ACCERTAMENTO 1° fase Obiettivi d’apprendimento per lo studente: Definire le fasi dell’accertamento Chiarire lo scopo dell’accertamento Definire il concetto di bisogno Elencare i metodi di raccolta dati Spiegare la validazione dei dati Conoscere l’organizzazione e la registrazione dei dati Conoscere e compilare la cartella infermieristica

Art. 3 comma a del Profilo professionale “ l’infermiere partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività” Art. 3 comma a del Profilo professionale “L’infermiere raccoglie i dati sullo stato di salute del paziente” standard of clinical nursing practice A.N.A., 1988

ACCERTAMENTO L’accertamento è una raccolta sistematica dei dati per verificare lo stato di salute della persona e identificare i problemi reali o potenziali di natura infermieristica, ma anche i punti di forza della stessa, che potrebbero rappresentare il punto di partenza per la pianificazione

BISOGNO “stato di squilibrio di un processo normalmente in atto che motiva il soggetto ad assumere comportamenti volti alla sua soddisfazione” R.Zanotti, 1991 “il bisogno è esigenza o necessita umana ed è influenzata da varie condizioni (età, condizioni sociali, psichiche)” V.Henderson, 1969 “il bisogno è essenza della vita umana, di natura istintuale e di natura superiore, influenzato dall’ambiente” A.Maslow, 1954

ATTIVITA’ DELL’ACCERTAMENTO Raccolta dati Validazione dei dati Organizzazione e registrazione dei dati DATI I dati sono indicatori che riguardano la persona che l’infermiere va a rilevare con l’accertamento al fine di identificare i problemi di salute della stessa e di pianificare le cure.

RACCOLTA DATI i metodi Osservazione Il colloquio/intervista Esame fisico Fonti di documentazione clinica intuizione

RACCOLTA DATI tipologie di dati DATI OGGETTIVI o segni o informazioni evidenti Osservabile Misurabile Percepibile Mediante i sensi Con strumenti di rilevazione Mediante altre fonti DATI SOGGETTIVI o sintomi o informazioni celate Espressioni e citazione della persona su condizioni di salute, stati d’animo, sentimenti interpretabili

RACCOLTA DATI fonte dei dati FONTE PRIMARIA Paziente (salvo situazioni particolari che possono impedire o influenzare la raccolta alterazione della coscienza, alterazione dello stato cognitivo, età…) FONTE SECONDARIA Famiglia Persone significative Cartelle cliniche Referti clinici Altre documentazioni sanitarie

TIPOLOGIE DI ACCERTAMENTO Accertamento iniziale completo Accertamento continuo mirato Accertamento a distanza di tempo Accertamento d’emergenza

OSSERVAZIONE “…….la più importante lezione pratica che si può dare alle infermiere è di insegnare loro cosa osservare, come osservare, quali sintomi indicano un miglioramento, quali una regressione, quali quelli importanti, quali no, quali sono il risultato di negligenza e quali no………….ma se non riesci ad abituarti ad osservare allora conviene che rinunci a diventare infermiera, perché non è la tua vocazione malgrado tu possa essere gentile e premurosa”. F.Nigthingale, 1860

METODI DI RACCOLTA DATI OSSERVAZIONE L’osservazione è un metodo di raccolta dati che assume un significato più ampio del termine….e richiede: Un interesse “vero” verso la persona Un’ attenzione anche ai “dettagli” Di osservare “con i sensi” Un’applicazione continua

METODI DI RACCOLTA DATI COLLOQUIO INTERVISTA E’ una tecnica finalizzata a completare l’osservazione il cui scopo è quello di ottenere ulteriori informazioni e consiste in domande che esplorano le condizioni di salute della persona. E un’attività che deve essere pianificata dall’infermiere che dovrà stabilire tempi, luoghi e valutare le condizioni dell’assistito.

METODI DI RACCOLTA DATI ESAME OBIETTIVO L’esame obiettivo o esame fisico, solitamente avviene al termine dell’osservazione e del colloquio e prevede l’utilizzo dei sensi: Vista ispezione Tatto palpazione-percussione Udito auscultazione olfatto

METODI DI RACCOLTA DATI INTUIZIONE “L’intuizione è l’uso dell’introspezione, dell’istinto e dell’esperienza clinica, per esprimere un giudizio clinico sul paziente.” Ciuff 1997 “Sebbene non validata l’intuizione sembra essere molto usata soprattutto da infermieri esperti in ambito clinico” Beckett 1990

VALIDAZIONE DEI DATI Perchè Come assicurare informazioni complete, attendibili e reali eliminare i pregiudizi, distinguere i fatti dalle interpretazioni evitare di trarre conclusioni frettolose che potrebbero generare errore Come confrontare sempre i dati soggettivi con quelli oggettivi chiarire affermazioni vaghe ricontrollare le misurazioni in caso di dubbio assicurarsi che lo strumento di rilevazione del dati funzioni chiedere a qualcun altro di verificare i risultati della misurazione cercare il consenso con i colleghi fare riferimento a studi, ricerche, libri, riviste Utilizzare il pensiero critico

VALIDAZIONE Fatti: sono affermazioni verificabili attraverso l’osservazione e l’indagine. Inferenze: sono conclusioni basate su informazioni relative a fatti ma vanno al di là di essi per fare affermazioni riguardo a qualcosa che non è ancora noto. Giudizi: sono valutazioni delle informazioni che riflettono valori Opinioni: sono opinioni o giudizi che possono rispecchiare i fatti o essere infondati

ORGANIZZAZIONE E REGISTRAZIONE DEI DATI L’organizzazione ha lo scopo di sistematizzare ed ottimizzare le informazioni raccolte, mentre la registrazione è l’inserimento dei dati raccolti all’interno di strumenti cartacei o computerizzati. . organizzazione Modello teorico registrazione Cartella infermieristica

CARTELLA INFERMIERISTICA E’ lo strumento operativo e informativo, utile per registrare, progettare, gestire, comunicare, valutare e documentare l’assistenza infermieristica: è quindi uno strumento, che rende visibile, osservabile, misurabile, evidente il processo di assistenza infermieristica. La cartella è gestita e progettata dall’infermiere.

CARTELLA INFERMIERISTICA Si compone delle varie fasi del processo Uniforma il comportamento dei professionisti Garantisce la continuità delle cure (art.4.7 cod.deontologico) Costruisce un linguaggio condiviso Fondamentale per l’assistenza personalizzata Fa parte della documentazione sanitaria

Perché utilizzare la cartella infermieristica? L'evoluzione dell'assistenza, l'affermazione di una maggiore centralità della persona nel percorso di cura, l'affermazione del nursing come disciplina autonoma fa sì che sempre più l'infermiere sia consapevole del ragionamento diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona, ad ipotizzare un percorso di risoluzione per il bisogno assistenziale e della gestione dell’assistenza del paziente.

CARTELLA INFERMIERISTICA Cartella clinica (medica) E’ ATTO PUBBLICO IN SENSO STRETTO redatto da pubblico ufficiale (art. 2699 e art.2700 codice civile) Cartella infermieristica È ATTO PUBBLICO IN SENSO LATO redatto da incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni È riconosciuta la “funzione legale” della cartella infermieristica, Documenta fatti inerenti l’attività dell’infermiere e la regolarità delle operazioni amministrative alle quali è addetto. In caso di processo tutta la documentazione sanitaria viene sequestrata dall’Autorità e diventa importante per la ricostruzione dei fatti.

CARTELLA INFERMIERISTICA compilazione Rispetto dei principi di: VERIDICITA’, conformità di ciò che è constatato obiettivamente con ciò che è dichiarato per scritto COMPLETEZZA, in ogni sua parte CORRETTEZZA FORMALE, assenza di correzioni, abrasioni, adattamenti e completamenti tardivi CHIAREZZA, riguardo la grafia ATTUALITA’, dichiarazione contestuale o immediatamente successiva

Regole per la compilazione cartella infermieristica Usare inchiostro e non la matita o l’evidenziatore; Scrivere nome e cognome del paziente; Descrivere appena possibile e con precisione il problema identificato per evitare di tralasciare informazioni ed avere un aggiornamento quotidiano. scrivere tutto ciò che viene fatto al paziente e le sue reazioni;   correggere gli errori tracciando una riga sopra l’errore e controfirmare, la cancellazione e la copertura con l’inchiostro o con il “bianchetto” non è accettabile; la data viene segnata sulla prima riga ed aggiornata;

Regole per la compilazione cartella infermieristica il rifiuto da parte del paziente di medicinali o farmaci, va riportato mettendone in evidenza i motivi; utilizzare solo simboli ed abbreviazioni concordati con tutti i membri dell’équipe; scrivere in modo leggibile; non scrivere per un’altra persona; registrare solo quello che è stato fatto personalmente ed osservato;

Regole per la compilazione cartella infermieristica l’ora va segnata ogni volta che si deve riportare una voce riferita ad un nuovo momento cronologico; ogni atto è sottoscritto (apposizione della firma in calce) e autografato (cioè scritto a mano). Non è strettamente necessario l’indicazione per esteso del nome e del cognome, ma è sufficiente che sia idonea ad individuare chi l’ha apposta. In ogni reparto e/o servizio deve essere presente un documento (conservato a cura della Capo Sala), attestante la firma per esteso di ogni infermiere inserito nell’équipe di lavoro e la sigla utilizzata come identificazione. la registrazione riferisce i fatti e non l’interpretazione dell’infermiere. Se il paziente riferisce i sintomi e sensazioni, questi vanno riportati fra virgolette per significare che si tratta di parole del paziente;

esercitazione obiettivo: distinguere dati oggettivi e dati soggettivi Il Sig M pesa 72 kg la mattina a digiuno La pressione arteriosa del Sig.M è di 14080 mmHg La Sig C dichiara, “ da 20 m’ ho un forte mal di testa” Il Sig R presenta una lesione di 1 stadio in zona sacrale Il Sig L segnala ”Ho un malessere generale” La Sig S presenta tremito delle mani La Sig P afferma”ho paura, non so cosa mi aspetta” Il sig.A si somministra insulina alle ore 8 con tecnica sterile La moglie del Sig V riferisce che egli non ha preso le pillole Si palpa un polso debole e filiforme Il Sig B. riferisce nausea La Sig.ra L è in buone condizioni igieniche La vicina di letto riferisce” non riesce a dormire” Le urine sono torpide

Si legge dalla CC che la P.A. è 135/90 Esercitazione: distinguere dati oggettivi e soggettivi-fonti primarie e secondarie Si legge dalla CC che la P.A. è 135/90 La moglie del Sig.T riferisce che suo marito dorme male Si nota che la persona è pallida L’OSS riferisce che la persona ha brividi La temperatura è di 39°C I valori della glicemia sono di 185 mg/dl a digiuno La signora afferma”ho dolore ad un piede” Dai dati dell’accertamento si legge che la persona soffre di ipoacusia La badante della Sig.M riferisce che ella non ha appetito

Si sente la persona tossire La diuresi è 100 ml.. Esercitazione: indicare se i dati sono rilevati da osservazione, intervista, esame fisico Si sente la persona tossire La diuresi è 100 ml.. Si rilevano rantoli polmonari Si tocca la medicazione è asciutta Il sig. G è sofferente È sudato Il Sig.L rischia di cadere dal letto Il polso ha una frequenza di 75 battiti al m. La lesione è maleodorante Evacua regolarmente una volta al giorno Le sue condizioni igieniche sono scarse

Caso Il signor G di anni 56, viene ricoverato presso il reparto di medicina per febbre elevata di causa sconosciuta: è accompagnato dalla moglie. Al suo ingresso in reparto l’infermiere lo accoglie e lo accompagna presso la camera di degenza. Mentre l’infermiera aiuta G ad indossare il pigiama avverte che la sua cute è molto calda e asciutta , i suoi movimenti rallentati .Quando si stende nel letto il sig G ha una smorfia ed emette un lamento: l’infermiera chiede spiegazioni e l’assistito le risponde vagamente di avere un pò di dolore al torace: e subito dopo è lui che rivolgendosi all’infermiera afferma “ per un pò di febbre, non capisco proprio perchè mi trovo qui ”. Poco dopo l’infermiera rileva i parametri vitali: temp. 39,6°C, frequenza cardiaca 98, frequenza respiratoria 24 atti al m. La moglie riferisce all’infermiera che suo marito ultimamente “ mangia poco e nulla”. L’infermiera dà un’occhiata ai documenti di ricovero e sulla richiesta di ricovero del medico di medicina generale legge il referto di una radiografia polmonare di tre giorni fa che indicano un addensamento di natura da determinare. Predispone per l’accertamento