anni 58,3% vs 56,1% . Weber H. Lumbar disc herniation:a controlled,prospective study with ten years of observation. Spine 1983

Ernia del disco lombare sintomatica Pochi altri studi prospettici hanno analizzato gli esiti a lungo termine tra discectomia e t.conservative ed hanno trovato modeste differenze a favore della chirurgia. NykbistF………Severe sciatica:a 13 anni di follow up of 342 pazienti. Eur Spine 1995 Tregonning GD………..Chymopapain versus conventional surgery for lumbar disc herniation: 10 year results of treatment J Bone Joint Surg 1991

Ernia del disco lombare sintomatica 2° RCT terapia chirurgica vs terapia conservativa Studio prospettico,osservazionale,non randomizzato con controllo. Follow-up a 10 anni Obiettivo: confrontare l’efficacia della terapia conservativa e terapia chirurgica in pazienti con sciatica dovuta ad ernia del disco lombare Outcomes:stato funzionale (Roland Disability scale),soddisfazione (General Health perceptions)e soddisfazione relativa al trattamento fatto, stato del lavoro e compenso della disabilità(se aveva o no ricevuto una pensione di invalidità) Campione: 507 pazienti arruolati dal 1990 al 1992. A 10 anni di 400 pti esaminati.217 di 255( 85% trattati chirurgicamente),!83 di 222(82% con terapia conservativa) J.Atlas.......................................... Long-Term Outcomes of Surgical and Nonsurgical Management of Sciatica Secondary to a Lumbar Disc Herniation: 10 year Results from the Maine Lumbar Spine Study”Steven Spine 2005

Ernia del disco lombare sintomatica Materiali e metodi: discectomia standard eTerapia conservativa: fisioterapia,esercizi attivi per la schiena,riposo a letto,manipolazioni,analgesici e steroidi epidurali. Risultati A 10 anni di follow-up 69% di pazienti trattati chirurgicamente riportavano un lieve miglioramento dei sintomi principali(schiena e gamba) verso il 61% di quelli non chirurgici P=0.2 Larga proporzione di pazienti operati riferiva che il dolore alla schiena e alla gamba era molto diminuito o assente.(56%vs 40% P=0.006 ed erano più soddisfatti del loro stato (71% vs 56% P=0.002) Il lavoro e lo stato di disabilità tra i 2 gruppi era confrontabile. J.Atlas……..Long-Term Outcomes of Surgical and Nonsurgical Management of Sciatica Secondary to a Lumbar Disc Herniation: 10 year Results from the Maine Lumbar Spine Study”Spine 2005

Ernia del disco lombare sintomatica 1° RCT confronto tra 2 tipi di terapie conservative 8 mesi di follow-up 260 pazienti con almeno 8 settimane di durata dei sintomi 132 McKenzie Therapy 128 Training di potenziamento intensivo Outcomes measures: disabilità e dolore Risultati:analisi intention to treat differenza a favore del McKenzie relativamente alla disabilità a 2 mesi di follow-up.p=0.04 non ci sono differenze alla fine del trattamento a 4mesi a 8 mesi. Analisi supplementare di 180 pazienti che avevano completato il programma ha mostrato una differenza a favore del McKenzie nella riduzione del dolore alla fine del trattamento a 2 mesi p=0.02.La differenza era statisticamente significativa a 4 mesi di follow-up p=0.01 ma non a 8 mesi. Nell’analisi supplementare non c’erano differenze tra i due gruppi riguardo alla disabilità. Petersen T……….. The effect of McKenzie therapy as compared with that of intensive strengthening training for the treatment of patients with subacute or chronic low back pain.A randomized controlled trial. Spine 2002

Ernia del disco lombare sintomatica Review di 6 trial di confronto tra terapie conservative con almeno 1 dei seguenti esiti: dolore, disabilità, qualità della vita, stato lavorativo, percezione globale,ecc interventi a confronto: antinfiammatori, informazioni scritte, massaggio e consigli, training di potenziamento, mobilizzazione della colonna ed esercizi generali. I dati di 5 trials sono stati registrati a 3 mesi e su 3 trials a 3-12 mesi di follow up. A breve termine il McKenzie risulta in media di 8.6 punti superiore nella riduzione del dolore in una scala da 0 a 100 (95% CI 3.5 to 13.7) e 5.4 per la riduzione della disabilità (CI 2.4 to 8.4) HA. A systematic review of efficacy of of Meckenzie Therapy for spinal pain. Aust J Physiother.2004

Ernia del disco lombare sintomatica Al follow-up il rischio relativo di assenza dal lavoro è di 0.81(0.46 to 1.44) a favore del McKenzie comunque il confronto con i trattamenti risulta di 1.2 punti a favore del McKenzie nella riduzione della disabilità (95% CI -2.0 to 4.5). Dai risultati McKenzie per LBP è più efficace per il dolore e disabilità a breve termine rispetto alle altre terapie standard. non ci sono trial che confrontano McKenzie con placebo o non trattamento. Clare HA A systematic review of efficacy of Meckenzie Therapy for spinal pain Aust J Physiother.2004

Ernia del disco lombare sintomatica 2° RCT confronto tra terapie conservative Obiettivi dello studio Valutare se specifici esercizi di stabilizzazione del M.multifido e M.trasverso dell’addome sono efficaci in pazienti con LBP e degenerazione discale. Metodo: 99 pti RCT prospettico 50 gruppo di intervento dai 21 ai 54 anni 49 controllo dai 19 ai 55 anni Outcomes mesures:ODI,Hannover Functional Ability Questionnaire,scala per il dolore. Kladny B,Fischer FC,Haase Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of low back pain and lumbar disk disease in outpatient rehabilitation. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2003

Ernia del disco lombare sintomatica Risultati: in entrambi i gruppi miglioramento significativo,il gruppo di intervento mostrava un migliore risultato del controllo alla ODI e FAQ. Per il dolore non ci sono differenze tra i gruppi. Conclusione: la riabilitazione migliora la capacità funzionale ed il dolore in entrambi il gruppi.Per quanto riguarda lo stato funzionale si rilevano miglioramenti nel gruppo di intervento.gli esercizi specifici di stabilizzazione sembrano essere efficaci nel trattamento conservativo. Kladny B,Fischer FC,Haase Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of low back pain and lumbar disk disease in outpatient rehabilitation. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2003

Ernia del disco lombare sintomatica 3° RCT confronto tra terapie conservative 27 pazienti dai 25 ai 48 anni con una durata media dei sintomi di 7 anni. 12 randomizzati per la mobilizzazione 15 per la stabilizzazione 30 minuti al giorno per 2 mesi Outocomes mesures: COS clinical overall score basato sulla VAS,segni fisici,e ODI e analgesici. Risultati:I risultati erano migliori nel gruppo di stabilizzazione. Essi hanno raggiunto il 17% di riduzione nel COS confrontato al 10% del gruppo di mobilizzazione p=0.02 Lie H,Frey S. Mobilizing or stabilizing exercise in degenerative disk disease in the lumbar region? Tidsskr Nor Laegeforen 1999

Degenerazione del disco lombare sintomatica RCT Terapia Chirurgica vs Terapia Conservativa Obiettivo:confrontare l’efficacia della fusione lombare con l’intervento Cognitivo ed esercizi in pazienti con LBP cronico e degenerazione discale.Follow up ad 1anno. Materiali e metodi: 64 pazienti dai 25 ai 60 anni con LBP ed evidenze di degenerazione discale randomizzati per: gruppo di intervento fusione lombare gruppo di controllo terapia cognitiva ed esercizi fisici Outcome primario :Oswestry Disability Index ODI Outcome secondario: valutazione del livello di paura-evitamento J.I.Brox.............. Randomized Clinical Trial of Lumbar Instrumented Fusion and Cognitive Intervention and Exercises in Patients with Chronic Low Back Pain and Disc Degeneration Spine2003

Degenerazione del disco lombare sintomatica Risultati Ad 1 anno sono stati analizzati il 97% di pti. ODI non differiva significativamente tra i 2 gruppi. La principale differenza nel cambiamento tra i gruppi era 2.3 (95% CI -6.8 a 11.4) anche dopo aggiustamento. Entrambi i gruppi avevano migliorato in tutte le misure di outcomes; dolore alla gamba era più efficace l’intervento chirurgico, paura di muoversi e distanza delle dita dal pavimento era più efficace il trattamento cognitivo/esercizi di gruppo. La percentuale di pti sottoposti a fusion era 84% con complicazioni precoci post chirurgiche del 18%(6/33). J.I.Brox………..Randomized Clinical Trial of Lumbar Instrumented Fusion and Cognitive Intervention and Exercises in Patients with Chronic Low Back Pain and Disc Degeneration”.Spine2003

Ernia del disco lombare sintomatica Programmi di riabilitazione multimodale presa in carico globale e in relazione al contesto clinico del singolo paziente esercizi posturali e scuola di educazione posturale,nonché eventualmente altri tipi di esercizi che non richiedono l’uso di macchine.VI/B

Ernia del disco lombare sintomatica Pur in assenza di prove sull’efficacia delle fisioterapie strumentali e dell’agopuntura nei pazienti con ernia del disco lombare sintomatica,il loro uso potrebbe essere preso in considerazione, a scopo antalgico,nell’ambito di programmi riabilitativi multimodali VI/C

Ernia del disco lombare sintomatica Non ci sono elementi certi per raccomandare o sconsigliare le manipolazioni nel trattamento dell’ernia del disco sintomatica,considerando le deboli e contraddittorie prove di efficacia e la remota possibilità di rischi.I/C

Ernia del disco lombare sintomatica Considerando che l’efficacia della discectomia a distanza di tempo è sovrapponibile al t.conservativo, informare il paziente sulla storia naturale della condizione,efficacia della chirurgia,alternative terapeutiche,quindi scelta appropriata tenendo conto anche delle preferenze del paziente.II/A Linee Guida PNLG 2005