Università degli Studi di Firenze Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Infermieristica Sede di Pistoia Anno accademico 2008-2009 C.I. Medicina e Chirurgia generale, Farmacologia e Anestesiologia Insegnamento di Medicina Interna Prof. Fabio Almerigogna Lez. 17-18 Le immagini coperte da copyright sono presentate al solo scopo didattico e non possono essere riprodotte.

PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI (FIBROSI POLMONARI, PNEUMOCONIOSI) Queste eterogenee patologie (circa 180 forme distinte), ad eziologia diversa, coinvolgono gli spazi aerei alveolari, l'interstizio e provocano, col proseguire del decorso, un quadro di fibrosi polmonare. Hanno generalmente inizio insidioso e tendenza a cronicizzare. Classificazione Forme ad eziologia nota 1. Forme da inalazione, ambientale o professionale, di polveri inorganiche, organiche e di gas irritanti e tossici. a. Pneumoconiosi - Malattie da inalazione di polveri inorganiche (silicosi, antracosi, asbestosi, ecc.). b. Polmoniti da ipersensibilità (polmone del contadino, polmone dell'allevatore di uccelli, bagassosi, ecc.). 2. Pneumopatie da farmaci (amiodarone, bleomicina, busulfano, metotrexato, nitrofurantoina, penicillamina, sali d'oro, ecc.) 3. Pneumopatie da radiazioni.

Forme ad eziologia sconosciuta. 1. Fibrosi polmonare idiopatica. 2. Sarcoidosi. 3. Malattie del collagene con interessamento vascolare. a. Sclerosi sistemica progressiva (sclerodermia). b. LES. c. AR. d. Connettivite mista. e. Dermatomiosite. 4. Sindromi emorragiche polmonari. a. Sindrome di Goodpasture. b. Emosiderosi polmonare. 5. Vasculiti granulomatose. a. Granulomatosi di Wegener. b. Granulomatosi allergica di Churg-Strauss.

Altre classificazioni si basano principalmente sul quadro anatomo-patologico e distinguono: 1. Pneumopatie con alveolite, flogosi interstiziale e fibrosi. 2. Pneumopatie con alveolite, flogosi interstiziale granulomatosa e fibrosi. In quest'ultimo gruppo rientrano principalmente la sarcoidosi, le polmoniti da ipersensibilità e le vasculiti polmonari granulomatose. Polmone a nido d’ape

Anatomia patologica In numerose di queste forme il quadro anatomo patologico è riconducibile a 2 momenti principali: 1. fase alveolitica, caratterizzata dal'accumulo di cellule infiammatorie nello spazio e nella parete alveolare (in alcuni casi con predominanza di neutrofili, in altri di linfociti); 2. fase fibrotica, caratterizzata dall'evoluzione sclerotica, provocata dalla liberazione di sostanze che stimolano i fibroblasti

Fisiopatologia Le principali conseguenze fisiopatologiche delle malattie interstiziali sono rappresentate da: 1. Diminuzione della distensibilità polmonare: provoca < capacità polmonare totale (CPT); < volume corrente (VC). 2. Diminuzione dei volumi polmonari: < CPT; < VC; < capacità funzionale residua (CFR); < volume residuo (VR). 3. Difficoltà della diffusione dell'O2: per ispessimento della parete alveolare e riduzione dell'area di scambio; si verifica <PaO2 mentre la PaCO2 è generalmente normale. Il quadro è quello di una insufficienza respiratoria di tipo restrittivo.

Manifestazioni cliniche Il quadro clinico è generalmente caratterizzato da dispnea, inizialmente da sforzo, in seguito a riposo. E' spesso presente tosse non produttiva e ippocratismo digitale. AII'ascoltazione del torace si riscontrano spesso crepitii teleinspiratorii (rantoli crepitanti - rumori a "velcro").

Diagnosi La radiografia del torace, molto utile per evidenziare l'interessamento dell'interstizio, dell'alveolo o di entrambi, non consente spesso un inquadramento preciso delle singole forme. La TAC può fornire immagini più dettagliate. Utili il lavaggio bronco alveolare (BAL) e la scintigrafia con Gallio. Spesso per la diagnosi è necessaria la biopsia (transbronchiale o transtoracica). Il decorso si segue principalmente valutando PFR e emogasanalisi; utile il test di diffusione del CO (DLCO).

Caratteristiche delle forme principali Pneumoconiosi. "Malattie infiltrative del polmone da inalazione di polveri inorganiche". L'asbestosi è dovuta all'esposizione cronica -decine di anni- all'asbesto (amianto); è caratterizzata da interessamento pleurico e dalla possibile presenza nel BAL di corpuscoli dell'asbesto.

La silicosi consegue all'esposizione a silice (fonderie, miniere, vetrerie); è caratterizzata da noduli a livello dei bronchioli respiratori, soprattutto ai lobi superiori, che hanno aspetto tondeggiante alla Rx e possono confluire. In alcuni casi si osserva calcificazione dei linfonodi con aspetto "a guscio d'uovo".

Polmoniti da ipersensibilità. (o Alveoliti allergiche estrinseche) "Malattie interstiziali del polmone su base immunologica dovute a inalazione di antigeni organici". Forme più frequenti sono: il "polmone del contadino" da inalazione di un micete (Actinomyces) presente su fieno e grano conservati in ambienti caldo umidi; il "polmone dell'allevatore di uccelli"; la "bagassosi" dei lavoratori della canna da zucchero. Il quadro patologico mostra una alveolite linfocitaria; nel BAL molti linfociti citotossici.

Fibrosi polmonare idiopatica. Il quadro clinico, Rx (ombre reticolo- nodulari delle zone polmonari inferiori) e AP è tipico, ma la diagnosi è spesso di esclusione.

Inizialmente l'alveolite è caratterizzata da aumento dei neutrofili, si distinguono "polmonite interstiziale desquamativa" con prevalenza di macrofagi negli spazi alveolari, e "polmonite interstiziale usuale" con prevalenza della fibrosi; sono probabilmente fasi diverse del processo. DIP UIP

Spesso sono presenti autoanticorpi anti-nucleo (ANA) e fattore reumatoide (FR) a basso titolo; in ca. 20% dei casi anticorpi anti-HCV. E' rapidamente evolutiva (spesso porta a morte entro 1 anno dai primi sintomi) e risponde scarsamente al trattamento (qualche risultato positivo con trapianto del polmone).

Sarcoidosi. "Malattia granulomatosa cronica multisistemica con interessamento polmonare quasi costante". Negli organi bersaglio si verifica accumulo di linfociti T CD4+ (a livello polmonare alveolite linfocitaria dimostrabile con BAL), che sono invece ridotti nel sangue periferico.

Terapia Diversa nelle varie forme. In quelle da esposizione è essenziale l'allontanamento dall'agente eziologico. Nelle fasi iniziali, ma non nelle avanzate possono essere utili i corticosteroidi o immunosoppressori. Risultati favorevoli nel mantenimento si sono ottenuti con I'ossigenoterapia continua domiciliare. Importanti la prevenzione e il trattamento adeguato delle infezioni respiratorie.

IPERTENSIONE POLMONARE Definizione: "Aumento della pressione media nel letto vascolare polmonare, generalmente provocata da una riduzione del letto vascolare o da un aumento del contenuto liquido (raramente); ne consegue una redistribuzione del flusso, alterazione della funzione cardiaca e della funzione di scambio gassoso".

Fisiopatologia: Il piccolo circolo è un sistema circolatorio a bassa pressione (nelle arterie pressione sistolica 15-25 mm Hg, diastolica 8-12 mm Hg) e basse resistenze; il letto polmonare è in grado di accogliere un volume di sangue doppio del normale senza modificare la pressione. Pertanto normalmente il ventricolo dx (VD) esercita scarsa azione contrattile. Se la pressione aumenta bruscamente il riempimento del cuore sinistro è alterato. Se l'aumento di pressione è cronico si realizza ipertrofia del VD, e quelle alterazioni che vanno sotto il nome di cuore polmonare cronico. L'aumento della pressione inoltre provoca ispessimento delle pareti vascolari alterando gli scambi gassosi. Con il progredire di queste alterazioni si può realizzare una grave insufficienza respiratoria ad evoluzione rapidamente fatale.

In alcune forme, finché non si manifestano queste alterazioni anatomiche (ipertensione su base funzionale) il processo è reversibile se la causa viene rimossa.

Classificazione: A. Eziopatogenetica. 1. Forma primitiva (rara). 2. Forme secondarie. a. a malattie cardiache con comunicazione sn-dx, con ipertensione atriale sn (stenosi mitralica, mixoma atriale sn). b. malattie obliteranti del letto arterioso polmonare. c. reazione all'ipossiemia (esposizione a alta quota). d. malattia polmonare cronica ostruttiva. e. malattie neuromuscolari. f. sindrome da apnea nel sonno.

B. Anatomo-patologica 1. Ipertensione polmonare precapillare - Cause vascolari a. shunt sinistro-destro; b. ipertensione polmonare primitiva; c. malattia polmonare tromboembolica; d. arteriti. - Cause, parenchimali (pleuro polmonari) e. broncopneumopatia cronica ostruttiva (enfisema); f. fibrosi diffusa; g. neoplasie primitive o secondarie; h. resezioni polmonari; i. fibrotorace; I. deformità della gabbia toracica (toracoplastica e cifoscoliosi). 2. Ipertensione polmonare postcapillare - Cardiopatie a. insufficienza del ventricolo sinistro; b. stenosi o steno-insufficienza mitralica; c. mixoma dell'atrio sinistro.

Diagnosi: La valutazione della pressione nel circolo polmonare e l'individuazione della sede dell'alterazione è possibile mediante cateterismo venoso dx. Un catetere viene introdotto attraverso una vena periferica, spinto fino nell'atrio e ventricolo dx e da qui fino nei capillari del circolo polmonare ottenendo rilievi della pressione nei diversi livelli. Una misurazione indiretta della pressione in VD può venire dall’ecocardiocolordoppler.

Informazioni importanti vengono da ECG e Rx.

Forme principali: B.1.a. Ipertensione polmonare da shunt sn-dx.                                                                                                  Forme principali: B.1.a. Ipertensione polmonare da shunt sn-dx. Si verifica in condizioni caratterizzate da comunicazione tra le sezioni sn e dx del cuore, provocata da cardiopatie congenite, generalmente, o acquisite (difetto interatriale, difetto interventricolare, comunicazione tra aorta e polmonare, dotto di Botallo pervio, finestra aorto-polmonare, sbocco anomalo delle vene polmonari in atrio dx).

In queste situazioni il sangue, per il gradiente pressorio esistente tra sezioni sn e dx del cuore il sangue fluisce dalle prime alle seconde. Nel circolo polmonare affluisce quindi una maggiore quantità di sangue. Inizialmente si ha un adattamento con vasocostrizione arteriolare che protegge il letto capillare dove avvengono gli scambi gassosi; in queste fasi l'alterazione è clinicamente ben tollerata. Successivamente si verificano alterazioni anatomiche di arteriole e capillari e si ha aumento della pressione ventricolare e atriale dx che può superare quella delle sezioni sn invertendo il flusso:

Clinicamente a una fase asintomatica segue una fase con dispnea da sforzo e a riposo con tachicardia parossistica e grave insufficienza respiratoria. Con l'inversione del flusso compare la cianosi. Sono frequenti le infezioni respiratorie e l'emoftoe. La diagnosi si basa su ECG e Rx. La terapia è quella della malattia di fondo.

B.1.b. Ipertensione polmonare primitiva. Forma rara, ad eziologia sconosciuta, che predilige il sesso femminile soprattutto nella 3° e 4° decade. E' particolarmente grave ed evolutiva. La terapia si basa sui vasodilatatori (calcioantagonisti e prostaciclina) e gli anticoagulanti (per il riscontro frequente di trombosi in situ); nelle fasi avanzate si può considerare il trapianto cuore-polmone o di un solo polmone.

B.1.c. Malattia Polmonare tromboembolica. Episodi ripetuti di microembolia polmonare, spesso clinicamente silenti, occludono le arteriole polmonari e provocano ipertensione polmonare che si manifesta con la sintomatologia caratteristica. E‘ particolarmente grave. B.1.e-l. Ipertensione polmonare da cause parenchimali. In queste situazioni il letto vascolare polmonare si riduce perché la patologia polmonare distrugge i microvasi o li infiamma occludendone il lume. L'ipossia che si realizza può provocare una vaso-costrizione polmonare riflessa che aumenta le resistenze polmonari. B.2.a-c. Ipertensione polmonare postcapillare da cardiopatie. Sono condizioni in cui un aumento delle resistenze allo scorrimento del sangue nel cuore sinistro provoca un aumento della pressione a monte. Le manifestazioni cliniche sono dispnea da sforzo e a riposo, emoftoe e cianosi.

- CUORE POLMONARE ACUTO E CRONICO Definizione: "Si definisce cuore polmonare la dilatazione del ventricolo dx in risposta ad aumento del postcarico dovuto a patologie che interessano il torace, i polmoni e la circolazione polmonare".

Sono escluse dalla definizione le forme di ipertensione polmonare secondarie a shunt sinistro-destro o a malattie del muscolo cardiaco (miocardiopatie primitive e secondarie e vizi valvolari). Tali alterazioni possono determinarsi in forma acuta ("cuore polmonare acuto") per un brusco e improvviso aumento delle resistenze vascolari polmonari quale, ad es. quello che si realizza nella tromboembolia polmonare o per compressione meccanica degli stessi nello pneumotorace iperteso. La forma cronica si instaura progressivamente per l'aggravarsi di numerose patologie, soprattutto polmonari che causano ipertensione polmonare. Ad es, l'aumento delle resistenze, vascolari polmonari che si verifica nell'enfisema polmonare provoca ipertensione polmonare cui consegue ipertrofia e dilatazione del cuore dx. Tale quadro prende il nome di "cuore polmonare cronico“.

Principali cause di cuore polmonare acuto: - Tromboembolia polmonare; - Pneumotorace iperteso massivo; - Grosse ernie diaframmatiche che comprimono il parenchima polmonare; - Crisi di asma particolarmente gravi; - Rottura di aneurisma aortico all'interno dell'arteria polmonare.

Manifestazioni cliniche e strumentali del cuore polmonare acuto La funzionalità del VD si deteriora se la pressione sistolica supera improvvisamente i 40-45mmHg. L'improvviso sovraccarico del VD provoca alterazioni ECG, dell'ascoltazione cardiaca, dell'emogasanalisi, del quadro Rx e dell'emodinamica rilevabile con cateterismo. Inoltre si determina una ridotta gittata del ventricolo sn con lo sviluppo di ipotensione e ischemia a carico dei vari organi. Nelle forme gravi compaiono dispnea grave e collasso, che si associano a turgore venoso giugulare. Terapia: E' quella della causa determinante.

Prjncipali cause di cuore polmonare cronico - Broncopneumopatia cronica ostruttiva (enfisema); - Fibrosi polmonari diffuse; - Pneumoconiosi; - Altre pneumopatie interstiziali (sarcoidosl, collagenopatie, ecc.); - Neoplasie polmonari primitive e secondarie; - Pneumectomie parziali e totali - Altre vasculopatie polmonari (ipertensione polmonare primitiva, ecc.).

Manifestazioni cliniche e strumentali del cuore polmonare cronico: Nel cuore polmonare cronico sono rappresentate da sintomi respiratori (dispnea - che non regredisce con l'ortopnea -, tosse non produttiva, ingombro retrosternale da dilatazione cardiaca) e dai segni dell'ipossiemia cronica (poliglobulia e cianosi). Può essere presente dolore precordiale per ischemia del VD. Possono unirsi i segni di insufficienza cardiaca con ritenzione idrosalina. I segni ECG sono molto importanti per la diagnosi: onde P appuntite e alte, asse elettrico deviato a dx, ecc. L'ecocardiogramma consente di valutare dimensioni di pareti, setto e cavità cardiache.

Terapia: Si fonda sul trattamento della malattia respiratoria di base e sulla correzione dei disturbi cardiovascolari con diuretici, dieta iposodica salasso se l'ematocrito supera il 50%.