TIROIDE Dr.ssa Cinzia Pupilli Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi SOD di Endocrinologia TIROIDE Dr.ssa Cinzia Pupilli

Due lobi congiunti da un istmo Anatomia Due lobi congiunti da un istmo Situata anteriormente rispetto alle cartilagini della laringe e della trachea, riccamente vascolarizzata Arterie tiroidee superiore e inferiore 5 ml/gr/min

La palpazione della tiroide è facile. Difficile apprezzarla quando è di dimensioni normali

LA TIROIDE AL MICROSCOPIO colloide c. follicolari c. parafollicolari capillari Essa appare composta da tante unità sferiche dette follicoli ripiene di un materiale chiaro, gelatinoso e proteinaceo detto colloide Il follicolo è costituito da un singolo strato di cellule che circondano un lume ripieno di colloide La colloide è il maggior costituente della massa tiroidea e contiene soprattutto tireoglobulina

Cosa è necessario per produrre gli ormoni tiroidei? ipotalamo ipofisi tiroide TSH - + TRH Fonti iodio Acqua Alimenti: pesce, sale marino latte, uova, carne, verdure Composti contenenti iodio: Farmaci, coloranti, conservanti, prodotti per l’igiene personale Metabolismo: 1) Assorbito dall’intestino 2) Concentrato dalla tiroide (95%) 3) Escreto dal rene Gradiente sangue:tiroide dello iodio = 1:25 Aumenta (1:250) in ipertiroidismo o diminuisce (1:5) in ipotiroidismo

…DALLO IODIO AGLI ORMONI TIROIDEI recettore del TSH Na/I symporter Lo iodio penetra all’interno della cellula tramite il NIS e poi viene 1 trasportato verso l’apice dalla pendrina 2 ossidato tramite la perossidasi tiroidea (TPO) in iodio libero 3 liberato sull’interfaccia cellula colloide 4 accoppiato a residui tirosinici della tireoglobulina (TPO). ORMONI TIROIDEI

STRUTTURA DEGLI ORMONI TIROIDEI Ormoni Attivi iodio

Thyroxine binding globulin - TRH IPOTALAMO + - IPOFISI TSH 99.5% + T4 TIROIDE T4 T3 T3 Thyroxine binding globulin TBG sangue T4 T3 liberi legati T4 T4S rT3S rT3 T3 T-Rec Effetti T4G Tessuti periferici T3s T2 T1 T0 Bile, urine

Effetti biologici degli ormoni tiroidei Fondamentale per lo sviluppo del SNC nella vita fetale (cretinismo) Dopo la nascita contribuisce allo sviluppo del SNC e del sistema scheletrico (cretinismo,ipoevolutismo) Crescita e maturazione tissutale Tiroide fetale dalla 11a settimana di gestazione Agiscono sul consumo di O2 Mantengono la temperatura corporea e regolano l’adattamento al freddo Produzione di calore Sistema cardiovascolare Regolano la frequenza e la contrattilità Sistema pilifero Essenziali per lo sviluppo dei peli non sessuali (capelli ciglia sopracciglia) Sintesi proteica Gluconeogenesi e glicogenolisi Sintesi, mobilizzazione, e catabolismo del colesterolo Ricambio di tutti i substrati essenziali Anabolico a concentrazioni fisiologiche Catabolico a concentrazioni elevate

Diagnostica tiroidea Dosaggio del TSH (ultrasensibile) Per la misurazione della funzione ghiandolare Dosaggio del TSH (ultrasensibile) Dosaggio frazioni libere T3 e T4 Per l’identificazione delle cause di una disfunzione tiroidea Scintigrafia (tecnezio o iodio radioattivi) Ecografia Esame citologico su agoaspirato con ago sottile Ricerca anticorpi antitiroidei: antiperossidasi per la tiroiditi autoimmuni anti recettori del TSH per il M. di Basedow Dosaggio I urinario, calcitonina, tireoglobulina

IPOTIROIDISMO “Condizione clinica che consegue ad un deficit di ormoni tiroidei” Le manifestazioni variano a seconda del periodo d’insorgenza della patologia: -periodo fetale/postnatale cretinismo (1:4000) -periodo peripuberale nanismo disarmonico, infantilismo sessuale, alterazioni neuropsichiche -età adulta (prevalenza 0.6-0.8 %) manifestazioni cliniche dipendenti da: causa dell’ipotiroidismo durata “ gravità “ Ipotiroidismo subclinico clinico coma mixedematoso Più frequente : nelle donne in età avanzata nelle aree con carenza iodica

CAUSE DI IPOTIRODISMO IPOTIROIDISMO PRIMITIVO Perdita di tessuto tiroideo funzionante Tiroidite cronica linfocitaria (autoimmune) Forme iatrogene (terapia radiometabolica, terapia radiante, chirurgia, farmaci) Tiroidite subacuta, silente, post-partum (fase transitoria) Agenesia/disgenesia tiroidea Malattie infiltrative (amiloidosi, sarcoidosi, emocromatosi) Difetti della biosintesi di ormoni tiroidei Difetti congeniti (irresponsività TSH, difetti: trasporto I, organificazione, desiodasi, tireoglobulina, S. Pendred) Deficit di iodio (ma anche eccesso) Iatrogena (farmaci antitiroidei: litio, amiodarone, interferone) IPOTIROIDISMO CENTRALE -deficit di TRH (congenito, acquisito) -deficit di TSH (congenito acquisito) RESISTENZA AGLI ORMONI TIROIDEI -generalizzata -tissutale

Tiroidite autoimmune (t. di Hashimoto) Alterazioni del sistema immunitario Fattori ambientali Predisposizione genetica Aggressione e distruzione delle cellule tiroidee da parte del sistema immunitario: si innesca un processo infiammatorio che determina la progressiva distruzione della ghiandola. Positività degli Anticorpi antitireoperossidasi

La tiroidite autoimmune Nella maggior parte dei casi rimane una patologia isolata A malattie di altri organi endocrini: ● Pancreas diabete mellito ● Surrene m. di Addison ● Ovaio scomparsa delle mestruazioni Malattie di organi non endocrini: Pelle e capelli: vitiligine, alopecia Apparato digerente: celiachia, gastrite cronica atrofica, epatite autoimmune Altre malattie: miastenia grave, LES, artrite reumatoide, s. Sjogren In una piccola percentuale di casi si può associare:

Sintomi e segni dell’ipotiroidismo Stanchezza, debolezza difficoltà di apprendimento difficoltà a concentrarsi, perdita di memoria  sensibilità al freddo perdita di capelli pelle secca stipsi  peso, scarso appetito dispnea raucedine disturbi del ciclo mestruale parestesie

diminuzione dei riflessi pelle secca, ruvida estremità fredde alopecia Segni: diminuzione dei riflessi pelle secca, ruvida estremità fredde alopecia bradicardia edema periferico mixedema (viso, estremità) sindrome del tunnel carpale effusione sierose nelle cavità ipercolesterolemia iponatriemia Quadro terminale: Coma mixedematoso

TSH NO     Sospetto ipotiroidismo AUMENTATO NORMALE DIMINUITO FT4 FT4  FT4  IPOTIR. I   IPOTIR. II NO  RESISTENZA IPERTIR II

TIROIDITE CRONICA AUTOIMMUNE (antiTPO +) Variante atrofica TIROIDITE CRONICA AUTOIMMUNE (antiTPO +) Variante con gozzo (Hashimoto)

Terapia ipotiroidismo levotiroxina Dose: 1,6 μg/Kg peso/die aumento graduale (25 g150 g). Controllo periodico del TSH In gravidanza si deve  dosaggio

AUMENTO DEGLI ORMONI TIROIDEI IN CIRCOLO Tireotossicosi AUMENTO DEGLI ORMONI TIROIDEI IN CIRCOLO Ipertiroidismo TIREOCOSSICOSI CON IPERFUNZIONE TIROIDEA

Tireotossicosi 2) Senza iperfunzione tiroidea 1) Associata ad iperfunzione tiroidea: Morbo di Basedow (gozzo diffuso tossico) Gozzo multinodulare tossico Adenoma tossico Da eccesso di iodio Fase di ipertiroidismo nella tiroidite di Hashimoto Adenoma ipofisario TSH secernente (secondario) Resistenza agli ormoni tiroidei (?) 2) Senza iperfunzione tiroidea Fase di tireotossicosi nelle tiroiditi subacuta (De Quervain) e silente Tiroidite da radiazioni 3) Tireotossicosi non di origine tiroidea Assunzione factitia di ormoni tiroidei Produzione da tessuto tiroideo ectopico (struma ovarico) Metastasi di tumori tiroidei (rarissimo)

Segni e sintomi dell’ipertiroidismo 1. Manifestazioni cardiovascolari Tachicardia cardiopalmo Angina pectoris per  riserva coronarica  PA differenziale (differenza tra sistolica e distolica) ECG Tachicardia sinusale Tachiaritmia sopraventricolare 2. Manifestazioni gastro-intestinali diarrea e/o  frequenza alvo vomito

4. Manifestazioni neuropsichiche e neuromuscolari 3. Manifestazioni metaboliche  del metabolismo basale, calo ponderale  della produzione di calore (febbricola, intolleranza al caldo,  sudorazione)  catabolismo proteico miopatia ipertiroidea 4. Manifestazioni neuropsichiche e neuromuscolari nervosismo, insonnia agitazione psico-motoria psicosi fini tremori astenia, facile stancabilità retrazione palpebra superiore

TSH NO    Sospetta tireotossicosi AUMENTATO DIMINUITO NORMALE FT4, FT3 NO FT4, FT3    IPERTIROIDISMO II TIREOTOSSICOSI RESISTENZA

Scintigrafia tiroidea M. Di Graves o M. di Basedow Tireotossicosi associata a iperfunzione tiroidea Tiroide aumentata e con captazione aumentata e diffusa del tracciante

Scintigrafia tiroidea La captazione è limitata al nodulo Adenoma e gozzo multinodulare tossico Tireotossicosi associata a iperfunzione tiroidea

La tiroide non capta il tracciante SCINTIGRAFIA TIROIDEA Tireotossicosi non associata a iperfunzione La tiroide non capta il tracciante Tiroidite subacuta Assunzione esterna di ormoni

Malattia di Basedow (Morbo di Graves) 10 volte più frequente nella femmina più frequente 40-60 anni gozzo di dimensioni variabili 1-2% della popolazione Presenza di anticorpi anti recettori TSH Dermatopatia (mixedema pretibiale) Gozzo diffuso Manifestazioni oculari

Tireotossicosi associata a iperfunzione tiroidea M. Di Graves o M. di Basedow Anticorpi tireostimolanti

Oftalmopatia nel M. di Basedow Semplice protusione bulbo (estetica) Edema periorbitario Congestione congiuntivale (arrossamento sensazione corpo estraneo, lacrimazione) Fotofobia Oftalmoplegia (paralisi dei movimenti oculari) con diplopia Retrazione palpebrale  cheratiti  pressione retrobulbare stasi venosa, neurite ottica, atrofia del nervo ottica Dislocazione del bulbo (verso l’esterno) Si può arrivare alla riduzione o perdita della vista

Terapia ipertiroidismo Medica Tireostatici: metimazolo, propiltiouracile Beta-bloccanti Cortisonici 2. Chirurgica Tiroidectomia totale o parziale possibili danni al nervo laringeo ricorrente o alle paratiroidi 3. Radiometabolica I131 determina progressiva distruzione delle cellule tiroidee iperattive

GOZZO Aumento di volume della tiroide non associato a malattie infiammatorie o neoplastiche Sintomatologia compressiva: DIFFUSO NODULARE NORMOFUNZIONANTE IPERFUNZIONANTE IPOFUNZIONANTE

Classificazione del gozzo Gozzo endemico (più del 5% della popolazione) Da carenza iodica (+ agenti gozzigeni) Gozzo sporadico (0.4-5% della popolazione) Da fattori genetici predisponenti (+agenti gozzigeni) Gozzo diffuso Gozzo nodulare Multinodulare Uninodulare

Fabbisogno di iodio: 1) Adulti: 150 g/die 2) Bambini: 90-120 g/die 3) Gravidanza: 200 g/die 4) Allattamento: 200 g/die CLASSIFICAZIONE DEL GRADO DI DEFICIT DI IODIO in base all’escrezione urinaria giornaliera (secondo OMS) Lieve 50-99 μg/l eutiroidismo Moderato 25-49 μg/l ipotiroidismo subclinico Severo < 20 μg/l ipotiroidismo

CARENZA IODICA NELL’ADULTO In Italia nelle aree alpine e appenniniche la prevalenza del gozzo era del 25-40%, in quelle urbane del 5-10% GOZZO ENDEMICO IPOFISI IPOFISI TSH TSH T4 T4 IODIO IODIO Quando l’assunzione di iodio è ridotta la secrezione di T4 diminuisce e provoca progressivo aumento del TSH che determina accrescimento della ghiandola, prima diffuso poi nodulare

BAMBINI CON CARENZA IODICA spesso nati da madri con carenza iodica Oltre al gozzo SEVERA CRETINISMO IPOTIROIDISMO Se la carenza è: LIEVE RIDUZIONE DEL Q.I. Può dare

Come si può prevenire la carenza iodica Il metodo migliore per prevenire la carenza iodica nei paesi industrializzati è l’uso del sale fortificato con iodio. E’ usato da tutti Accessibile facilmente per basso costo Processo di addizione dello iodio è efficace ed economico La profilassi iodica in Italia è su base volontaria 1972: Monopolio di Stato autorizza la produzione di sale iodurato e la sua distribuzione nelle zone endemiche. 1977: Liberalizzazione della produzione e distribuzione su tutto il territorio nazionale 2005: Dal 5 maggio (n. 55 del 21 marzo 2005) il sale iodato deve essere disponibile nei bar e nei ristoranti e nell'ambito della ristorazione collettiva (mense aziendali, scolastiche, ecc.). Potrà essere anche usato nella preparazione e nella conservazione dei prodotti alimentari. Vincenzo

Presenza di carenza iodica: STUDIO CONOSCITIVO DELLA PRESENZA DI GOZZO ENDEMICO E IODIOCARENZA NEL MUGELLO (1992-1993) Presenza di carenza iodica: Oltre il 60% dei bambini presentava un insufficiente apporto di iodio Popolazione studiata: 1426 bambini che frequentavano la scuola elementare nei comuni: Marradi Firenzuola Palazzuolo sul Senio Pontassieve Rufina Vicchio Borgo S. Lorenzo San Piero a Sieve Presenza di endemia gozzigena: 15.4% nell’intero campione (23.6% Alto Mugello, 30% a Marradi)

Avvio di Campagne di profilassi iodica 1. Garantire la reperibilità del sale iodato 2. Fornire informazioni specifiche alla popolazione Obiettivi: Ufficio Educazione Sanitaria Con la collaborazione di U.O. Medicina U.O. Pediatria Stampa locale Scuola Comuni Istituzioni Medici di base Pediatri Associazione consumatori Associazionecommercianti Mense aziendali

Valutazione degli effetti della campagna di iodio profilassi (2004-2005) Popolazione studiata 771 bambini (363 F e 408 M) di età compresa tra gli 8 e i 13 anni che frequentavano la 4°e 5°elementare e la 1° media L’80% di questi bambini è nato nel Mugello o vi risiede da almeno 10 anni Alessandro o cinzia Il 10% proviene da altre nazioni

Valori di Iodio urinario campione della popolazione scolare del Mugello ug/L ug/gr creat mediana 142.5 121.4 > 100 69.2 % 62.3 % 50-99 24.5 % 29.8 % 20-49 4.5 % 7.5 % <20 1.8 % 0.4 % 7.9 % 6.3 % Indicazioni OMS: più del 50% della popolazione deve avere valori di iodio urinario superiori a 100 ug/L. I valori di iodio urinario inferiori a 50 ug/L non devono superare il 20%

La presenza di gozzo % di bambini con gozzo 7.9 % 15.4 % 23.6 % 9.8 % 2004-2005 7.9 % 1992-93 15.4 % Nell’intera popolazione Alto Mugello 23.6 % 9.8 % Endemia gozzigena lieve: 5-19.9% Endemia gozzigena moderata: 20-29.9% Endemia gozzigena grave: < 30% Indicazioni OMS: la percentuale di gozzo nella popolazione scolare deve essere inferiore al 5%

76 % Regolarmente 57% Saltuariamente 19% Mai 23% Questionario sulle abitudini alimentari e uso sale iodato Quante famiglie fanno uso di sale iodato? Regolarmente 57% Saltuariamente 19% Mai 23% 76 % Alessandro Indicazioni OMS almeno il 90% delle famiglie dovrebbe fare uso di sale iodato

Classificazione dei tumori tiroidei (5% dei noduli) Tumori primitivi Dalle cellule follicolari (95% di tutti i tumori tiroidei) Benigni Adenomi Maligni Differenziati: papillare (70%), follicolare (15%) soprav. a 10 aa 90% Scarsamente differenziati: insulari, altri Indifferenziati: anaplastici (5%) Dalle cellule C Carcinoma midollare (8%) aumento calcitonina Dalle cellule follicolari e C Carcinomi misti midollari-follicolari Tumori primitivi non follicolari Linfomi Sarcomi Altri Tumori secondari Metastasi di altri tumori

Criteri per l’ identificazione dei tumori tiroidei Clinici consistenza dura, crescita rapida, adesione alle strutture circostanti Ecografici caratteristiche sospette: ipoecogenicità, margini irregolari, presenza di microcalcificazioni, vascolarizzazione intranodulare Citologici cellule prelevate mediante agoaspirato. Alta sensibilità e specificità per t. differenziati Terapia dei tumori tiroidei Chirurgica (tiroidectomia totale) Iodio radioattivo per ablazione tessuto residuo e trattamento delle metastasi nelle forme differenziate