primo Testo unico delle leggi sanitarie R.D. n. 1265 del 27 luglio 1934 punto di riferimento in materia sanitaria fino alla entrata in vigore della Costituzione della Repubblica italiana 394 articoli, alcuni dei quali ancora vigenti conferma innanzitutto in materia sanitaria la competenza del ministro dell’interno, quale organo centrale, e dei prefetti e dei sindaci, quali autorità periferiche disciplina l’ordinamento dell’amministrazione sanitaria la garanzia di professionalità per le professioni ausiliarie in sanità viene offerta dalla necessità del titolo abilitante, mentre per i medici diventa necessario l’iscrizione all’ordine professionale si occupa anche del personale dipendente, individuando tre categorie professionali: le professioni sanitarie; le professioni parasanitarie; c) le arti sanitarie.

DIRITTO ALLA SALUTE bene fondamentale dell’individuo e quale interesse della collettività viene riconosciuto per la prima volta nel nostro ordinamento in sede di approvazione della Costituzione   Non più suddito Nuova concezione del cittadino componente e allo stesso tempo, protagonista dello Stato di diritto Orientamento che trova la sua ragion d’essere……. nell’art. 32 Cost.

due matrici fondamentali Dettato dell’art 32 Cost. «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti da rispetto della persona umana». due matrici fondamentali 1. è funzione dello Stato promuovere lo sviluppo della persona umana, come elemento fondamentale del bene comune; 2. diritto alla salute non più come un bene individuale, ma come un bene nel quale coincidono fini individuali e collettivi. 1.difesa dell’integrità fisico-psichica della persona umana di fronte alle aggressioni o alle condotte comunque lesive dei terzi (diritto erga omnes, immediatamente garantito dalla Costituzione riconoscimento di due profili essenziali del diritto alla salute ex art. 32 Cost. 2. pretesa a ricevere prestazioni positive da parte della nazione per la tutela della salute, in termini di “diritto a trattamenti sanitari” rilievo costituzionale agli interessi collegati con la salute dei cittadini

La Stagione delle Riforme Leggi anni ’90 Il quadro legislativo di riferimento La Stagione delle Riforme Leggi anni ’90 Legge n. 111/1991 Abolizione del Comitato di Gestione sostituito dall’Amministratore Straordinario dotato di autonomia gestionale, nominato dal sindaco o dalla conferenza dei sindaci Successivamente Legge n. 421/92, delegava al governo la razionalizzazione e la revisione delle discipline in materia di sanità, pubblico impiego, finanza territoriale e pensioni, conferendo all’esecutivo la potestà di emanare uno o più decreti legislativi D.Lgs. N. 29/93, recante disposizioni in materia di “razionalizzazione dell’organizzazione delle PP.AA. e revisioni della disciplina in materia di P.I.” Il primo esercizio della delega si è tradotto nel una serie di interventi correttivi si sono succeduti nell’arco degli anni ‘90 dopo la pubblicazione del D.Lgs. n. 80/98, dei 74 artt. del D.Lgs. N. 29/93, solo 10 hanno conservato il testo originario: in un decennio una filosofia riformatrice si è sostituita ad un’altra, tanto che quasi nulla è rimasta della prima

Il quadro legislativo di riferimento La privatizzazione del P.I. La disciplina della dirigenza sanitaria (1) Il quadro legislativo di riferimento La Legge n. 421/92, delegava al governo la razionalizzazione e la revisione delle discipline in materia di sanità, pubblico impiego, ecc., conferendo all’esecutivo la potestà di emanare uno o più decreti legislativi D.Lgs. N. 29/93, recante disposizioni in materia di “razionalizzazione dell’organizzazione delle PP.AA. e revisioni della disciplina in materia di P.I.” Il primo esercizio della delega si è tradotto nel una serie di interventi correttivi si sono succeduti nell’arco degli anni ‘90 dopo la pubblicazione del D.Lgs. n. 80/98, dei 74 artt. del D.Lgs. N. 29/93, solo 10 hanno conservato il testo originario: in un decennio una filosofia riformatrice si è sostituita ad un’altra, tanto che quasi nulla è rimasta della prima

garanzia della libertà di scelta della struttura da parte dell’utente E ancora L. n. 502/92 e 517/93 (Leggi De Lorenzo-Garavaglia) 2 1 ridefinizione degli ambiti territoriali delle Usl e realizzazione di una rete nazionale di ospedali altamente specializzati, che si configurano come aziende autonome ridefinizione delle modalità di gestione economico-finananziaria delle Usl e delle Aziende ospedaliere programmazione pluriennale e annuale (budget d’esercizio) 3 responsabilizzazione della dirigenza sanitaria sui risultati conseguiti nella gestione dei singoli reparti e servizi contabilità per centri di costi e introduzione di indicatori di efficienza e qualità 4 garanzia della libertà di scelta della struttura da parte dell’utente superamento del sistema “convenzionamento”in favore dell’accreditamento dei presidi 5

L. n. 229/99 (Legge Bindi) Medici ruolo unico diversificato in base alle responsabilità professionali: dirigente professionale, di struttura semplice, di struttura complessa, di dipartimento Retribuzione parte fissa, più parte variabile legata alle funzioni ed ai risultati valutazione annuale per la retribuzione di risultato da parte di un Nucleo di Valutazione valutazione quinquennale con possibilità di regressione o di licenziamento da parte di un Collegio Tecnico non più costituito da soli medici

1. IL PIANO SANITARIO NAZIONALE (P.S.N.) Procedure di programmazione: Piano Sanitario Nazionale – Piano Sanitario Regionale – Piano attuativo Locale Programmazione: è quel processo, valevole in un determinato arco di tempo, di previsione e individuazione delle risorse e dei servizi richiesti per raggiungere obiettivi predeterminati, che permette di scegliere la soluzione ottimale, tenuto conto dei vincoli interni ed esterni alle organizzazioni sanitarie 1. IL PIANO SANITARIO NAZIONALE (P.S.N.) art. 1 del D.lgs. n. 502 del 1992: la programmazione degli interventi deve essere contenuta in un Piano sanitario nazionale (Psn). Lo Stato si serve del Psn per stabilire, contestualmente all’individuazione delle risorse finanziarie, le linee generali di indirizzo del Servizio sanitario nazionale, gli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione, nonché i livelli essenziali di assistenza sanitaria da applicare in condizioni di uniformità sul territorio nazionale nel rispetto del quadro delle compatibilità finanziarie definite per l’intero sistema di finanza pubblica nel Documento di programmazione economico-finanziaria

La Sanità aziendalizzata A seguito del D.Lgs. 229/99 (in particolare il novellato art. 3) il “processo di aziendalizzazione” ha subito una forte accelerazione Il richiamato art. 3 – modificato dal D.Lgs. n. 168/2000 – in aggiunta alla definizione delle UU.SS.LL., quali Aziende dotate di personalità giuridica, introduce il concetto di Autonomia Imprenditoriale di cui si avvalgono le persone giuridiche e fisiche regolate dalle norme di diritto privato “Dovrebbero” agire con i poteri della Imprenditoria Privata Ne consegue che AA.SS.LL., pur essendo aziende pubbliche l ‘ ATTO AZIENDALE di diritto privato Espressione significativa della nuova natura delle AA.SS.LL. è Strumento che organizza e disciplina l’attività finalizzata al miglioramento della qualità dei livelli assistenziali ed all’efficacia delle prestazioni sanitarie

ATTO AZIENDALE la disposizione di cui all’art. 3 del D.lgs. 229/1999 prevede che le norme relative al funzionamento e all’organizzazione delleAziende sanitarie siano contenute nell’atto aziendale di diritto privato. atto di natura privata, individuato dal legislatore per disciplinare due fondamentali attività, indispensabili e strumentali alla gestione delle Aziende sanitarie: 1.l’organizzazione della struttura aziendale e 2. il funzionamento del servizio Esso rappresenta la tanto auspicata distinzione, nell’attribuzione delle competenze e responsabilità, tra l’area politica di indirizzo, programmazione e controllo e il momento gestionale delle risorse. Ciò nel perseguimento delle finalità e degli obiettivi aziendali, nonché per la bipartizione tra l’organizzazione degli aspetti istituzionali del sistema in base alla normativa pubblicistica e l’organizzazione degli aspetti gestionali in base a criteri del diritto privato, quali l’autonomia e l’attività della stessa rivolta ai criteri di efficienza, efficacia ed economicità

Gli organi delle A.S.L. Direttore generale; Collegio Sindacale; L’art. 3, comma 4 del D.lgs. 502/1992 individuava, nella sua originaria formulazione, i seguenti organi dell’Azienda Unità Sanitaria Locale: Direttore generale; Collegio Sindacale; L'art. 3, a seguito delle modifiche introdotte dal D.lgs. 229/1999, prevede: il direttore generale, coadiuvato sempre dal direttore amministrativo, dal direttore sanitario e dal consiglio dei sanitari; il collegio sindacale

dalla legislazione vigente. Livelli Essenziali di Assistenza Definizione (art.1 del DLgs 502/92 e succ. Modificazioni) Le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni relativi alle aree di offerta individuate dal Piano sanitario nazionale contestualmente all'individuazione delle risorse finanziarie destinate al S.S.N. Le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza sono garantite dal Servizio sanitario nazionale a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, nelle forme e secondo le modalità previste dalla legislazione vigente.

La Dirigenza Medico-veterinaria Primario Aiuti Assistenti coadiutore sanitario, vicedirettore sanitario, aiuto corresponsabile ospedaliero, aiuto corresponsabile odontoiatra, veterinario coadiutore assistente medico, assistente odontoiatra, veterinario collaboratore Legge 132/68 I livello (ex X-IX Livello) II Livello (ex XI livello) Dlgs. 502/92 da tre livelli, nei quali collocare i medici, veterinari e dirigenti sanitari, a due livelli. dirigente sanitario, direttore sanitario, primario ospedaliero, primario odontoiatra,sovrintendente sanitario, veterinario dirigente Dlgs. 229/99 i medici e i veterinari sono considerati dirigenti, per la loro elevata e autonoma professionalità, anche a prescindere dal concreto esercizio di funzioni di dirigenza, riconducendo tutti a un unico rapporto di lavoro e collocandoli in un unico livello (non più 1° e 2° livello)

L’inquadramento professionale e le caratteristiche del rapporto di lavoro – il Contratto Individuale – (3) Nel nuovo quadro normativo – D.Lgs. N. 229/99 di modifica del D.Lgs. 502/92 - La Dirigenza Sanitaria è collocata in un unico ruolo il presupposto per l’assunzione dei dirigenti – art. 15, comma 3, D.Lgs. 502/92 come modificato dal D.Lgs. 229/99 art. 13 - è l’espletamento delle procedure concorsuali Contratto Individuale di lavoro – art. 15, comma 1, D.Lgs. 502/92 I rapporti individuali di lavoro si incardinano – privatizzazione P.I. D.Lgs. 29/93 (oggi nel T.U. 165/01) – su di un L’instaurazione di un rappporto di lavoro in cui l’incarico dirigenziale risulta essere il frutto della combinazione Al provvedimento di conferimento di funzioni Del contratto “accessivo” Necessario per acquisire il consenso dell’interessato e per specificare gli elementi e condizioni del rapporto di servizio del dirigente

Il Conferimento degli Incarichi (1) L. 833/78 la quale ha segnato un momento fondamentale nel processo riformatore del SSN Lo status del personale dipendente del SSN è stato disciplinato dalla Dal 1979 ad oggi le norme contenute nel DPR 761/79 hanno subito una profonda trasformazione A seguito della privatizzazione del P.I. Assoggettando i dipendenti pubblici alla disciplina del Capo I, Tit. II Libro V del cod. civ. Altresì, alle norme contenute nella L. n. 300/70 – Statuto dei Lavoratori – e della Contrattazione Collettiva Giungendo così alla inapplicabilità della normativa preesistente a seguito della Stipula dei CCNL disciplina che è divenuta fonte di regolamentazione del rapporto di lavoro

La Graduazione delle Funzioni (2) Le AA.SS. in riferimento al modello organizzativo individuato dal D.Lgs. 502/92 e s.m.i. Determinano ex art. 24 del D.Lgs. 165/2001 Le graduazioni delle funzioni dirigenziali cui è correlata “La retribuzione del personale con qualifica dirigenziale è determinata dai contratti collettivi, prevedendo che il trattamento economico accessorio sia correlato alle funzioni attribuite ed alle connesse responsabilità…… ” In seguito alla emanazione del D.Lgs. 29/93 e s.m.i. l’ordinamento giuridico ha introdotto la distinzione nell’ambito della dirigenza pubblica tra il possesso di una Qualifica – titolarità di un posto di dirigente medico in organico - L’esercizio di una funzione dirigenziale e

Le parole chiave del cambiamento Novità introdotte dal Dlgs 150/2009 Le parole chiave del cambiamento Le disposizioni toccano le principali componenti in cui si articola la gestione delle risorse umane: Trasparenza e integrità della P.A. valutazione delle performance Merito - premialità 1.Valutazione delle performance, 2.riconoscimento dei meriti e dei demeriti, 3. revisione del ruolo e delle procedure della contrattazione, 4. il conferimento e la revoca degli incarichi dirigenziali, 5. sanzioni e i procedimenti disciplinari nonché le modifiche organizzative

Le diverse forme di responsabilità (1) “La responsabilità è la peculiare situazione in cui una persona viene a trovarsi per effetto di comportamenti omissivi e/o commissivi contrari a valori, principi e norme dai quali è derivato ad altri un danno ingiusto di cui è chiamato a rispondere in relazione al suo specifico “status” nella vita di relazione e nell’ordinamento di appartenenza” Responsabilità morale, sociale, economica Sotto questo aspetto si può parlare di Al concetto dinamico della responsabilità se ne aggiunge un Secondo di tipo statico che collega la responsabilità all’esercizio di determinate funzioni e a specifiche qualità attribuite a una persona di In ambito giuridico le responsabilità si distinguono: penale civile disciplinare Dirigenziale e manageriale

RESPONSABILITÁ DISCIPLINARE Specifici contenuti professionali Individuate specifiche fattispecie di Responsabilità Disciplinare Conseguente sistema di sanzioni RESPONSABILITÁ GESTIONALE Garanzia di adeguate tutele Procedura Disciplinare Criteri di Valutazione Distinzione delle procedure Violazione Obblighi comportamentali ESITI Si applica l’art. 15-ter Dlgs.502/92 – raggiungimento dei risultati SANZIONI ccnl – art. 55 Dlgs. 165/2001 Irrogazione sanzione – elementi certi e obiettivi Accertata attraverso il sistema di valutazione di cui agli artt. 25 e segg. CCNL 2005 LEGGE NO sanzione diversa da quella stabilita da: CCNL 19 19

Unità di Rischio Livello strategico Responsabile Medicina Legale Qualità SITRA URP Area di Staff Risk Manager Direttore Sanitario Aziendale SPP Affari Legali UdR 20

DEFINIZIONE Nel sistema giuridico italiano La parola mobbing deriva dall’inglese “to mob” che vuol dire assalire con violenza ed è mediato dall’etologia, in particolare da CONRAD che indicò l’attacco di un gruppo di uccelli contro l’intrusione di un altro animale Cass. Civ. Sez. Lav. sentenza n. 3785 del 17 febbraio 2009 : «Per mobbing si intende comunemente una condotta del datore di lavoro o del superiore gerarchico, sistematica e protratta nel tempo, tenuta nei confronti del lavoratore nell’ambiente di lavoro, che si risolve in sistematici e reiterati comportamenti ostili che finiscono per assumere forme di prevaricazione o di persecuzione psicologica, da cui può conseguire la mortificazione morale e l’emarginazione del dipendente, con effetto lesivo del suo equilibrio psico-fisico e del complesso della sua personalità.» condotta del datore di lavoro o del superiore gerarchico sistematica e protratta nel tempo Prevaricazione e persecuzione psicologica mortificazione morale Lesione dell’equilibrio psico-fisico Nei confronti del lavoratore nell’ambiente di lavoro

2 1 3 4 CONFIGURABILITÁ DELLA CONDOTTA LESIVA DEL DATORE DI LAVORO a) la molteplicità di comportamenti di carattere persecutorio, illeciti o anche leciti se considerati singolarmente, che siano stati posti in essere in modo miratamente sistematico e prolungato contro il dipendente con intento vessatorio; 1 b) l’evento lesivo della salute o della personalità del dipendente; 3 4 nesso eziologico tra la condotta del datore o del superiore gerarchico e il pregiudizio all’integrità psicofisica del lavoratore; d) la prova dell’elemento soggettivo, cioè dell’intento persecutorio IN TAL SENSO La condotta di mobbing del datore di lavoro, ravvisabile in ipotesi di comportamenti materiali o provvedimentali contraddistinti da finalità di persecuzione e di discriminazione, indipendentemente dalla violazione di specifici obblighi contrattuali, deve essere provata dal lavoratore. A tal fine valenza decisiva è assunta dall'accertamento dell'elemento soggettivo e, cioè, dalla prova del disegno persecutorio. Consiglio Stato , sez. V, 27 maggio 2008, n. 2515

CASSAZIONE/ va risarcito il danno da impoverimento delle capacità professionali Corte di Cassazione, sezione lavoro sentenza n. 23744/2008 Il caso Medico costretto per 5 anni a ridimensionare le proprie competenze Il danno da mobbing va risarcito anche al medico convenzionato, legato all’asl da un contratto di tipo parasubordinato e non di lavoro dipendente. “gli elementi della continuazione e del coordinamento, che caratterizzano il rapporto di lavoro parasubordinato, comportano uno svolgimento di prestazioni idonee a incrementare le capacità professionali, che danno diritto al risarcimento del danno da perdita o mancato incremento delle capacità di lavoro oppure da deterioramento dell’immagine professionale. L’azienda sanitaria rifonderà il danno dequalificazione consistentre nell’impoverimento delle capacità professionali nella perdita delle possibilità di guadagno e nel danno non patrimoniale all’immagine e alla vita di relazione. Inattività a causa delle pessime condizioni dell’ambulatorio messogli a disposizione, più volte segnalate nel corso di 5 anni dal sanitario.