INCIDENZA DEL DIABETE IN ITALIA (casi/anno) DIABETE MELLITO Sindrome caratterizzata da aumento dei livelli ematici di glucosio (iperglicemia). Diabete tipo I (insulino-dipendente) Diabete tipo II(non-insulino-dipendente INCIDENZA DEL DIABETE IN ITALIA (casi/anno) Tipo 1 ~1.000 Tipo 2 ~150.000 6

Paesi in via di sviluppo 40 80 160 Diabetici (milioni) 1990 2000 2010 (?) Paesi in via di sviluppo 40 80 160 Paesi sviluppati 20 40 80 Totale 60 120 240 15

CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE MELLITO Diabete Tipo 1 A. Autoimmune B. Idiopatico Diabete Tipo 2 Include forme con predominante insulino-resistenza e modesta insulino-deficienza e forme con predominante difetto di secrezione insulinica (con o senza insulino-resistenza) 11

Il pacreas, un organo con funzioni importanti: Effetti fisiologici insulina Fegato Aumento sintesi glicogeno, diminuzione catabolismo proteico, aumento sintesi proteica Muscoli Aumento “uptake” glucosio e aminoacidi, aumento sintesi proteica e sintesi glicogeno T. adiposo Diminuzione lipolisi, aumento sintesi e immagazzinamento trigliceridi                                                  Isole

Principali ormoni coinvolti nell’omeostasi glicemica Glucagone Catecolamine Cortisolo GH Insulina iperglicemia ipoglicemia 5

8 12 16 20 24 180 100 ore _ Glicemia (mg/dl) ø ø ø NORMALE 4

Disfunzioni del pancreas endocrino Modificazione della produzione di insulina (riduzione della produzione o totale assenza) IPERGLICEMIA SOSTENUTA A DIGIUNO Glucosio ematico > 140 mg/dl

SINTOMI E SEGNI DEL DIABETE TIPO 1 Insorgenza in genere acuta - poliuria - polidipsia - iperfagia - astenia - dimagrimento - dolori addominali - disturbi cognitivi - disturbi di coscienza (coma) - iperglicemia glicosuria chetonuria 27

Il diabete tipo II ha basi infiammatorie: eventi precoci

PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE DEL DIABETE Causa Meccanismo Conseguenze cliniche perdita di glucosio e acqua con le urine poliuria, polidipsia, disidratazione, alterazioni del sensorio Iperglicemia abbondanza di glucosio extracellulare Infezioni (genitali!), disturbi transitori della vista mancato utilizzo del glucosio/neosintesi di glucosio dalle proteine/lipolisi dimagrimento, iperfagia, astenia Difetto di insulina eccesso di chetoni con acidosi polipnea, alterazioni del sensorio 28

Alcune complicanze e conseguenze del diabete Nefropatia Retinopatia Neuropatia periferica Neuropatia s.n.autonomo Malattie cardiovascolari e cerebrovascolari Insufficienza renale Cecità Dolore,ulcere,perdita della sensibilità dolorosa Impotenza, ipotensione ortostatica, d. gastroent. Ipertensione, infarto, coronaropatie, ictus 48

Raccomandazioni dietetiche per tutte le persone con diabete - Proteine: ~10-20% delle calorie totali - Grassi saturi: <10% delle calorie totali - Grassi monoinsaturi: ~ 10% delle calorie totali - Grassi poliinsaturi: £10% delle calorie totali - Carboidrati complessi: ~ 55% delle calorie totali - L’uso di dolcificanti calorici (zucchero, miele, etc.) è sconsigliato, ma non proibito - Fibre: 20-35 g/die; Sodio: <3 g/die - Colesterolo: <300 mg/die - Alcool: è consentito un uso moderato ai pasti (vino o birra) 65

Farmaci ipoglicemizzanti Insulina Ipoglicemizzanti orali: Insulino-secretori:Sulfaniluree (SU) e Gliazidi Insulino-sensibilizzanti: Biguanidi Tiazolidindionici (TDZ) Inibitori della a-glucosidasi intestinale (interferenti con l’assorbimento intestinale dei carboidrati)

INSULINA - la conc plasmatica di glucosio - la lipolisi del tessuto adiposo - la gluneocogenesi + glicogenogenesi + lipogenesi + sintesi poteica

Diabete tipo I (insulino-dipentente) Effetti collaterali della somministrazione insulinica: Ipoglicemia (fino al coma) Iperglicemia compensatoria per aumento della secrezione di ormoni iperglicemizzanti (adrenalina, cortisolo)

La terapia sostitutiva con insulina esogena ha l'obiettivo di mimare il " pulse" fisiologico della insulina controllando i picchi glicemici post-prandiali. L'insulina viene somministrata a pazienti con diabete tipo I (terapia sostitutiva) o a pazienti con diabete tipo II da sola o in associazione ad altri ipoglicemizzanti orali per ridurre l'iperglicemia.

Insuline in terapia (UI) Ad azione ultrarapida: insulina lispro (Humalog) e insulina aspart (Novorapid), 5-20 min prima del pasto, durata 3-4 ore Ad azione rapida: insulina regolare o pronta, 30 min prima del pasto, durata 5-6 ore Ad azione intermedia: insulina semilenta, 1h prima del pasto, durata 10-12 h Ad azione lunga: 2 h prima del pasto e lunga durata d’azione, 10-16h h Insulina glargine (Lantus): rapido inizio 1,5 h e lunga durata (20h) Nella maggior parte dei casi si procede ad una terapia con combinazioni dei vari tipi di insulina, per cercare di replicare il pattern fisiologico della secrezione dell’ormone. Insulina (porcina, bovina, DNA-ricombinante) Solo somministrazione parenterale (sottocutanea)

Diabete tipo II (non-insulino-dipentente) Farmaci ipoglicemizzanti orali Sulfaniluree: Aumento rilascio di insulina per blocco del canale K+ATP: glibenclamide (Daonil, Eclugon), Glipizide (Minidiab) Tiazolidindioni: Aumento utilizzo del glucosio periferico per attivazione recettore PPAR-γ: tiazolidindioni: rosiglitazone (Avandia), pioglitazone (Actos) Biguanidi: Riduzione gluconeogenesi epatica e riduzione assorbimento glucosio: metformina (Glucophage, Metbay) Inibitori dell’alfa-glucosidasi: riducono l’assorbimento intestinale di amidi e disaccaridi: acarbosio (Glicobase, Glicobay)

REAZIONI AVVERSE SULFANILUREE Ipoglicemia Incremento ponderale Discrasie ematiche Sindrome di inappropriata secrezione di ADH (SIADH)

Farmaci antidiabetici Farmaci antidiabetici in gravidanza Diabete mellito di Tipo I o II e Diabete gravidico La percentuale di morte perinatale e di malformazioni è 2-15 volte più alta nelle madri diabetiche rispetto alle madri non diabetiche, e la gravità è direttamente proporzionale alla concentrazione plasmatica di glucosio alla prima misura (deve essere inferiore a 4.8 mmol/l) Negli ultimi 20 anni la situazione è molto migliorata grazie al monitoraggio della glicemia prima del concepimento e durante la gravidanza. E’ bene sottolineare che anche una iperglicemia moderata in gravidanza può avere effetti negativi Malformazioni cardiache Difetti al tubo neurale (supplementare la dieta con folati) Macrosomia Policitemia fetale con ittero neonatale Danni ai nervi (del cristallino, gastrici) Danni microvascolari: alla retina con retinopatie e al rene con micro-albuminuria e ipertensione Glicosilazione delle cellule bianche del sangue che diventano inabili a promuovere la rimarginazione delle ferite (rischio di infezioni) Rischio di ateromi. Irrorazione sanguigna alle estremità è ridotta Ketoacidosi

Farmaci antidiabetici in gravidanza Aderenza stretta ad una dieta ipocalorica, ricca di riso e pasta come fonti di calorie, pochi zuccheri semplici. Naturalmente NO ALCOOL Insulina (0,2-2 Unità/Kg/die). Il range terapeutico dell’insulina è ristretto, quindi i diabetici oscillano sempre fra ipoglicemia (disabilitante per la madre) e iperglicemia (pericolosa per il feto). Quindi è necessario un monitoraggio continuo nelle madri

Farmaci antidiabetici in gravidanza La maggior parte delle donne diabetiche in gravidanza ricevono un trattamento con insulina umana Esistono oggi 4 tipi di insulina: Ad azione ultrarapida (insulina lispro, 5 min prima del pasto, durata 3-4 ore) Ad azione rapida (insulina regolare, 30 min prima del pasto, durata 5-7 ore) Ad azione intermedia e lunga (30% semilenta + 70% ultralenta: assorbimento tardivo, 4-6 h, e lunga durata d’azione, 20-36 h) Nella maggior parte dei casi si procede ad una terapia con combinazioni dei vari tipi di insulina, per cercare di replicare il pattern fisiologico della secrezione dell’ormone. Tuttavia in gravidanza aumenta la necessità di somministrare le insuline ad azione ultrarapida, quindi le preparazioni già dosate presenti in commercio possono non essere utilizzabili. Le donne diabetiche in gravidanza dovrebbero assumere almeno 25 g di carboidrati a cena per impedire la ipoglicemia notturna.

Farmaci antidiabetici in gravidanza Pompe ad infusione per la somministrazione di insulina Sono ben accette dalle donne perché permettono un buon stile di vita Sono inserite sottocute nell’addome. Somministrano una infusione continua di insulina solubile. Ai pasti viene somministrato un bolo di insulina. Questo regime terapeutico mima più da vicino quello fisiologico rispetto alle iniezioni Ci sono tuttavia problemi collegati alla possibilità di formazioni di ascessi, di intasamento dei tubi etc.

Farmaci antidiabetici in gravidanza Effetti collaterali dell’insulina Principalmente l’ipoglicemia che se non presi in tempo possono portare a danni cerebrali nella donna e nel feto La comparsa dell’ipoglicemia è improvvisa E’ importante che la famiglia e la gestante siano indirizzati a riconoscere i primi sintomi in modo da intervenire in tempo Durante le crisi: Glucosio (2-3 cucchiaini di zucchero) Latte 200-400 ml Se la paziente è svenuta, glucagone (1 U, e.v. o i.m.)o glucosio e.v.

Farmaci antidiabetici CLASSE ESEMPI Classe FDA PROBLEMA Antidiabetici orali Clorpropamide Tolbutamide D/2/2 D/4/4 Morte fetale a dosi alte (Cl.) Ipoglicemia severa nel neonato Scarso controllo del diabete nella madre Farmaco di scelta: insulina