Fisiopatologia dei disturbi di movimento e di equilibrio Facoltà di Medicina e Chirurgia/Polo di Napoli Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Fisiopatologia dei disturbi di movimento e di equilibrio Corso integrato di Malattie del Sistema Nervoso aa.2011-2012 Prof. Marina Melone marina.melone@unina2.it

Controllo motorio somatico

Sistema Sensorimotorio Area di rappresentazione del movimento delle dita nella corteccia motoria appresa non appresa Sequenza del movimento delle dita Organizzazione Gerarchica Output motorio è guidato dall’input sensoriale eccezione: movimenti ballistici L’apprendimento modifica la localizzazione del controllo sensorimotorio 3 3

Disordini neurologici del movimento Paralisi da patologia delle unità motorie Paralisi da patologia dei motoneuroni superiori Disturbi aprassici dovuti all’interessamento delle vie associative cerebrali Riduzione dell’iniziativa motoria e disinibizione di automatismi arcaici da patologia prefrontale Movimenti involontari e anomalie posturali da patologia dei gangli della base Anomalie della coordinazione (atassia) da lesioni cerebellari o da deficit di informazione

Sistema motorio Hughlings Jackson, 1858 Il sistema motorio rappresenta un SISTEMA GERARCHICO INTEGRATO in cui ciascun livello superiore controlla quello immediatamente sottostante grazie all’azione integrata di vaste popolazioni neuronali. Corteccia prefrontale Motoneuroni della regione frontale posteriore Motoneuroni spinali e del tronco encefalico A Jackson sfuggì l’importanza del lobo parietale, dei gangli della base e del cervelletto nel controllo del movimento, nonché l’importanza di considerare l’unità motoria nella sua inscindibilità

Sistemi coinvolti nel controllo del movimento a-MOTONEURONI CRANICI E SPINALI i cui assoni sono destinati ai muscoli scheletrici. Essi costituiscono la via finale comune attraverso la quale tutti gli impulsi vengono trasmessi ai muscoli (UNITA’ MOTORIA) MOTONEURONI PIRAMIDALI DI BETZ situati nella corteccia frontale pre-rolandica FASCIO PIRAMIDALE e RUBRO-SPINALE FASCIO VESTIBOLO-SPINALE NEURONI DEL TRONCO ENCEFALICO: formazione reticolare discendente, nuclei vestibolari, nuclei rossi SISTEMI SOTTOCORTICALI: gangli della base e cervelletto CORTECCIA PRE-MOTORIA E SUPPLEMENTARE MOTORIA CORTECCIA PRE-FRONTALE CORTECCIA ASSOCIATIVA PARIETALE POSTERIORE CORTECCIA PARIETALE SENSITIVA PRIMARIA

Classificazione dei movimenti Isotonici Isometrici Volontari LENTI Automatici RAPIDI Tutti i movimenti richiedono l’integrità anatomo-funzionale dell’unità motoria

Unità Motoria E’ la via finale comune di tutti i movimenti, costituita dai neuroni motori principali (α) del corno anteriore del midollo spinale. Ognuno di questi neuroni governa un certo numero di fibre muscolari (da poche a più di 100) . L’insieme costituito da: motoneurone α, giunzioni neuro-muscolari e fibre muscolari che ne dipendono costituisce una unità motoria.

I fusi neuromuscolari forniscono indicazioni sulla lunghezza del muscolo e sulla velocità di variazione della stessa lunghezza generando il riflesso spinale di stiramento o miotatico

Unità motoria e controllo dell’attività riflessa miotendinea

Neurotrasmettitori utilizzati dai circuiti motori a livello spinale Le fibre muscolari vengono attivate dai motoneuroni attraverso il release di ACETILCOLINA Il neurotrasmettitore dei neuroni che mediano l’inibizione reciproca durante l’attività riflessa è la GLICINA

Sistema cortico-spinale È il sistema di diretta connessione tra la corteccia cerebrale, il tronco encefalico ed il midollo spinale I fasci di fibre convergono nella corona radiata e discendono lungo il braccio posteriore della capsula interna,il peduncolo cerebrale, il ponte e il bulbo dove il contingente maggiore incrocia la linea mediana per discendere nel cordone laterale del midollo spinale. Lungo la via si staccano dal fascio le fibre destinate ai motoneuroni cranici e spinali Il sistema presenta una ORGANIZZAZIONE SOMATOTOPICA SPECIFICA che persiste lungo tutta la via, dalla corteccia agli a-motoneuroni

Organizzazione somatotopica che dalla corteccia motoria si conserva fino alle unità motorie

Sistema per l’esecuzione dei movimenti volontari

FIBRE CORTICO-SPINALI (1° Motoneurone) 80% CROCIATE (fascio cortico-spinale laterale) 20% DIRETTE (fascio cortico-spinale anteriore) 80-90%  agli interneuroni del midollo 10-20%  ai MNa e MNg (2° MN) 15 15

Paralisi da patologia del motoneurone superiore o dell’unità motoria PARALISI PIRAMIDALE: solo movimenti volontari PARALISI DA PATOLOGIA DEL MOTONEURONE ALFA: tutti i movimenti Muscoli colpiti in gruppi, mai singolarmente Possono essere colpiti muscoli singoli Spasticità con ROT iperelicitabili e s. di Babinski Flaccidità e ipotonia dei muscoli colpiti con ROT deboli-assenti Fascicolazioni assenti Possono essere presenti fascicolazioni Atrofia modesta e dovuta a disuso Atrofia notevole, fino al 70-80% del volume muscolare totale Assenza di patologia significativa in ENMG Potenziali motori di ampiezza ridotta, potenziali di denervazione presenti all’ ENMG, VCM spesso alterata

PARALISI DISTINTE PER DISTRIBUZIONE DEI DEFICIT DI FORZA MONOPLEGIA EMIPLEGIA TETRAPLEGIA PARALISI ISOLATE DI UNO O PIU’ GRUPPI MUSCOLARI TRIPLEGIA DIPLEGIA

Corteccia Motoria Secondaria Corteccia Premotoria input primariamente visivi Ruolo nei movimenti guidati “esternamente” Area Motoria Supplementare lungo la fessura longitudinale input primariamente somotosensoriale movimenti autogenerati apprendimento di nuove sequenze motorie Aree Motorie del giro Cingolato Nel giro cingolato, funzione non chiara

Aree frontali a funzione premotoria La corteccia premotoria rappresenta un insieme di regioni corticali che si situano avanti alla corteccia motoria primaria Due tipi principali di corteccia premotoria, situati rispettivamente in regione dorsolaterale (area 6 laterale) e mediana (area 6 mediana o area motoria supplementare). Un elemento importante che determina il funzionamento delle regioni premotorie è la loro connessione al lobo parietale. Questi circuiti parieto frontali rappresentano pertanto dei moduli di trattamento dell’informazione all’interno dei quali si elaborano gli schemi motori fondamentali o rappresentazioni centrali dell’attività gestuale (coordinazione visumotoria, prensione, manipolazione, pianificazione sequenziale). Peraltro l’attività di queste aree corticali premotorie è modulata da altre aree associative prefrontali situate più a monte nei processi decisionali, con presa in carico degli aspetti motivazionali (corteccia orbito frontale e cingolare) e operativi del comportamento (corteccia prefrontale dorsolaterale).

Three

Sulla base della distribuzione terminale sono state distinte 3 vie motorie : Via ventro-mediale origina dal tetto, nei nuclei vestibolari e nelle cellule reticolari pontine e bulbari; termina sulla parte ventro-mediale del grigio spinale controllando la postura, movimenti integrati tra tronco e arti, movimenti globali degli arti Via laterale origina dalla porzione magnocellulare del nucleo rosso; termina nella regione internunciale e aggiunge capacità di movimento indipendente delle estremità, soprattutto delle mani Via cortico-spinale origina dalla corteccia sensitiva e termina al nucleo proprio del corno dorsale e della zona intermedia, amplificando molto il controllo dei movimenti delle mani e controllando le proiezioni afferenti sensitive; in parte termina direttamente sugli a-motoneuroni spinali che innervano dita faccia e lingua permettendo movimenti fini e frazionati come quelli indipendenti delle dita delle mani

Vie Motorie Discendenti Tratti Motori Dorsolaterali tratto corticospinale dorsolaterale tratto corticorubrospinale dorsolaterale Tratti Ventromediali tratto corticospinale ventromediale tratto cortico-troncoencefalo-spinale ventromediale

Tratti Dorsolaterali Tratto Dorsolaterale Corticospinale decussa nelle piramidi midollari controllo motoneuronale dei muscoli distali movimenti fini delle singole dita nei primati, le cellule di Betz controllano i grossi muscoli di supporto degli arti inferiori Tratto Dorsolaterale Corticorubrospinale decussa a valle del nucleo rosso controllo motoneuronale dei muscoli del viso, dei muscoli distali degli arti

Tratti Ventromediali Molto più diffusi che i tratti dorsolaterali Innervano i muscoli prossimali del tronco e degli arti Movimenti dell’intero corpo e controllo posturale Tratto Corticospinale discende ipsilateralmente alla corda spinale ventromediale Tratto Cortico-troncoencefalo-spinale Innerva le strutture del troncoencefalo, poi discende bilateralmente

Perdita della sinergia intersegmentaria Sinergia che accompagna un movimento di dorsiflessione della testa e del tronco (Babinski, 1899)

Corteccia associativa Dorsolaterale Prefrontale Provvede alla rappresentazione mentale degli stimoli per decisioni relative all’inizio di una risposta volontaria Input dalla corteccia parietale posteriore Output alla corteccia motoria secondaria, corteccia motoria primaria e area frontale di controllo dei movimenti oculari

Aree corticali primarie ed associative implicate nella pianificazione dell’azione (numerazione di Brodman) Corteccia motoria : area 4 (MI) ; corteccia somestesica : aree 3, 1, 2 (SI) ; corteccia premotoria : area 6 (faccia laterale), area motrice supplementare : area 6 (faccia mediale) ; area frontale oculocefalogira : area 8. Settore prefrontale : corteccia dorsolaterale prefrontale : area 46, 45, 9 e 10, corteccia orbito-frontale 47, 25, 11 e 10. L'area 10, inscritta nei tratti punteggiati, è comune a questi due territori. Corteccia cingolare anteriore : area 24 e 32 (faccia mediale). Settore parietale : corteccia parietale posteriore : aree 5 e 7 (7a e 7b) allargate alle aree 39 e 40 30 30

DISTURBI MOTORI DA LESIONE PRE-FRONTALE La corteccia prefrontale programma attività complesse, concettualizza lo scopo finale e modifica continuamente le singole componenti di una sequenza motoria finalizzata al raggiungimento dello scopo prefissato. Inibisce attività motorie primordiali come suzione e prensione involontaria I neuroni specchio, ecolalia ed ecoprassia ABULIA o RIDOTTO TONO CORTICALE

Corteccia associativa parietale posteriore (CAPP) Prima che una risposta effettiva possa essere iniziata il sistema sensorimotorio deve conoscere le posizioni delle varie parti del corpo e degli oggetti nell’ambiente Input da sistemi visivi, uditivi, e somatosensoriali Output alla corteccia motoria secondaria, corteccia prefrontale dorsolaterale ed all’area frontale di controllo dei movimenti oculari

Recettori (o catturatori) sensoriali implicati nella chinestesi                                                                                                          Recettori (o catturatori) sensoriali implicati nella chinestesi

La corteccia parietale posteriore (CPP) è una delle grandi corteccie associative del cervello dei mammiferi, dei primati e dell’uomo (contiene le aree 5, 7 allargate a 39 e 40). In questa zona, membro del carrefour parieto-temporo-occipitale, sono contenuti due settori chiave nel destrimane. A sn, si tratta dell’area delle prassie la cui lesione in un soggetto, con forza conservata, non atassica, senza disturbi extra-piramidali né difetti delle sensibilità primarie, determina un’incapacità ad eseguire un compito fino a quel momento perfettamente svolto (aprassia). A dx, questa zona è la sede della costruzione dello schema corporeo, il suo coinvolgimento provoca un quadro con negligenza tanto dell’emicorpo sn che dello spazio extracorporeo corrispondente (emiasomatognosia o anosodiaforia di Anton-Babinski).

Lesioni della CAPP Aprassia Neglect Contralaterale è la condizione di una persona lucida, con forza conservata, non atassica, senza disturbi extra-piramidali né difetti delle sensibilità primarie, che perde la capacità di eseguire gesti ed azioni complesse appresi in precedenza danno parietale emisfero sn - deficit bilaterale danno parietale emisfero dx - aprassia costruttiva Neglect Contralaterale severo danno parietale emisfero dx inabilità a rispondere a stimoli visivi, uditivi, o somatosensoriali provenienti dal lato sn del corpo

A.IDEATIVA: è l’ incapacità a concepire un’ azione dovuta a lesione del lobo parietale dell’ emisfero sinistro, dove trovano integrazione informazioni visive, uditive e somato-sensoriali A.IDEO-MOTORIA: la persona riconosce e ricorda il movimento programmato ma non riesce ad eseguirlo con le sue mani. Ciò dipende da lesioni del lobo parietale che si connette con la corteccia pre-motoria e supplementare motoria dove viene iniziata la fase esecutiva del movimento ….continua:

….continua: A. CINETICA DEGLI ARTI: perdita di destrezza di un arto nell’ esecuzione di un movimento complesso che non può essere spiegata né da paresi, ne da atassia, né da deficit sensitivo A. BUCCO-LINGUALE: incapacità di eseguire su comando movimenti facciali come leccarsi le labbra o soffiare su un fiammifero, pur se possono imitare questi gesti mimati dall’ esaminatore. Dipende da lesione del giro sopra-marginale sn o della corteccia motoria associativa di sinistra A. DELL’ABBIGLIAMENTO E COSTRUTTIVA: indica estinzione controlaterale o neglect dello schema corporeo e dei rapporti visuo-spaziali (gnosie)

DISTURBI MOTORI DA LESIONI DELLA CORTECCIA SOMATO-SENSITIVA PRIMARIA SUBLIMAZIONE IMPERSISTENZA DI CONTRAZIONE SINDROME DELLA MANO INUTILE (COMPROMISSIONE DEI MOVIMENTI DI ESPLORAZIONE E MANIPOLAZIONE DEGLI OGGETTI)

40 40

Aree motorie Motoneuroni Substantia nigra Ponte NVA* NVL** Striato GP*** Cervelletto FR***** NR**** NO****** *Nucleo ventrale anteriore **Nucleo ventrale laterale ***Globus Pallidus ****Nucleo rosso *****Formazione reticolare ******Nuclei oculomotori Motoneuroni

Gangli Basali nuclei motori deputati in primis al controllo motorio controlaterale parte di un loop che riceve informazioni dalla corteccia e li ritrasmette indietro via talamo selezione ed inizio di sequenze motorie, apprendimento di compiti motori, e di compiti cognitivi non-motori Inibizione di movimenti non voluti e facilitazione di movimenti desiderati selezione di pattern motori passaggio rapido da un movimento ad un altro ruolo maggiore nella malattia di Huntington e di Parkinson

Le connessioni dei gangli della base presentano una organizzazione assai complessa e solo in parte chiarita. La maggior parte delle afferenze a questi nuclei proviene da quasi tutte le aree della corteccia cerebrale; le fibre afferenti, che sono glutamatergiche (cioè eccitatorie), raggiungono quasi esclusivamente i neuroni del corpo striato, cioè del nucleo caudato e del putamen.

Organizzazione anatomofunzionale e patologia dei GB La lesione del NST nell’uomo provoca un emiballismo controlaterale. L’atto motorio volontario è essenzialmente un fenomeno di origine corticale. Intervengono l’area motoria primaria, l’area premotoria, le aree motoria supplementare, le corteccie associative prefrontali e parietali. Nei mammiferi superiori l’area motoria primaria (MI) si proietta direttamente sui motoneuroni midollari con l'intermediario della via piramidale per l’esecuzione di programmi motori. L'attività di queste aree corticali è regolata da un insieme di circuiti cortico-sottocorticali in cui intervengono i gangli della base, poi i nuclei motori del talamo. La degenerazione dei neuroni dopaminergici (SNc ) è alla base della malattia di Parkinson. Le distonie corrispondono a fenomeni di cocontrazioni, di torsione e di posture anormali. I meccanismi di malattia colpiscono il putamen dorsolaterale, il GPi, la SNr e i nuclei motori del talamo La degenerazione dei neuroni GABAergici dello striato è alla base della corea di Huntington. Vie attivatrici Vie inibitrici Via Dopaminergica nigro-striatale

Basi fisiopatologiche dei disturbi motori e cognitivi nella MP A) Sistema dopaminergico nigro-striatale: Gruppo A8 e A9 (tremore, rigidità, bradi-acinesia, instabilità posturale) B A B) Sistema dopaminergico meso-limbico: Gruppo A10 (disturbi cognitivi nel 20%) Disturbi motori sono dovuti ad una deafferentazione funzionale della area supplementare motoria conseguente alla disfunzione della via dopaminergica nigro-striatale Disturbi cognitivi potrebbero derivare da una disfunzione della via dopaminergica meso-corticale che origina a livello mesencefalico dall’ VTA e prende sinapsi direttamente sui neuroni piramidali frontali. A8:nucleo retrorubrale A9:pars compacta e pars laterale A10: area tegmentale ventrale

A model of cerebral mechanisms underlying Parkinson's disease (PD) resting tremor. It is suggested to emerge from the ventral intermediate nucleus of the thalamus (VIM)–motor cortex (MC)–cerebellum (CBLM) circuit (in blue), when triggered by transient pathological signals from the basal ganglia motor loop (in red). In tremor-dominant PD, the basal ganglia (globus pallidus internus [GPi], globus pallidus externus [GPe], and putamen) have increased connectivity with the VIM–MC–CBLM circuit through the MC (thick red line), and the basal ganglia are activated at critical times in the tremor cycle (onset/offset of tremor episodes). A model of cerebral mechanisms underlying Parkinson's disease (PD) resting tremor. It is suggested to emerge from the ventral intermediate nucleus of the thalamus (VIM)–motor cortex (MC)–cerebellum (CBLM) circuit (in blue), when triggered by transient pathological signals from the basal ganglia motor loop (in red). In tremor‐dominant PD, the basal ganglia (globus pallidus internus [GPi], globus pallidus externus [GPe], and putamen) have increased connectivity with the VIM–MC–CBLM circuit through the MC (thick red line), and the basal ganglia are activated at critical times in the tremor cycle (onset/offset of tremor episodes). These alterations may be caused by loss of dopaminergic projections from retrorubral area 8 (RRA; in red) to the GPi and GPe. These alterations are different from the dopaminergic denervation of the striatum, associated with bradykinesia and rigidity (VOp. thalamic ventralis oralis posterior nucleus; DA, dopamine; SNc, substantia nigra pars compacta; StN, subthalamic nucleus; modified from references240 and241). [Color figure can be viewed in the online issue, which is available at wileyonlinelibrary.com.] © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. Movement Disorders Volume 27, Issue 1, pages 8-30, 11 NOV 2011 DOI: 10.1002/mds.23795 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.23795/full#fig5 Neuropathology of sporadic Parkinson's disease: Evaluation and changes of concepts 47

The primary basal ganglia projections back to the cortex originate in the GPi (and SNr) and pass through the ventral nuclei of the thalamus (VL-VA). Cortical innervation to the basal ganglia is primarily by way of corticostriatal and corticosubthalamic projections. Several “internal” or “horizontal” circuits control basal ganglia excitability. These include substantia nigra pars compacta (SNc) dopaminergic projections to the striatum and other basal ganglia nuclei, centromedian-parafascicular (CM/Pf) thalamic projections to the striatum and subthalamic nucleus (STN), and reciprocal connections between the globus pallidus pars externa (GPe) and the STN and striatum. New model of the basal ganglia, modified/extended from reference 243. Cortical innervation to the basal ganglia is primarily by way of corticostriatal and corticosubthalamic projections. The primary basal ganglia projections back to the cortex originate in the GPi (and SNr) and pass through the ventral nuclei of the thalamus (VL‐VA). Several “internal” or “horizontal” circuits control basal ganglia excitability. These include substantia nigra pars compacta (SNc) dopaminergic projections to the striatum and other basal ganglia nuclei, centromedian‐parafascicular (CM/Pf) thalamic projections to the striatum and subthalamic nucleus (STN), and reciprocal connections between the globus pallidus pars externa (GPe) and the STN and striatum (Glu, glutamate; DA, dopamine; D1, D2, dopamine receptors; GABA, δ‐aminobutyric acid; Enk, enkephalin). [Color figure can be viewed in the online issue, which is available at wileyonlinelibrary.com.] © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. (Glu, glutamate; DA, dopamine; D1, D2, dopamine receptors; GABA, δ-aminobutyric acid; Enk, enkephalin). Neuropathology of sporadic Parkinson's disease: Evaluation and changes of concepts Movement Disorders Volume 27, Issue 1, pages 8-30, 11 NOV 2011 DOI: 10.1002/mds.23795 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.23795/full#fig6 48

Gangli Basali-Parkinson Substantia Nigra Gangli Basali-Parkinson DA Striatum GABA Globus Pallidus GABA Talamus Senza dopamina vi è aumento del tono inibitorio !!!! Glu Corteccia Motoria Glu -

MALATTIA DI HUNTINGTON Corteccia cerebrale Lesione del caudato Glu Glu Glu Lesione vascolare Talamo nVL nVA Striato NST Glu D2 D1 Gaba SP/DYN Gaba Enk Gaba - + DA Glu GPe GPi Gaba Gaba SNc MALATTIA DI HUNTINGTON Nella forma acinetico-rigida è coinvolta la via diretta (D1) 23

Corteccia cerebrale Striato Talamo NST - + Striato EMIBALLISMO Glu Glu Lesione vascolare neoplastica o degenerativa Talamo nVL nVA Striato NST Glu - D2 D1 Gaba SP/DYN + Gaba Enk Gaba + DA Glu GPi / SNpr GPe Gaba Gaba Striato SNc EMIBALLISMO 25

GANGLI DELLA BASE: correlazioni clinico-patologiche. Sindrome clinica Parkinsonismo Corea Ballismo Distonia Tic Mioclonie Sede lesionale SNc (meno spesso striato, GP) Caudato (meno spesso NST) NST (meno spesso striato) Putamen (meno spesso talamo, GP, sedi extra GB) Sconosciuta (striato ventrale?) Molte sedi (non limitate ai GB) SNc (substantia nigra pars compacta), NST (nucleo subtalamico), GP (globus pallidus), GB (gangli della base) 12

Equilibrio

Pablo Casals Abilità Motorie

Rapporti fra tronco encefalico, cervelletto, sistema dei ventricoli e talamo

Funzione cerebellare: Controllo ipsilaterale Coordinazione dell’attività muscolare durante il movimento (specie movimenti complessi) Apprendimento di nuovi movimenti attraverso la pratica Automatizzazione del movimento

Il cervelletto: unità funzionale

Il Cervelletto Viene diviso in strutture funzionali sulla base di criteri filogenetici Archicerebello: connesso con la via vestibolo-cerebellare Paleocerebello: connesso con la via spino-cerebellare Paleocerebello Neocerebello Archicerebello Neocerebello: connesso alla via cortico ponto-cerebellare

Vie efferenti Dal verme -Nucleo del fastigio  Nucleo vestibolare di Deiters  fasci vestibolo-spinali (mantenimento dell’equilibrio ) Dalla zona intermedia -Nucleo globoso ed emboliforme  nuclei ventro-anteriori e ventro-laterali del talamo  corteccia motoria -Nucleo globoso ed emboliforme  nucleo rosso (regolazione del tono muscolare) Dalla zona emisferica -Nucleo dentato  nuclei ventro-anteriori e ventro-laterali del talamo  corteccia motoria (coordina le attività motorie sequenziali iniziate dalla corteccia)

Atassia Cerebellare a b c Andatura atassica e stazione eretta: Pz. con tumore cerebellare sn a. Oscilla a destra in posizione eretta b. Stabile sull’arto inf. dx c. Instabile sull’arto inf. sn d. Andatura atassica d

Disturbi cerebellari Incoordinazione dei movimenti volontari; caratteristico tremore intenzionale; disturbi dell’ equilibrio e della deambulazione; riduzione del tono muscolare. LESIONI EMISFERO CEREBELLARE: ipotonia, disturbi posturali, atassia, e lieve ipostenia degli arti omolaterali LESIONI NUCLEI PROFONDI e PEDUNCOLI CEREBELLARI:stessi disturbi delle lesioni emisferiche LESIONI VERMIANE: instabilità nella stazione eretta e nella marcia