Lo screening del cancro colo-rettale nella ULSS 22 Maurizio Azzurro Unità Operativa di Gastroenterologia

Screening per il cancro colorettale – ASL 22 Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Screening per il cancro colorettale – ASL 22 Popolazione “bersaglio”: Residenti di età 50-69 anni (61708 individui) Criteri di esclusione: Pregresso tumore maligno apparato digestivo Gravi patologie concomitanti Pazienti incapaci di esprimere consenso informato Colonscopia già eseguita negli ultimi due anni

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 protocollo organizzativo Ufficio per l’educazione alla salute ULSS 22 Responsabile: Dott. Antonio Bortoli Angioletta Ganassini (coordinatrice) Sabrina Cristini Sara Giacopuzzi

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 protocollo organizzativo Fase preparatoria Comitato tecnico-scientifico Protocolli operativi diagnostico-terapeutici (Lab.Analisi, Gastroenterologia, Radiologia, Anat. Patologica, Chirurgia, Oncologia) Presentazione a MMG e Farmacisti territoriali Coinvolgimento Amministrazioni comunali e Associazioni volontari Predisposizione modulistica Individuazione delle persone eligibili

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 protocollo organizzativo Fase di formazione, informazione e promozione Formazione del personale Iniziative divulgative Assistenza telefonica per l’Utenza

Screening CCR – fase operativa arruolamento Consegna/ritiro contenitori SOF FOBT (I livello) Negativo Fobt a 2 anni Positivo COLONSCOPIA (II livello) eventuale complet. diagnostico Negativo Follow-up Lesioni TERAPIA (endo/chir/onco)(III livello) Follow-up Raccolta/elaborazione dati

FOBT: metodo immunologico Reagisce solo con emoglobina umana Identifica il sangue proveniente dal colon Non necessita di dieta particolare maggiore specificità!

FOBT: Contenitori per raccolta campioni “OC-Sensor u” Semplicità d’uso Igiene Standardizzazione Conservazione

FOBT: metodo immunologico Cut-off per positività: 100 nanogrammi/ml 80-100 ng/ml: test dubbio (da ripetere) 367 casi (0,72%) con 68 (18,5%) positivi al controllo

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Periodo 1.5.2004 – 31.12.2007 84049 inviti (81675 dopo “pulizia” delle liste) Adesione al FOBT (I livello): 50666 soggetti (62%) Positivi al FOBT: 2938 soggetti (5,79%) Adesione alla COLONSCOPIA (II livello): 2721 soggetti (92,37%)

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Secondo livello Periodo 1.5.2004 – 31.12.2007 U.O. Gastroenterologia ULSS 22: eseguita colonscopia a 2565 persone Drop out: 42 soggetti Casi conclusi: 2523 Pancolonscopia al primo esame: 92,2%

Possibile elemento critico dello screening! Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Secondo livello: Complicanze Possibile elemento critico dello screening! Rischio complicanza seria: 0,3% per colonscopia Rischio di complicanza mortale: 0,03% per colonscopia Hassan, Dig Liv Dis 2008 Dopo 3 colonscopie : rischio cumulativo di 0,9 e 0,09% , anche in coloro che non svilupperanno lesioni Rischio di sviluppare un CCR da 50 a 80 anni: 2% (NON azzerato dalla screening)

Corretta registrazione delle complicanze! Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Secondo livello: Complicanze Standard GISCOR: <0,5% per esami non operativi <2,5% per esami operativi Corretta registrazione delle complicanze!

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Secondo livello: Complicanze 11 complicanze rilevanti su 2790 colonscopie (2565 esami basali + 225 ripetuti per operatività impegnativa) Incidenza complessiva: 0,39% Incidenza in esami non operativi: 1/1130 (0,09%) Incidenza in esami operativi: 10/1660 (0,6%)

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Secondo livello: Complicanze Dettaglio: Rottura di milza in esame diagnostico (Intervento) 3 sanguinamenti immediati post-polipectomia 6 sanguinamenti differiti (da 4 ore a 13 gg) post-polipectomia Una complicanza tecnica (malfunzionamento di “endoloop”) Tutte le complicanze emorragiche risolte con terapia endoscopica. 3 ricoveri osservazionali. Nessuna trasfusione.

Adenomi del colon: definizioni Adenoma avanzato: > 1 cm e/o villoso e/o displasia alto grado ( aumentata possibilità di trasformazione maligna) Lesioni coliche ad alto rischio Almeno un adenoma avanzato oppure presenza di adenomi in numero > a 3 Lesioni coliche a basso rischio 1 o 2 polipi di dimensioni < 1 cm, di tipo tubulare e con displasia di basso grado “National polyp study workgroup” N Engl J Med 1993

Follow-up endoscopico Dopo resezione endoscopica Lesioni a basso rischio: controllo a 5 anni (o 10) Lesioni ad alto rischio: controllo a 3 anni Adenomi “impegnativi”: controllo ravvicinato sede resezione Winawer, Gastroenterology 2006

Follow-up endoscopico Dopo resezione chirurgica per Ca : sorveglianza per lesioni metacrone (1,5%, entro 2 anni. Winawer, Gastroenterology 2006) Colonscopia preoperatoria (o dopo 3-6 mesi) Controllo a un anno Controllo a 3 anni Controllo a 5 anni In caso di RAB: rettoscopie ogni 3-6 mesi per 2-3 anni (recidive retto 10% altri settori colici 2%). La sorveglianza non migliora comunque la sopravvivenza nei pazienti con recidiva!

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Risultati al 31.12.2007 TOTALE 2523 CASI MASCHI 1509 CASI (59,8%) FEMMINE 1014 CASI (40,2%) NON LESIONI 1126 (44,6%) 577 (38,2%) 549 (54,2%) LESIONI A BASSO RISCHIO 422 (16,7%) 274 (18,2%) 148 (14,6%) LESIONI AD ALTO RISCHIO 855 (33,9%) 581 (38,5%) 274 (27%) CA INFILTRANTE 120 (4,8%) 77 (5,1%) 43 (4,2%)

Lesioni a basso rischio Lesioni ad alto rischio Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Lesioni solo prossimali (retto-sigma indenne) Lesioni a basso rischio 127 (5,03%) Lesioni ad alto rischio 199 (5,11%) Ca infiltrante 26 (1,03%)

Carcinoide (non operato) Stadiazione non disponibile Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Stadiazione dei 120 cancri riscontrati Stadio I (T1-T2 N0 M0) 61 (45 T1) Stadio II (T3-T4 N0 M0) 24 Stadi III e IV (N+ M+) 27 T1 non operati (manca N) 3 Carcinoide (non operato) 1 Stadiazione non disponibile 4

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Terapia (terzo livello) Terapia CHIRURGICA per tutti i cancri (anche dopo asportazione endoscopica di “T1”) tranne: 3 casi con polipo cancerizzato T1 Un caso di carcinoide Terapia CHIRURGICA per 41 adenomi avanzati Terapia ENDOSCOPICA per tutti gli altri adenomi

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Terapia endoscopica Rimossi endoscopicamente circa 3200 polipi Circa 18% NON adenomatosi Circa 360 polipi di dimensioni > 2 cm “detection rate” per polipi adenomatosi: 59,7% nei maschi 43,5% nelle femmine detection rate “raccomandata” in popolazione ultracinquantenne: maschi > 25% femmine > 15% (Rex, Bond, Winawer 2002)

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Correlazione tra volume e istologia di 161 adenomi avanzati (asportati nei primi 1000 casi) % (88) (59) (14)

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Conclusioni critiche: FOBT “facile” efficacia dimostrata da trials randomizzati (Hardcastle, Lancet 1996 e Towler, Br Med j Med 1998) “protezione” breve (1-2 anni) solo apparentemente “economico” consenso informato? efficace solo per lesioni avanzate alta prevalenza patologia emorroidaria (diminuita specificità)

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Colonscopia a 45 soggetti dopo FOBT negativo 27 soggetti senza lesioni (60%) 5 soggetti con polipi minimali ( < 5 mm) N° casi Dimensioni adenomi Sede Mesi dal FOBT 5 tra 5 e 10 mm 2 tra 11 e 15 mm 1 20 e 10 mm sigma 20 20 e 15 mm 6 20 mm cieco 12 40 mm 50 mm cieco (chir.) Ca stenosante discendente 3

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Conclusioni critiche: colonscopia gold standard diagnostico alta efficacia terapeutica importanti studi caso-controllo (Winawer, N Eng J Med 1993 – Liberman, N Engl J Med 2000) ma NESSUN trial randomizzato per finalità di screening poco “accettata” potenzialmente rischiosa costosa e con erogazione limitata possibili fallimenti diagnostici (miss-rate da 0 a 27%) dubbia efficacia nel prevenire i tumori (15%) che non si sviluppano da adenomi (Mori, Int J Clin Oncol 2004)

Screening per il cancro colorettale – ULSS 22 Conclusioni Bilancio reale del nostro progetto solo dopo: Osservazione clinica protratta Accurata analisi di costi e benefici Valutazione di fattibilità nel tempo “Per il momento: abbiamo la certezza di aver modificato positivamente la storia di un discreto numero di persone. E questo ci fa sentire soddisfatti”.